文摘

脓毒性关节炎是骨科急诊,威胁的共同在数小时内发病。多达10%的病例meningococcaemia有脓毒性关节炎有关。急性meningococcaemia病因学的各种临床症状是有据可查的文学。病原体脑膜炎奈瑟氏菌会导致初级和二级传播感染的表现。广泛16 s rDNA PCR是一种相对较新的技术,用于识别在患者感染性病原学的特工-血培养。在这里,我们描述了罕见的临床场景的一个76岁的女人主要脑膜炎球菌感染性关节炎没有关联的本地肩关节脑膜炎球菌血液感染。我们讨论的角色16 s rDNA聚合酶链反应(PCR)识别的传染病,脑膜炎奈瑟氏菌,这种技术在指导后续管理的作用。

1。介绍

急性化脓性关节炎关节空间的指的是化脓性炎症细菌感染的结果。细菌扩散到联合最常通过造血的路线。直接入侵,例如,在创伤,或连续的从periarticular组织窝藏感染也描述。80%的病例脓毒性关节炎造成感染的革兰氏阳性需氧菌,金黄色葡萄球菌是最常见的病因代理(1]。acromiocavicular脓毒性关节炎的关节是相对罕见的。在这里,我们报告一例本机肩关节的脓毒性关节炎脑膜炎奈瑟氏菌——病原体很少与这个条件有关。我们报告我们的挑战来识别负责生物并讨论其检测中使用的创新技术。

2。病例报告

一个76岁的女性提出了为期三天的历史的急诊科右肩疼痛伴发热、流汗。病人最初提交给另一家医院,两天前,用同样的投诉。在那个时候她接受口服红霉素的假定的皮肤感染。没有历史的创伤。肩膀从未入侵,治疗注射,例如。病人没有抱怨头痛,颈部僵硬,或畏光。没有其他关节受到影响。

病人的既往史包括高血压、血胆甾醇过多,扩张型心肌病,胃食管反流病,复发性尿路感染和胆结石。一个简单的选择性全髋关节置换术已经表现为骨关节炎五年前。目前的药物包括Irbesartan;比索洛尔;阿斯匹林;呋喃苯胺酸;阿托伐他汀;甲苯凡林;Lansoprazole;Domperidone; Quinine and a prophylactic dose of Nitrofurantoin in addition to oral Erythromycin, taken for two days at 500 mg QDS.

在我们医院检查,病人出现刷新,昏昏欲睡,和相当痛苦的抱怨吧,占主导地位的肩膀。她的体温是37.6°C。没有心动过速的血压91/53毫米汞柱。没有畏光或皮疹。病人有一个全方位的运动在颈部。右肩出现水肿的、温暖和红斑的。活动肩运动是最小的,受到痛苦。被动,肩膀可以在任何平面移动不大于20度。5毫米离散的红斑丘疹的软组织病变指出在手臂的外侧边缘15厘米远的盂肱关节。

肩关节(图的x射线1)揭示了重要的骨关节炎和关节空间减少。开始静脉注射抗生素治疗之前,大约60毫升的脓性物质从右肩吸气揭示大量脓细胞。没有出现在生物显微镜和革兰氏染色剂。开始静脉注射青霉素和氟氯西林联合和绘画的愿望后外周血文化。外周白细胞计数/μL(中性粒细胞/μL)和c反应蛋白(CRP)是262 mg / L。

病人没有任何证据显示假性脑膜炎和吸入的是不确定的,因此,没有临床需要执行脑脊液(CSF)分析本身并不能执行。

核磁共振扫描的肩膀(执行数据2(一个)和2 (b)紧随其后的是一个开放的冲刷联合。在手术中大量的脓性物质被撤的关节囊和发送显微镜和文化。盂肱关节是指出参考。一个前耗尽了原位。病人仍败血性48小时反复发烧,白细胞计数(居高不下/μL)。第二个冲刷过程因此在第一个72小时后,在此期间,相对干燥的胶囊擦洗了显微镜和文化。

病人反应良好临床在随后的一周。CRP下降一直虽然白细胞仍然很高(图3)。静脉注射青霉素和氟氯西林继续通过外围地插入中央导管(PICC)在门诊行。

尽管脓毒性关节炎的临床情况和吸入的脓性性质,首次联合吸入和外周血文化透露任何生物文化。广泛的联合吸入被16 s rDNA PCR,病人开始六周静脉Teicoplanin和口服梭链孢酸是假定meticillin-sensitive开始金黄色葡萄球菌(MSSA)感染。

两周后,16 s rDNA PCR的结果返回脑膜炎奈瑟氏菌从最初的送气音。脑膜炎球菌参考实验室的样本交叉引用和被确认是一个C组脑膜炎奈瑟菌。参考实验室在曼彻斯特,他们发挥有益的作用,指导抗生素治疗对预防以及公共卫生的决定。执行PCR技术以识别各种meningococci菌株从血液、脑脊液和组织样本。

抗生素治疗是相应的转向静脉注射头孢曲松和口服利福平。病人无法忍受利福平,继续头孢曲松钠作为单药治疗12周。公共卫生部门的通知,和密切接触者利福平,免疫接种脑膜炎奈瑟菌血清组C。

3所示。讨论

脓毒性关节炎通常是由葡萄球菌和链球菌引起的物种。不寻常的生物,如meningococci,罕见病原体,主要影响免疫缺陷患者没有临床症状与meningococcaemia [2]。

脑膜炎球菌病的临床表现可能千差万别,从瞬态发热和菌血症暴发性疾病与死亡的几个小时内发病的临床症状。

大约2%到10%的急性脑膜炎球菌感染病例与某种形式的关节功能障碍(3]。这些发生通过多种机制,包括细菌直接播种通过血液和免疫复合物沉积在关节囊内。在某些情况下,联合发展中感染可以在数小时内被完全摧毁。

脑膜炎球菌血清组A、B和C版本lipooligosaccharide从膜表面,这是现在被认为是与高内毒素水平相关联的主要因素在脑膜炎球菌败血症(4]。

主脑膜炎球菌性关节炎(PMA)是一种罕见的脑膜炎球菌病并不是描述meningococcaemia相关的领域之外。Giamerellis-Bourbolis等人报告34例PMA文献中从1980年到2002年(5]。前现有关节疾病中发现的一个主要危险因素,47%的患者诊断为化脓性关节炎(6]。

PMA的演讲非常类似于化脓性关节炎引起的淋病奈瑟氏菌作为传播的一部分,淋球菌的感染。细菌可以导致感染引起和皮疹。直接通过血液细菌入侵滑膜PMA的发病机理提出,大约有40%的患者有阳性血培养(7]。必须隔离生物从血液和关节液,为了启动和继续适当治疗。

在我们的示例中,所有组织和血培养仍然是负的,或许是由于持续静脉注射用青霉素治疗。分子技术正越来越多地使用以提高诊断细菌感染的标本,被视为文化-通过经验性抗生素治疗之前或由于挑剔的生物的存在。报告在文献中描述25之间的隔离和50%的或可行的生物的日常文化生活在这两种culture-negative组。因此,检测挑剔或非典型病原体指导的选择是至关重要的长期抗生素治疗深部感染患者。

16 s rRNA基因(16 s rDNA)代码组件的原核生物的核糖体,之间高度保守的DNA序列,它包含不同种类的细菌。广泛16 s rDNA PCR已成功应用于众多临床设置,包括儿童脓毒性关节炎的诊断(8]。使用引物PCR执行针对细菌16 s rDNA的保守区域。由此产生的扩增子,它包含变量的DNA区域,与其他16 s rDNA序列测序和比较在基因库数据库使用爆炸[9)或通过比较内部数据库。

广泛的敏感性细菌PCR通常低于实时PCR为单个细菌需要避免检测的目标因为无处不在的细菌DNA污染的试剂,这是有据可查的10]。

使用这种技术可以检测和识别DNA广泛的生物材料从通常的网站,增加细菌感染的诊断从culture-negative临床标本常规培养技术一起使用时。然而,有几个限制其使用,包括缺乏敏感性,因为文化是最敏感的检测技术和缺乏可行的生物有机体的抗生素敏感性信息,提出了一个重大的挑战在目前不断增加的抗生素耐药性的时代。然而,广泛16 s rDNA是一个有用的技术在临床微生物实验室,可以提高细菌感染的诊断culture-negative样本。不过,最终,病因代理确认的意义应该仔细的上下文中解释临床设置。

4所示。限制

这种情况下强调几个管理学习点。文献规定任何热温柔的关节肿胀不适患者脓毒性关节炎直到证明。皮肤感染的诊断,和随后的治疗,由另一个医院,与红霉素联合的愿望之前,几乎肯定会阻碍后续管理和隔离感染的有机体。

此外,在脓毒性关节炎关节镜冲洗被许多人认为是优于开放的冲刷,在必要时重复。然而,在这种情况下,病人的临床条件规定紧急转移到剧院时没有关节镜设备可用。外科医生选择继续在一个开放的过程,认为开放的冲刷会比等待更大的好处关节镜设备可用。随后的过程是通过相同的切口,因此也是一个开放的冲刷。剧院的政策在医院现在已经修改,以便紧急关节镜组现在可以在任何时候都应该在未来类似情况出现。

利益冲突

作者没有利益冲突。

确认

作者想感谢以下个人的重大贡献对这个病人的管理:j . Neyt先生咨询整形外科医生,追逐农场医院,伦敦和j·哈特利博士顾问微生物学家,伦敦大奥蒙德街医院。