文摘
盂肱关节结核病与其他关节相比是罕见的。石膏固定,关节固定术,切除关节成形术已经被提议作为额外的治疗与抗结核药物严重破坏性关节炎。然而,据我们所知,肩膀关节成形术的手术治疗从未被报告过。我们报告两例不可救药盂肱关节的活动性结核病。的cementless hemishoulder置换后立即进行彻底的清创。抗结核药物有手术后12个月。术后,病人满意快速缓解症状和重要的功能恢复。5年的随访期间,手术结果仍令人满意和复活的感染没有检测到。
1。介绍
结核病仍然是全球一个主要卫生问题。结核病的发病率增加了自1985年以来,最有可能的是由于艾滋病毒感染。Osteoarticular结核病是一种罕见的疾病,约占1 - 3%的结核病例(1]。osteoarticular结核病的发病率影响的肩膀是1 - 2.8%的osteoarticular结核病(2]。
由于不知不觉中发作和非特异性功能,关节结核的诊断有时推迟到相当大的软骨和骨破坏发生(3]。在高级阶段的破坏,提出了额外的治疗与抗结核药物(3- - - - - -12]。固定的肩膀,直到变僵硬在功能位置推荐预防或纠正内收畸形(5- - - - - -7]。关节固定术和切除关节成形术是表示当禁用畸形是持久的。尽管可能提供缓解疼痛,这些治疗常导致可怜的函数和有限的活动范围8- - - - - -12]。
基于我们的文学评论,没有报告关于活动性结核病的治疗原发性肩膀关节成形术被描述。我们报告两例活动性结核病的感染与先进的关节炎。两人都成功地由直接管理单程cementless心脏血管抗结核治疗12个月紧随其后。
2。病例报告
2.1。案例1
50岁,右撇子,男厨师在我们的诊所有五年历史的右肩疼痛的发作和逐渐进步。肩运动的范围也越来越受到限制。他也有食欲下降和缓慢减肥但是没有发烧或其他宪法症状的历史。没有与结核病接触史或任何诱因包括类风湿性关节炎、慢性使用类固醇、肺部疾病和性传播疾病。增加了疼痛和僵硬程度足以限制所有日常活动在过去的一年。
体检显示,病人明显浪费,略微苍白,无热的,无黄疸的。没有紧张的皮肤覆盖,也没有肩膀地区卸货窦。绑架肩膀的动作,向前弯曲,内部和外部旋转飞机都受到限制。这些可以从静止位置超出30度,主要来自scapulothoracic运动。
实验室检查发现血红蛋白10通用%,白细胞总数为10000厘米3淋巴细胞,多晶型物分别占47%和50%,3%的嗜酸性粒细胞。红细胞沉降率(ESR) 33毫米/小时。艾滋病毒血清反应阴性的筛选试验。胸部x光片是正常的。
平片显示先进的盂肱关节的关节炎变化与近关节的骨量减少。逐渐崩溃的肱骨头明显与之前相比x射线(图1)。计算机断层扫描(CT)扫描显示了严重的关节炎和多发性腔缺陷的肱骨头和关节窝。结核感染的诊断证实了通过计算机活检标本的组织学检查。抗酸杆菌与类上皮组织细胞肉芽肿周围淋巴细胞和其他单核炎症细胞。
术,deltopectoral方法被用来评估盂肱关节。广泛的软骨和骨破坏的肱骨头包围感染性肉芽组织观察。肩袖肌腱都完好无损,但冈上肌肌腱插入非常薄,磨损。肱头被切除后,大量的关节窝的周围的干酪的材料被发现(图2)。受感染的组织以及不可行的骨头完全移除。肱骨头关节成形术进行使用porous-coated cementless压配合茎(全球优势的肩膀关节成形术系统DePuy骨科,Inc .,华沙,美国)(图3)。
病人是一个抗结核方案与利福平(10毫克/公斤),异烟肼(5毫克/公斤)、吡嗪酰胺和乙胺丁醇(20毫克/公斤)(15毫克/公斤)术前和术后2个月14天。利福平,isoniazide一直持续到手术后12个月。定期进行常规血液测试中检查这些药物的潜在毒性和病人的视力也定期检查。
术后后续的持续时间是60个月。病人对手术结果表示满意,因为快速缓解疼痛和改善重要的生理功能。ESR变得正常,小于15毫米/小时在术后4个月。常数的疼痛,日常生活能力,运动,和力量从26分在术前一天增加到70点在12个月的跟踪。疼痛症状也大大改善了从视觉模拟量表(血管)的显著减少疼痛分数从8 - 1。活动肩绑架增加到70度。肩膀向前弯曲到95度增加。内部和外部旋转增加到50度到55度,分别。在60个月手术后,病人仍然满意他的舒适和功能的结果。他只有最小的疼痛与上肢的大量使用,但没有其他的痛苦。 The constant score was 72. The follow-up radiographs did not show any evidence of reactivation of the infection, component loosening, or osteolysis. The complete bone ingrowth of the humeral stem was visualized. However, the superior migration of the humeral head due to the rotator cuff insufficiency is noted (Figure4)。逐步侵蚀关节窝的符合人工肱骨头被观察到。
2.2。案例2
原本健康的42岁,右撇子,男贝克的症状逐渐进步他右肩疼痛和活动受限的三年。痛苦增加了在过去的6个月。的右肩轻度肿胀。绑架,向前弯曲,内部和外部旋转被限制在30度主要来自scapulothoracic运动。
病人有一个消极的艾滋病毒筛选试验和正常的胸部x光片。完整的血细胞计数显示,10个通用%血红蛋白,白细胞总数为11000厘米3淋巴细胞,多晶型物分别占44%和55%,1%的嗜酸性粒细胞。ESR 40毫米/小时。一小新月溶骨的损伤内侧的大结节出现在平原的肩膀x射线。磁共振成像(MRI)证明了广义软骨破坏和改变近端肱骨的信号强度。周围有一个大的脓肿肱骨头扩展到冈上肌和冈下肌的物质。明显骨质流失的优秀部分肱骨头和稀疏的冈上肌肌腱被显示(图5)。
他打开活检通过肩膀的后部确认肺结核的诊断之前安排我们部门。病人收到四个抗结核药物包括利福平(10毫克/公斤),异烟肼(5毫克/公斤)、吡嗪酰胺(20毫克/公斤)、乙胺丁醇(15毫克/公斤)立即手术后6周。然而,他说没有改善疼痛和肩膀变得更加肿胀与当地的温度上升。ESR上升到65毫米/小时。普通摄影显示进步的肱骨头的破坏。一个更大的和越来越多的溶骨的病变是显而易见的。
彻底清创脓肿和受感染的组织实现虽然deltopectoral和后方法相结合。严重的肱骨头关节水土流失和骨质流失是明显的。头部切除后,完全删除扩展脓肿的肌肉关节周围的物质。重要的损伤尤其是冈上肌肌腱套肌肉是很明显的。立即cementless肩膀心脏血管。术后抗结核方案与案例1规定了12个月。
术后,疼痛症状迅速下降。ESR低于15毫米/小时的5个月。在12个月的跟踪,不断得分从26分在术前一天增加到72点。血管疼痛评分减少从8 - 1。活动肩绑架增加到75度。肩膀向前弯曲到95度增加。内部和外部旋转增加到70度和55度,分别。在60个月手术后,病人仍然是满意的结果,能够忍受艰苦的工作。常数得分是74。没有证据表明活化的结核病或植入的放松。 However, the narrowing of the acromiohumeral interval and medial glenoid erosion conforming to the metal humeral head was observed on follow-up X-rays (Figure6)。
3所示。讨论
盂肱关节结核病是罕见和延迟诊断是常见的。如果诊断疾病进展超出了舞台后关节炎、抢救治疗包括固定,关节固定术,切除关节成形术(5- - - - - -13]。据我们所知,这是第一次报告的肩膀关节成形术治疗结核病。
在肩关节结核病的存在严重的软骨和骨破坏,固定在一个函数的位置,直到出现胶着被推荐为一线治疗许多作者(5- - - - - -7]。之前的报告证明了固定可以防止内收的禁用刚度;然而,受影响的肩膀通常愈合与运动的损失。马蒂尼等人报道的治疗结果固定在10例肩关节肺结核(7]。外部旋转仅限于不到20°在肩膀和绑架小于60°3的肩膀。相反,墨菲和木材提倡的肩膀关节固定术在长期的固定的偏好。他们认为纤维胶着的固定方法通常是不安全的。从自己的体重,手臂逐渐失去理想绑架位置,最终停在一个贫穷的功能位置(12]。虽然关节固定术通常提供一个缓解疼痛,术后肩关节功能有限尤其是活动需要手臂旋转(8- - - - - -10]。肩膀切除关节成形术可以保持盂肱关节的运动。不幸的是,这个操作还使患者受到严格限制的运动因为肩膀的支点丢失(10,14,15]。许多报道表明,切除关节成形术没有好处对肩关节结核病(固定7,9,11]。然而,在一系列肩关节肺结核最大的情况下,52%的病人需要肱骨头切除控制感染(13]。
由于恢复盂肱解剖学和运动的能力,继续前关节成形术一般被认为是在noninfective关节炎(关节固定术或切除关节成形术8,10]。从历史上看,关节成形术不提倡在结核病的担忧持续感染(13]。另一方面,当前的体外研究证明分枝杆菌很少坚持金属表面,很少或根本没有生物膜的形成使它容易抗结核化疗(16]。此外,最近的证据表明,关节成形术可以执行,只要保持足够的围手术期化疗(6]。对髋关节和膝关节结核关节炎,立即假肢关节成形术治疗先进活跃的结核性关节炎几个病例分析(表中被描述1)[17- - - - - -23]。作者认为,这是一个安全的程序提供快速缓解症状和功能改进风险较低的激活。然而,抗结核药物和足够的外科清创术在确保成功非常重要。
结核病复活后的肩膀关节成形术之前描述的两个单案例报告(24,25]。未能控制感染和随后的假删除可能归因于初始错过了诊断和缺乏抗结核化疗。然而,适当的抗结核化疗期间主要假肢关节成形术在活动性结核病仍然是有争议的。疾病控制中心建议对osteoarticular结核病(6到9个月26]而协议在许多机构建议继续治疗12至18个月(19,21,22]。在本报告中,患者接受抗结核药物治疗术后12个月。没有激活的疾病发生在5年跟踪。也没有共识的起始时间。一些作者认为,术前抗结核药物可能发挥重要作用,减少复发,建议术前药物从手术前1星期1年(19,21- - - - - -23,27]。进一步研究与统计分析的有效性和优化需要时间和起始时间。
受感染的组织应该刮匙和去除掉完全根除疾病,CT扫描或MRI研究可能提供有用的信息的程度脓肿传播(19- - - - - -22]。在本报告中,我们还发现,完整切除肱骨头通过deltopectoral方法允许完全访问窝周围的脓肿。然而,所需的额外的切口彻底清创的冈上肌和冈下肌内脓肿。
从活动髋关节结核的先前的报道,复活不会受到巩固或cementless植入物的存在20.,21,23]。然而,cementless假肢更常用19,22]。我们执行cementless肩膀关节成形术的病人,因为病人足够的肱骨近端骨股票。此外,如果一个病人有复活,我们相信清创术和修订手术更容易使用cementless假肢时由于没有保留肱水泥地幔的运河。骨头到肱茎中观察到病人在随访片和复活没有检测到。
由于大规模的冈上肌和冈下肌损伤,唯一可用的假肢选项是心脏血管和扭转肩膀关节成形术。的总肩膀关节成形术是禁忌,因为关节窝的组件的高风险放松从上级偏心荷载被称为“摇摆木马”现象(28,29日]。相反的肩膀假肢袖口缺乏关节炎的肩膀是一个逻辑解决方案(29日]。这个假肢创建旋转和固定中心允许三角肌肌腱套提升臂尽管没有运作。然而,并发症和修订率很高。的功能修改选择是有限的,以防失败,仔细耐心的选择建议。美国食品和药物管理局(FDA)建议扭转肩膀关节成形术(RSA) 70岁或以上的患者。我们决定使用hemi-shoulder植入物,因为这两种情况下在我们的报告是年轻患者积极预期沉重的肩膀上使用。袖口的治疗关节炎的不足为其他破坏性的肩膀障碍,关节成形术hemishoulder已经发表的令人满意的结果(28,30.- - - - - -32]。在目前的报告,与人工肱骨头关节逐渐符合证明运动发生在盂肱关节。的发展肩盂肱骨头的磨损和优越的移民都注意到但没有恶化我们的病人的临床结果5年跟踪。然而,再跟踪是必要的,以确定长期的结果。
立即cementless心脏似乎是一个有效的替代治疗盂肱关节结核病严重的关节炎患者。目前的报告已经显示出令人满意的结果,没有复活的结核病感染。部分恢复支点和保存盂肱关节的运动与肱骨头置换可能提供有利于增加肩膀运动,尤其是旋转。而缓解疼痛和功能改进的成绩都是优秀,结果措施的活动范围和强度适中的伪劣与原发性骨关节炎和肌腱套缺陷(28,32,33]。一个可能的解释可能是广泛的损伤肌腱套和顺向粘附的长期感染受损的终极结果。
4所示。结论
基于我们的病人的结果,一个主单级cementless hemishoulder关节成形术可以安全地在积极执行先进的肩膀osteoarticular结核病提供缓解症状和功能改进。没有必要等待实现疾病的静止期类似于结核病几项研究报道髋关节和膝关节。
利益冲突
为每个作者没有利益冲突。