文摘

常用的广泛的胫骨远端包括后中的方法和前外侧的方法。当前报告描述了一些情况下使用这种技术建立一个执行原理和安全区域执行transfibular胫骨远端方法。这种方法的优点是优秀的可视化外侧胫骨和关节空间。利用这种方法涉及到的风险前胫骨损伤血管和肤浅的腓神经以及韧带联合重建要求。建议使用这种方法的情况下严重的粉碎的外侧胫骨内侧胫骨相对完好。

1。介绍

有不同的手术方法修复胫骨远端骨折。最常用的方法前或者后中的甚至后外侧的方法可能是使用[1]。前方法经过internervous飞机表面的腓神经和腓神经深处,虽然后中的方法利用坐骨神经和腓神经之间的时间间隔。肢体挤压伤在极少数情况下,一种不妥协的方法皮肤活力前或内侧方面,如transfibular方法,是十分必要的。这种方法有时用于例胫骨远端肿瘤等内生软骨瘤(2]。transfibular的胫骨远端方法限制了神经损伤的风险通过internervous平面。飞机飞机腓肠神经和肤浅的腓神经之间的关系。这个切口允许可视化、减少和固定后踝和外踝通过一个切口。这种方法需要释放的胫腓的稳定系统,它与广泛的利用只在创伤性损伤韧带联合。在其他情况下,韧带联合重建的过程。目前的报告描述了在脚踝骨折,2例利用transfibular方法表明,我们所知还没有先前描述。此外,我们提出一个尸体研究安全区域的定义这种类型的手术避免深腓神经骨间膜的路线。

2。病例报告1

56岁的病人在一场车祸中受伤与主要粉碎组件。腿非常肿胀在入学前的皮肤擦伤和内侧脚踝(图的各个方面1)。病人治疗肢体高程,外部压缩泵和压缩绷带为14天。pilon骨折诊断(图2)。很长的延迟由于广泛的软组织损伤减少杜绝封闭和微创固定的大型流离失所后唇片段。


图1
粉碎后的腿,尽管高程和压缩治疗两周,前和后中的方法充满风险是由于广泛的软组织损伤。

图2
pilon骨折与主要后踝的片段。注意腓骨的分裂。

病人在仰卧位操作,在一个倾斜的桌子。后外侧的方法被使用,因为这是唯一的完整的皮肤。腓骨截骨术的以上7厘米进行远端骨折(图3)。韧带联合完全撕裂和远端片段翻转,从而允许广泛的胫骨远端方法。胫骨下减少直接与内固定由视觉在前面放置螺丝通过微创技术。腓骨截骨术和腓骨骨折减少及固定使用一个盘子。由于良好的骨的骨移植没有必要近似。内踝减少,固定使用一盘插入通过微创技术通过一个3厘米斜切口(由于广泛的皮肤损伤)。术后当然是平淡无奇的。病人术后开机一个月处理,3周后开始部分负重。3个月后骨联盟获得了。


图3
Transfibular外侧胫骨远端方法。注意中间的肤浅的腓神经以及前胫骨血管。四轮朝天的外踝仍然保留后腓动脉(派生)血液供应。

3所示。病例报告2

一名54岁的女性在她家里从楼梯上摔下来。创建pilon骨折的胫骨远端关节面分成几个片段(图4)。主要的关节片段是流离失所的外踝一起。


图4
pilon骨折与几个主要片段。主要的片段似乎是横向伴随着韧带联合破坏。

这种类型的骨折需要减少胫骨远端外侧的一部分。然而在这种情况下是不可能执行封闭的减少。关节镜可视化确认完整的韧带联合破坏,年级第四talar骨软骨骨折(20毫米2)。片段被删除和微裂缝。在这个阶段横向transfibular方法是利用。

腓骨远端片段是远侧地旋转(图5),胫骨装饰的天花板碎片与两个螺丝固定,然后取代远端腓骨切口。仔细关注的腓骨的骨折减少旋转和长度恢复和使用锁定钢板固定。前内踝和装饰的天花板碎片被两个经皮插入螺丝固定。


图5
通过transfibular外侧胫骨暴露的方法。注意前胫骨的邻近血管和腓神经。

4所示。尸体研究

局部解剖的尸体研究实验室萨克医学院(特拉维夫大学,特拉维夫,以色列)。35标本解剖(14女性和31岁男性;平均年龄78岁)。胫动脉的近距离前骨间膜覆盖上三分之二的腿;因此,我们试图定义之间的关系腓骨和胫骨前动脉和定义的收缩方向船。

transfibular方法包括分裂或分离从骨骨间膜。有必要定义上程度上可能的腓骨的前胫骨截骨术,不危及动脉。值得注意的是,深腓神经位于前胫骨动脉表面上。在远端三分之一的腿,神经位于拇趾长伸肌腱和胫前肌之间。通常,拇趾长伸肌腱和神经传递深入进入间隔拇趾长伸肌和趾长伸肌肌腱牵向前之间的平均距离12.5毫米近端到脚踝。深腓神经的偏差从骨间膜区域之间的空间长肌和伸肌肌腱牵向前伸肌姆趾肌发生在平均距离 厘米以上的胫骨软骨。前外侧踝的动脉是胫骨前的一个分支动脉的出现 毫米近端到远端胫骨软骨和之前应该牺牲远端腓骨的旋转。尽管如此,血液供应的远端方面外踝不像还有一个动脉损害网络来自后部。这些源于腓动脉分支。然而在所有尸体检查不到8厘米近端截骨术执行的外踝避免破坏表面的腓神经。

5。讨论

在肿瘤手术前方法的优点是通过保护脚踝外侧韧带的完整性,而fibulectomy优越的访问后方位于远端胫骨osteochondromata [2]。在创伤外科使用fibulectomy通常是不必要的,除非执行脚踝融合(3,4]。给出的两个案例报告是不寻常的由于广泛的软组织损伤和胫骨骨折的不规则型;因此,后中的或胫骨前方法将岌岌可危。前曝光的脚踝将防止解剖后踝的减少由于有限的能见度以及软组织萎缩,杜绝间接还原动作。

可以定义一个组踝关节骨折病例的主要主要是侧胫骨远端粉碎,而不是更常见的变异与内侧粉碎。这种断裂是最好处理transfibular方法比前一种方法,可以直接减少远端后外侧的片段和重建胫骨的腓骨的等级。

transfibular方法的另一个迹象是广泛的横向的距骨骨软骨病变。在这种情况下,常用的方法通过transmedial踝的截骨术可能是不够的,transfibular方法可以用来获得广泛接触talar圆顶或在极少数情况下胫骨装饰的天花板。

病人定位影响一侧射线可透过的表。腿同侧的近端或远端大腿止血带止血是明智的。

切口位置是由软组织条件。优化,直接侧切口腓骨,追逐大约10厘米从远端提示腓骨的轴。切口根据软组织条件可能会有所不同。曝光后远端腓骨和胫腓韧带联合,腓骨是切断5厘米近端外踝的顶端,同时保留的软组织结构附着在腓骨的后部。

在减少延迟的情况下,很可能韧带联合充满了疤痕组织。在这种情况下,应该打开韧带联合和疤痕组织移除。腓骨远侧地翻转了与旋转的摄入量远端软组织发生附件;建议保持尽可能多的后部软组织的附件。这种接触可以让优秀的可视化的外侧胫骨和腓骨的档次。减少骨折碎片视野下执行。然后翻回到其远端腓骨解剖位置与横向脚踝骨折固定锁板。建议至少两个syndesmotic螺丝是用来稳定韧带联合。韧带联合重建可能被放置缝合锚增强到远端胫骨和腓骨和缝合打结在一起。

在transfibular方法与旋转的远端外侧踝的片段,韧带联合中断。因此,这种方法需要syndesmotic复位和固定。在这些2例,使用了两个syndesmotic螺丝和韧带联合下减少直接可视化。负重可以开始没有切除syndesmotic螺丝应无限期离开或者至少六个月所显示楚和维纳(5]。

有两个主要的风险transfibular方法。一是由于近距离前胫骨的血管。尽管如此,两个维管束进入肌肉大约5厘米胫骨近端到远端和胫骨近端到远端约8厘米(6];因此牺牲其中一个包是可能没有显著的临床devascularization。

另一个主要风险是由于接近表面的腓神经,特别是,它中间分支,以及邻近的腓神经骨间膜。利用transfibular方法可能损坏表面的腓神经,由于其高度可变的课程(7]。

神经损伤可能会损害术后功能和延迟康复6]。

神经损伤是不可能如果腓骨截骨术/断裂低于4.3厘米从远端胫骨软骨。如果骨折高,,例如,描述的第一个病人的案例研究,然后小心的神经解剖前应该进行旋转的腓骨的片段。

牺牲的前外侧踝的分支可能促进动员前胫骨的船只,随后深腓神经保护。后者通常位于表面的血管。

然而,必须非常小心避免中间肤浅的腓神经的分支。如果可能的话,应该动员与前两种胫骨船只为了保持肌肉的血液供应。

然而,中间的一个已知的变体的分支的表面可能发生腓神经分支经过腓骨(从后到前方面8]。这样的一个变体中没有遇到尸体进行研究。

总之,尽管transfibular方法不是一个常用的胫骨远端骨折的手术方法,这种方法的知识增加了手术的一个重要的选择阿森纳。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。