文摘
肺栓塞(PE)后肩膀关节镜是一种罕见的并发症。我们提出一个独特的案例报告的43岁的右手主导女性开发PE术后41天没有上或下肢深静脉血栓形成有关。病人术前和术中风险因素最小。此外,她没有血栓栓塞术后症状直到手术后41天当她突然右手肿胀,呼吸困难,腹痛。一个统计肺胸部计算机断层扫描(CT)血管造影显示急性PE在正确的下叶,和随后的肢体超声波显示没有上或下肢深静脉血栓形成。彻底审查的文献后,我们现在第一个记录孤立PE后肩膀关节镜检查。虽然罕见,突然一个孤立的体育的发展是可能的,和症状,如突然手肿胀,呼吸困难,全身症状应该积极与肺CT血管造影评估考虑到一个肢体超声可能对深静脉血栓形成是负的。
1。介绍
肺栓塞(PE)后肩膀关节镜是一个极其罕见但致命的并发症。在一般人群中,体育是一个临床风险报告发病率每年每100000例(23日1]。它负责在美国每年200000人死亡(1]。在系统回顾文献发表在3月31日之前,2012年,Dattani等人报道,肩膀的关节镜手术后静脉血栓栓塞的发生率是0.038%从92440年程序(2]。其中,只有1 - 4%的所有涉及的上肢深静脉血栓形成(3]。肩部手术后肺栓塞的发生率更低,只有少数病例报告发表(表1)。在每种情况下报告,病人有一个关联的深静脉血栓形成,肺栓塞的发生在三周内手术。我们提出一个病例报告了肺栓塞的病人近六周后肩膀关节镜没有肢体深静脉血栓形成的相关,术前和手术风险因素最小。
2。案例展示
门将是一个43岁的右手主导不吸烟的女性呈现给我们的办公室与右肩疼痛。病人症状机动车事故后九个月,她是一个克制的乘客。病人说她剧痛在她的右肩前外侧的方面,难度提升大于5磅,有限的开销运动,和主观的捕捉。体格检查显示她的身高、体重、身体质量指数是61英寸,135磅,分别和25.51。之后,历史,物理,和影像学检查,病人被诊断为旋转肌拉伤,长长的头肱二头肌腱鞘炎,肩锁的关节骨质溶解。在过去的一年,物理治疗的病人参加了36的课程,参加了一个家庭锻炼和经历了峰下可的松注射只有暂时的解脱。由于她缺乏进展与保守的措施,获得了核磁共振arthrogram显示一个温和bursal-sided冈上肌撕裂,温和的肩锁的关节骨质溶解,II型优越的上唇前后(耳光)病变。非手术与手术治疗方案的讨论,结果,和并发症的发生与手术病人选择前进。
被带进手术室后,病人接受了interscalene神经阻断术中及术后疼痛控制使用神经刺激器。双侧下肢连续压迫装置申请深静脉血栓形成的预防。普通气管导管麻醉(木屐)管理。病人然后定位到修改后的横向卧位位置(病人回滚30度)使用泡沫楔形骨日珥厚实。一个腋窝辊被一只手宽远到腋窝,并与尼龙搭扣带病人安全。无菌隔音材料和超时后,病人的手术肢体被放置在十磅的平衡悬架在肩胛的平面。
肩膀关节镜检查后,病人被发现有一个II型耳光有着悠久头肱二头肌的损伤,炎症和磨损。的关节肌腱套有轻微的磨损。查看峰下空间时,病人的肌腱套被发现有明显的磨损,碎片,变薄的囊的一面(A1型,B3)。探测时,冈上肌质量不足的被发现,由于intrasubstance撕裂。此外,肩锁的联合是关节炎。因此,病人接受了内窥镜拆下来并修复肌腱套,锁骨远端切除,miniopen subpectoralis长的头肱二头肌肌腱固定术。手术的时间是一个小时,45分钟的时间平衡悬架1小时20分钟。没有并发症的处理。病人放入一个吊索绑架枕头和唤醒麻醉没有事件。她被送往postanesthesia病房情况良好。
在她的初次访问六天后手术,术后患者偶尔的疼痛在她的肩膀与温和的肿胀。她否认恶心、呕吐、发烧、发冷、和汗水和没有小腿疼痛。她没有更年期。她服用止疼药一样需要用适当的缓解但否则否认任何额外的药物的历史。她的切口是干净和干燥,针被移除和steri-strips应用。病人指示继续穿着吊带和绑架枕头除了当执行每日两次科德曼的练习。练习手肘、手腕和手指的运动被证明,和病人建议执行这些每天两次。
在术后4周,病人的疼痛控制没有要求止痛药,和她的伤口伤口恢复地不错。她否认发烧、发冷、和小腿疼痛。她的吊带是停止和正式物理治疗开始按照我们的标准肩袖修复和肱二头肌肌腱固定术协议。
41天术后,病人叫我们办公室最近诊断为右手肿胀和呼吸困难。她还报道说,她一直感觉“流感样症状”和胃痛。她没有小腿疼痛或下肢肿胀。病人可以发送我们的办公室的照片她肿胀的手在一个安全的电子邮件服务和病人识别(图中删除1)。看到这张照片后,她与我们建议立即跟进,上肢肿胀和轻微的呼吸困难被证实。
生命体征稳定,我们订购一个统计计算机断层扫描(CT)肺血管造影显示,病人有急性肺栓塞(PE) subsegmental对下叶后基底段动脉(图2)。stat血液学咨询安排,并通过急诊室病人承认血液学服务进行进一步的评估和管理。患者开始治疗剂量的肝素,然后转换到per-oral Xarelto。入院后三天,她接受了一项双边上肢静脉双超声,对深静脉血栓形成(DVT)不利。立即超声波在承认并不是由于血液学家执行服务的需要稳定病人之前额外的测试。她没有疼痛,肿胀,压痛在左上肢或下肢。一个完整的血液学分析和负任何诱发静脉血栓栓塞的遗传因素。在评估病人的客观的静脉血栓栓塞的危险因素,修正后的日内瓦得分计算,导致了两个孩子的分数,对深静脉血栓形成(对应于低风险15]。
三天后开始抗凝治疗,病人的宪法与呼吸解决和不适的症状。两周后,她的上肢肿胀解决。尽管她的术前疼痛完全解决,病人术后刚度开发,并在术后6个月她与活跃的旷日持久的肱骨头向前海拔130度,内部和外部旋转45度,L5旋转。她力量对冈上肌、冈下肩胛下肌,肱二头肌是5/5,没有疼痛,术后MRI在术后6个月显示完整的冈上肌修复和愈合长的头肱二头肌肌腱固定术。
3所示。讨论
肺栓塞发展上肢手术后出现的主要来自同侧腋窝锁骨下静脉系统或者下肢的16]。一般肩部手术后深静脉血栓形成的危险因素记录在文献中包括横向卧位位置与肢体的暂停,延长手术时间,使用interscalene神经阻滞,年龄的增加,个人或家庭血栓栓塞史,吸烟,糖尿病,肥胖(7,9]。手术风险因素包括静脉刺激或者压缩机械剃须刀,皮下水肿从液体外渗,肩膀和手臂定位不足5]。医学上、下肢静脉血栓栓塞的危险因素包括静脉曲张、吸烟、肥胖、糖尿病、风湿性关节炎、缺血性心脏病、肿瘤,和静脉瘀血2,7,9]。我们标准的静脉血栓栓塞预防肩部关节镜是应用压缩袜子和连续压迫装置参考。我们不使用机械或化学预防方法,除非病人超过65岁,是一个烟草用户,有一个体重指数大于30,口服避孕药和/或激素替代疗法,或有以前的历史和/或深静脉血栓形成的家族病史。我们报告一例肺栓塞后肩膀关节镜以最小的术前或医疗风险因素和最小的手术没有伴随肢体深静脉血栓形成的危险因素。虽然罕见,一个孤立的肺栓塞可以发生上肢手术后,鉴于并发症的严重程度,我们觉得这是重要的是能够认识到上肢肿胀,呼吸困难,和宪法症状作为潜在不良事件的迹象。我们觉得应该这些症状发生在上肢手术,CT肺血管造影应选择的测试诊断肺栓塞。
我们的情况也表明,没有明确的时间超过这个病人不再是肺栓塞的风险。虽然之前报道肺栓塞后肩膀关节镜术后发生通常不晚于29天,我们提出术后近六周(7]。这是长期停用后上肢固定,在术后康复过程。
Burkhart和他的同事们第一个报案的血栓栓塞后三天了一名32岁的男子肩膀关节镜(1990年4]。从那时起,我们发现只有五个体育的报道后肩膀关节镜,所有这一切发生在29天的手术(5,7- - - - - -9,11]。威利斯等人报道,PE的风险的肩膀关节成形术文学范围从0.2%到2%的死亡率为1% (16]。很可能这些比例略高于观察其他程序由于更高的平均年龄接受肩膀置换手术的患者。关于肩程序一般来说,詹姆逊等人报道了PE发病率从0.01%降至0.52%以下80227肩程序17]。Dattani等人报道,肩膀的关节镜手术后静脉血栓栓塞的发生率是0.038%从92440年程序(2]。在这些研究中,症状多样的范围从无症状的疼痛和/或肿胀的手臂,一个突出的浅静脉上臂和胸部,黄萎病的手,手指麻木和刺痛,和功能障碍。
考虑到各种各样的报告,我们认为体育不能可靠地诊断的基础上历史和单独考试。同时与静脉超声成像是可移植的,相对便宜和有一些禁忌症,适合深静脉血栓形成的诊断,而不是体育。也是运营商依赖的减少和某些DVT的形成和准确的位置,和假阴性的研究可能发生在小腿深静脉血栓形成的存在,无症状患者近端深静脉血栓形成或形成血栓的存在重复静脉段(18]。在我们的例子中,一个上肢超声波会是负面的和可能导致忽略了体育。另一方面,螺旋CT肺血管造影已与超过95%的敏感性和特异性,最大的灵敏度主要栓子,大叶性,或节段性肺动脉定义nonvascular结构由于其能力如淋巴结病、肺癌、肺气肿等实质异常(18]。超声被报道有负面预测值的97%至98%,而计算机断层扫描(CT)扫描检测所有临床相关的体育和大量的替代诊断(19]。结果,如果一个病人的礼物与上肢肿胀、宪法的症状,与肩部手术后呼吸和不适,我们建议首先获取一个螺旋CT肺血管造影评价PE。如果螺旋CT肺血管造影是负的,那么我们建议获得一个上肢超声评价深静脉血栓形成。
金等人报道致命PE后的侧腋静脉血栓形成引起的关节镜对肩袖修复(10]。如果不采取预防措施和患者症状不适当筛选,后果是可怕的。考虑到极端罕见的状况,我们认为首先评估成本上肢肿胀和宪法的症状和不适和呼吸和螺旋CT肺血管造影是值得死亡的风险。尽管发展体育选修肩关节镜手术后是极其罕见的,外科医生应该意识到它的可能性,并能够识别前哨的症状。看到与我们的耐心,我们认为,肺栓塞可能发生在缺乏一个肢体深静脉血栓形成。全面和积极评价螺旋CT肺栓塞时应一线测试病人的礼物与上肢肿胀、宪法的症状和不适呼吸后肩膀关节镜检查。
利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。