文摘
我们报告的情况下,一个女人在怀孕的第三个三个月持续脚踝骨折脱位不能充分封闭减少。与病人讨论后,她的产科医生,麻醉医师,她表示手术固定。心的语气监控在过程被用来评估胎儿健康。在手术切口,胎儿进入遇险,紧急剖腹产手术。分娩后的婴儿和腹部,手术完成。由于一个有凝聚力的团队努力,耐心和她的婴儿有极好的结果。有许多重要的考虑怀孕的患者的手术治疗创伤骨科损伤。特别重要的整形外科医生是病人定位在子宫胎盘血流的影响。本报告讨论的因素应该考虑任何整形外科医师,他计划怀孕的病人动手术。
1。介绍
在美国,创伤性损伤仍然是一个重要的许多怀孕的并发症。创伤影响多达8%的怀孕和代表着领先nonobstetric的孕产妇死亡原因(1- - - - - -3]。虽然主要损伤可能导致危及生命的后遗症,轻微的创伤也还是能够创建诊断和治疗病人和外科医生面临的挑战。我们报告的情况下39岁女性怀孕36周时,她持续受伤的左脚踝扭曲导致脚踝骨折错位。她的手术复杂,胎儿心率异常导致紧急剖腹产。我们认为这种情况下,在产科中描述文学,在骨科文献中是独特的和说明性的几个重要的点与怀孕的患者在围手术期的管理。书面同意出版这种情况下获得的病人参与。
2。病例报告
39岁的妇女怀孕36周持续左脚踝受伤期间机械滑倒,导致重大的痛苦和残疾。她怀孕已经简单到这一点。她没有明显的过去的医疗或外科历史时,没有采取任何药物伤害。初始报告应急部门外部机构,病人被诊断出患有一种trimalleolar左脚踝骨折脱位(图1)。断裂模式符合Lauge-Hansen supination-external旋转静脉损伤。病人的神经与血管的地位是完好无损。她封闭的减少,在从外部夹板医院转移到我们的机构进行进一步的治疗。
(一)
(b)
在抵达我们的急诊室,我们回顾了射线图像,揭示了一个不完全的减少tibiotalar联合,然后删除夹板为了充分检查受伤的网站。此时,脚踝被指出是高度不稳定。尝试减少封闭和夹板疗法取得了同样的不完全恢复脚踝榫与持久的岩屑的半脱位。病人建议,她的伤是不稳定的,不完全的减少,需要手术治疗。手术的风险和益处,不仅病人,而且胎儿,和她讨论了与产科医生。决定了第二天进行切开复位和内固定的左脚踝。
胎儿心率监测器用于连续胎儿评估在手术室。脊髓麻醉的病人进行横向卧位的位置,因为这被认为是更适当的比全身麻醉与妊娠的关系。麻醉诱导后,病人被放置在仰卧位撞在她的右侧取代子宫。无菌披盖开始了。在这段时间里,胎儿监视器开始出现长时间的心率每分钟50 - 60次宣布,与改变病人的位置不正确。产科的团队,他们先前通知的情况下,出现在医院,立即被称为。当他们到达目的地的时候,产科医生决定执行紧急剖腹产。尽管胎儿心率稳定了他们完成了评估的时候,他们致力于一个紧急交付,以避免进一步的胎儿窘迫。
病人再次放置在横向卧位的位置,以接受硬膜外导管。这是放置后,返回的病人仰卧,剖腹产手术。健康的女婴被成功交付,阿普加分数的八个一分钟,九个五分钟。产科子宫和腹部没有关闭事件。
麻醉医师和产科医生重新评估病人后,认定她是稳定为进一步手术,我们进行切开复位和内固定的脚踝(图2)。患者耐受手术,并没有进一步的并发症。术后,病人被转移到产后的单位,在那里她的进展超过随后的几天的康复治疗和物理治疗。病人从一个玻璃纤维石膏夹板后几天。她出院了术后第四天状况良好。临床跟踪运行以来的十二个月并没有表现出并发症,病人和她的女儿做得很好并适当地进步。
(一)
(b)
3所示。讨论
许多怀孕的患者每年在美国接受nonobstetric手术,目前估计将在大于800004]。虽然绝大多数的这些程序没有执行重要的并发症,重要的是要注意的固有风险。虽然在很多情况下最好推迟手术病人怀孕到产后,这并不总是可能的。最近的妇产科委员会意见nonobstetric手术妊娠压力获得术前产科咨询的重要性。它还指出,有不足数据做出具体指导方针对于这些程序,包括使用连续胎儿心脏术中监测的实用程序(5]。
目前的证据使用连续胎儿心脏监测,以避免不良结果是坊间4]。一般建议怀孕的患者持续创伤性损伤和出现胎儿窘迫的迹象,包括胎儿心率小于每分钟100次和/或延长宣布、接受紧急剖腹产如果胎儿是年龄超过26周(6]。然而,这个决定只能由产科医生协商后。似乎在我们的例子中,使用连续胎儿监测发现重大异常,及时干预,有可能避免一个贫穷的结果。
在怀孕的病人手术定位是另一个重要的因素,特别是在怀孕后期。将患者仰卧在此期间可能导致子宫压迫下腔静脉,进而可以减少孕产妇心输出量高达30%,导致子宫胎盘血流的改变7]。这种压缩效应可以部分缓解或消除钓鱼病人的身体在定位(图左3)。横向卧位的位置是比较理想的,但是某些手术方法可以防止其使用的必要性。在我们的案例中,病人需要在左脚踝外侧切口修复计划的一部分,所以左侧卧位的位置是不可能的。然而,即使撞在她的右侧,事实上,我们的病人被仰卧的脚踝固定计划可能有所贡献的观察胎儿心率异常。这突出了骨科医生被认识到的重要性和灵活定位一个怀孕的病人。建议尽可能避免纯粹的仰卧位。将楔在适当的臀部和/或倾斜操作表可以帮助定位(如果需要的话)。
有一些重要的区别的目标产科和nonobstetric麻醉病人怀孕了。产科麻醉是专为缓解疼痛没有阻碍子宫收缩性。相比之下,nonobstetric手术麻醉的核心功能是预防早产或流产。产科麻醉也应该避免抑郁症的胎儿中枢神经系统,而这些问题不是理论上有关nonobstetric麻醉(8]。为我们的患者,最初的决定使用脊髓麻醉,与胎儿的药物接触少,对胎儿心率变异性的影响小于全身麻醉,和没有风险的无意的硬脑膜穿刺硬膜外针(4]。然而,需要紧急剖腹产要求病人硬膜外麻醉扩充。我们的病人的临床情况强调的重要性,一个适当的麻醉计划怀孕的手术病人。
怀孕的骨折手术患者的管理是复杂的。以团队为基础的方法是合理的,整形外科医生、产科医生和麻醉师。有许多特定的因素需要考虑,包括病人定位和麻醉的方法。虽然没有共识推荐使用连续胎儿心脏术中监测,在我们的案例中监视器帮助识别潜在的问题才导致不良的结果。由于粘性由多个供应商在围手术期病人的治疗期间,我们成功能带来一个健康的婴儿,以及执行手术固定的骨科损伤及时和安全的方式。
创伤性损伤复杂许多怀孕。骨科损伤的手术治疗怀孕的病人是复杂的,需要团队的方法。由产科医生是强制性的术前咨询,一个适当的手术麻醉计划是至关重要的。心语气监视器的使用可以帮助识别胎儿窘迫和潜在的阻止贫穷的结果。整形外科医生必须意识到限制在麻醉和手术定位操作时怀孕的患者,特别是在怀孕后期。必须特别注意病人定位在子宫胎盘血流的影响。通过团队合作和周密的计划,可以提供安全有效的外科治疗受伤的病人怀孕了。
信息披露
作者没有收到任何外部支持,包括援助制药或工业来源,在本文的创建。
作者的贡献
跑施瓦茨科普夫和史蒂文·c·格罗斯的贡献同样的纸。