文摘
Keinbock病因的疾病和intraosseous神经节仍然未知。实体都是罕见的,这两种疾病在同一病人的共存和手更频繁。我们报告的情况下,一名40岁男子与一个长期的历史武术练习(空手道)开发了一个股骨头坏死的半月形的相伴与一个巨大的intraosseous神经节的舟状骨骨carpectomy成功由近端行。我们复习这两个疾病的文献。
1。介绍
特发性股骨头坏死的手并不常见,如果未经处理会导致腕崩溃。金伯克氏1910年首次描述(1的新月状的骨缺血和坏死发生在缺乏一种急性骨折或骨折不愈合。直到现在这一现象的原因还待定。这种疾病也可以离开每个腕关节的后遗症。Intraosseous神经节(IOG)囊肿是少见的良性非肿瘤的骨质病变有偏爱长骨头的下肢(胫骨远端和近端股骨)和在腕骨头并不罕见2]。IOG的病因和发病机理仍然未知,鉴别诊断仍然是困难的。有几个出版物外科文献中关于治疗这两种罕见的实体(3- - - - - -5]。然而,这些报告描述的外科治疗疾病同时发生在相同的手。我们报告我们的经验在近端行carpectomy金伯克氏病和巨型intraosseous神经节的舟状骨骨与此同时在同一一个40岁的病人的手。我们回顾临床评价、x射线CT和MRI的两种疾病,手术治疗。
2。病例报告
一个40岁的右撇子的人抱怨右手腕疼痛超过7年。他业余等级武术(空手道)。没有历史的系统性疾病,滥用类固醇,炎性疾病,或特定的创伤。他有一个历史的烟草滥用(60久)和做水管工。体格检查:右手腕:扩展40°、45°弯曲;左腕:72°扩展,75°弯曲;没有内翻限制在任何一方被发现;芬克尔斯坦测试负。
标准的x射线(图博士1)显示,半月形的崩溃和僵化的变化,囊性外观完整皮质的舟状骨骨髓边界,也没有尺骨方差或没有进一步的断裂。
计算机断层扫描和磁共振成像显示金伯克氏病的典型症状与部分半月形的舞台IIIc崩溃和慢性冠状新月状的裂缝没有显著的桡腕的迹象或midcarpal退行性关节炎(图2)。然而,轻微的软骨下骨髓水肿的窝lunata和近头状花序的骨头。
此外,有小计位移分叶囊肿的舟状骨骨髓像大规模扩展手掌通过皮层extraosseous隔间缺陷。这些发现与巨大的整合intraosseous神经节的舟状骨(图3)。
实验室测试正常,排除其他炎症的原因。
这诊断和由于耐火材料的基础上剧烈的疼痛没有回应保守治疗,我们决定执行正确的近端行carpectomy(图4)。
在操作期间,我们发现碎片的骨头(舟状骨和新月状的)。荚膜关闭了没有困难。他有一个简单的手术,随后固定化投了两周。
3个月后的随访中,右手腕的体格检查显示:弯曲30°和30°扩展,这是内翻,supination-free。病人没有出现疼痛和可能的一部分他通常的手工工作没有问题。他还可以练习体育没有痛苦和感到满意。
一年随访MRI(图5)显示了一个完全解决骨髓水肿在这些网站表明手术成功的无效过载水肿。
3所示。讨论
发生缺血性坏死或骨坏死是一种常见的疾病,大约75%的患者30至60年,男性更频繁6]。它可以发生在全身的骨头7)股骨和肱骨头(8),小骨头的脚,脊椎,踝关节和腕的骨头9]:新月状的(金伯克氏)1),舟状骨(价格的10]),豌豆状的11),和三棱的12]。
无菌性坏死或特发性股骨头坏死的新月状的或最常被称为金伯克氏病或lunatomalacia描述第一次是在1910年(1]。股骨头坏死的病因的半月形的仍不清楚,尽管已经提出多种假说包括解剖和变异occupation-related重复小创伤。Irisarri [3]分析了在他出版的不同目的:外伤、职业lunatomalacia,半月形的过载,和血管障碍,并假定导致比机械生物。与未成年人发生血管nontraumatic过程梗死模式在近端软骨下区是一个合理的假设。他提出了研究osteogenesis-related基因聚合酶链反应(PCR)。
主要危险因素有医疗条件包括系统性红斑狼疮(13)、吸烟、肾脏疾病(14),和硬皮病。很可能,几个诱发因素存在,也就是说,Hulten理论(15)评估患者远端桡尺骨关系正常的手腕和金伯克氏病。他发现78%患者lunatomalacia 22(17)提出一个ulna-minus立场在瑞典的一项研究中患者与普通人群的23%。还Afshar et al。16报告尺骨-方差与金伯克氏病在伊朗人口的发展。他发现60(38 63%)金伯克氏病的患者与尺骨消极的立场。
这些报告支持假说之间的一个关联尺骨-变体和金伯克氏病。直到现在,这个理论是有争议的,因为它并不总是发生在所有患者金伯克氏病(3]。
金伯克氏病是更频繁地在年轻患者年龄在20到40年,通常没有急性创伤的历史(17]。这些患者通常都是体力劳动者,而会重复microtrauma导致腕骨骨的退行性变化增加的风险开发一个半月形的股骨头坏死。此外,这些重复microtrauma事件和金伯克氏病可能发生在运动员据Laframboise et al。18)对一个年轻的大学足球运动员与消极的尺骨变异。
在我们的例子中,艰苦的体力劳动和体育(空手道)可能是影响循环,这反过来会导致逐步减少或血液供应的中断导致股骨头坏死的新月状的。支持我们的假设的报告Iwasaki et al。19]在一个上了年纪的剑道(日本击剑)球员金伯克氏病在一个手腕和价格的其他疾病的手腕,建议运动导致这些疾病的潜在作用。
金伯克氏的病人患有阴险,进步背手腕疼痛周围的半月形的僵硬的手腕有或没有肿胀可能加剧了活动。
报告由Mennen和Sithebe [20.),发现无症状的发生率金伯克氏病在非洲人口至少1.9%,很有趣。这项研究表明,并非所有情况下半月形的股骨头坏死的症状,规定需要调查未经治疗的患者的自然历史。
lunatomalacia的诊断是最常见的标准建立的射线照片,虽然,在初始阶段的疾病,影像学的变化可能是微妙的或者不存在。
进步的变化线性压缩骨折影像学研究显示,弥漫性硬化,囊性改变,半月形的崩溃,腕的高度,和perilunate关节炎变化(16]。标准的x射线也可以显示ulna-minus变体和其他腕骨骼的解剖学。我们不愿使用骨扫描lunatomalacia因为发现异常,但非特异性。此外,计算机断层扫描建议排除骨关节炎的病变(四期)和向近端位于骨折(iii a阶段),但MRI提供更多有价值的信息关于水肿和血管坏死区之间的区别。施密特和卡尔布(21]报告这些发现和静脉注射的重要使用钆在MRI中的应用来描述的血管分化osteonecrotic区修复区。
我们知道,MRI变化可以是严重的,但是在某些情况下,他们没有相关症状的程度。
做这些影像学评估之后,重要的是定义哪些阶段金伯克氏病病人在手术治疗前。我们使用李奇曼四分类系统(22),本例中对应阶段IIIc这种分类。
不同的技术可用来取代或切除新月状的骨,也就是说,与骨切除和替换,旋前肌方肌,血管移植,或人工硅胶等材料。
因为股骨头坏死的新月状的骨相当罕见,治疗方法只能从观察,手腕去神经,减压,截骨术和血管再生过程“救助程序”像近端行carpectomy或者总手腕关节固定术。
Lutsky和Beredjiklian17根据Lichtman)建议不同的治疗方法,阶段,如下:我阶段:石膏固定3个月;阶段II-IIIA ulnar-negative方差:径向缩短,尺骨延长,或头状花序的缩短;阶段II-IIIA ulnar-positive方差:血管移植骨外固定,径向楔,圆顶截骨术,或头状花序的缩短;希望具有阶段:intercarpal关节固定术(STT scaphocapitate),半月形的切除,径向缩短,或近端行carpectomy;第四阶段:近端行carpectomy(中华人民共和国),手腕关节固定术,或手腕去神经。
李奇曼et al。22)描述新的放射阶段IIIC崩溃的新月状的骨慢性冠状新月状的断裂。有很多手术选项可以为这一问题提供了根据莱斯利和利希特曼(23),包括新月状的切除和STT关节固定术或中华人民共和国。
有蒂的血管骨移植可用于金伯克氏病的早期阶段,当没有像李奇曼II期的崩溃。这种技术也可以用于半月形的崩溃但是没有船形的旋转(李奇曼阶段iii a),但是崩溃和持久不愈合可能发生潜在并发症(24]。最常用的带蒂移植是基于第四和第五伸肌分为若干部分的动脉(ECA),莫兰et al。(25报告好的结果在一个回顾性研究使用这些血管骨移植在第二阶段中,iii a和希望。
莱斯利和利希特曼(23)提出,在骨坏死的半月形的崩溃(iii a阶段)与尺骨负,在例尺骨远端径向缩短截骨术和中性或尺骨积极的头状花序的缩短截骨术或血管再生过程。在舞台上与尺骨负面或中性或积极的希望,他们建议scaphoid-capitate或scaphotrapezium-trapezoid关节固定术或近端行carpectomy(中华人民共和国)。最后,在第四阶段(桡腕的或midcarpal退行性关节炎),打捞过程如中华人民共和国、腕关节融合,或腕关节置换术可能是必要的。
Intraosseous神经节囊肿是一种罕见的良性和溶解性骨肿瘤不同身体的骨头(最常胫骨远端和近端股骨)(2]。他们也很少出现在腕骨头,大多数病变发生在新月状的或者舟状骨5,26]。Eiken和琼森27)报告了68 80例的腕骨囊肿被发现在这两个骨头。不同发病高峰在第二和第五十年(5]。他们中的大多数是无症状的,roentgenologic偶然发现的。在某些情况下,他们可以引起疼痛。
体检通常揭示触痛这可能并不总是与软组织质量有关。这个骨骼病变的病因学和发病机理仍然未知。
提出了两个理论:渗透理论假定损伤是来自邻近软组织与二次渗透底层骨有限元分析和Lineaweaver报道28)在一个intraosseous神经节囊肿舟状骨和替代理论推测,这个过程开始作为intraosseous退化的过程。
我们同意琼森和Eiken理论(27,29日髓内血管的扰动产生的机械应力和重复轻微创伤骨表面附近。这意味着大多数intraosseous神经节产生主要从内部沟通的骨头和关节是一个迟到的事件。Roentgenologically,病灶显示为一个小良好定义的椭圆或圆形溶骨的病变与硬化的周边地区。
病变在5毫米是罕见的。大多数病变位于腕骨头的中心或接近一个关节面。离开中心位于囊肿在舟状骨通常被发现在远端。CT扫描是最好的基于x射线检查定义intraosseous病变(5),但MRI也有可能澄清一个关节内的扩展或另一个腕骨的参与。
刮除术及骨移植是最常见的手术治疗患者的疼痛和x光照片揭示一个intraosseous神经节据彼得森(30.),Mnif et al。30.],Javdan et al。31日在舟状骨本地化。
在我们的病人中,我们发现不仅是股骨头坏死的半月形的也是一个巨大的intraosseous舟状骨的神经节。在某些情况下,巨头之间的鉴别诊断intraosseous神经节或终末期的舟状骨缺血性坏死(价格的疾病32])很难确定。我们认为,在我们的病人中,重复小创伤(空手道训练)引发股骨头坏死的新月状的和一个巨大的intraosseous舟状骨的神经节。巨人intraosseous神经节与崩溃的舟状骨骨折很难治疗。为了使一个理性的手术的决定在我们的例子中,我们考虑了以下参数:金伯克氏的阶段,病人的年龄,解剖和尺骨的位置,大小和本地化的舟状骨的神经节。一种选择可能是刮匙intraosseous神经节的舟状骨和骨移植与替代硅的新月状的骨假肢。但是我们的病人有一个巨大的intraosseous神经节最终会摧毁整个腕骨头,可能会加速崩溃,因为它近端和远端腕行之间的桥梁。关于利用硅假肢,亚历山大et al。33]报告长期随访(平均5年)研究10个病人新月状的硅酮替换关节成形术治疗金伯克氏病(第三阶段)的次优结果在短期内和进一步恶化。作者认为硅胶植入物的使用应该谨慎使用。长期的结果结果(22-36年)发表的Viljakka et al。34)确认硅胶新月状的关节成形术对金伯克氏病不应使用。此外,埃文斯et al。35)报道,硅胶替换关节成形术在金伯克氏病并不完全令人满意,应该使用另一种更耐用的材料。而不是使用硅胶假体,目前一个替代高温碳新月状的金伯克氏病希望义肢,但这种材料的经验是不足以推荐其使用(36]。
李奇曼阶段希望与radioscaphoid腕不稳定角大于60°,最初,我们认为是Scaphotrapezial-trapezoidal (STT)关节固定术作为替代。但Hohendorff et al。37)2012年报告他们的前瞻性研究比较STT关节固定术与中华人民共和国发现稍微更好的结果比STT关节固定术患者的中华人民共和国。此外,范Dungen et al。38]回顾性比较保守治疗和STT关节固定术的金伯克氏病平均13年的随访中,找到更多半月形的骨折和流动损失的增加使用STT关节固定术。
我们承认使用四角融合或中华人民共和国,在我们的案例中,都是不错的选择,因为他们保持握力,同时达到缓解疼痛。
英格利斯和琼斯39),Imbriglia et al。40),克拉布(41)推荐中华人民共和国为例晚期以来金伯克氏病的中华人民共和国是一个可以接受的替代关节固定术即使手腕可能被大量使用。
我们的考虑是记得之前使用这个过程(中华人民共和国),头状花序的和半径的关节表面完好无损。李奇曼四期,radioscaphoid共同参与,因此中国必须谨慎,因为风险增加的迹象继续疼痛(墙和斯特恩42])和风险的早期症状radiocapitate变性(Croog和斯特恩43])。腕关节镜的使用被Menth-Chiari等人(1999年44),确定关节表面的手腕和提供最好的信息的完整性关节表面。贝恩和贝格(45)这个过程用于评估、分类和推荐金伯克氏病基于非功能性关节表面的数量。
传统放射分期与CT扫描和核磁共振扫描金伯克氏病仍不足以提供更精确的放射学信息决定最好的手术治疗,所以经常使用关节镜分级推荐。
有趣的是,Budoff [46]描述好的结果后近端与一个席间皮瓣行carpectomy患者伴随的金伯克氏和价格的疾病。
4所示。结论
管理患者的手腕疼痛和僵硬的先进金伯克氏病和巨型intraosseous神经节的舟状骨是一个困难的问题。以前引用的同时手术治疗不存在,但是,根据我们的情况下,切除腕的近端行是一个可接受的和有用的替代过程。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。