前臂筋膜室综合征后大量肺栓塞溶栓治疗:一项病例报告和文献回顾

文摘

肺栓塞溶栓治疗的使用受到限制的情况下大规模的栓塞。实现更快的比传统的肝素治疗血栓的溶解从而减少与体育相关的发病率和死亡率。筋膜室综合征是证据确凿的,潜在的致命并发症,溶栓治疗和已知发生在四肢血管行或静脉穿刺。筋膜室综合征的意识和以病人主要是地面上的临床诊断与经典迹象和症状像不成比例的疼痛、紧张的被动伸展肢体肿胀和疼痛。但是这些发现可能不是适当的评估在一个无意识的病人,因此临床医生应该高度怀疑的心理指标在患者极度紧张的肢体肿胀。在这样的场景中一个提示骨科意见应考虑。在这个报告中,我们提出一个案件的急性右前臂筋膜室综合征的78岁男性病人反复尝试后获得一个动脉行开始大量肺栓塞溶栓治疗管理。病人接受了紧急手术减压的前臂隔间,从而成功地拯救他的肢体。

1。背景

急性大量肺栓塞(PE)是一种罕见的临床实体但有异常高的死亡率。大规模的快速诊断PE启动潜在拯救生命的治疗是十分重要的。的使用在急性期溶栓与抗凝标准已被证明会降低死亡率在这组病人1]。根据国际合作肺栓塞注册(正),没有显著差异PE的死亡率和复发患者溶栓治疗与标准肝素静脉输液。然而,这些发现并不适用于患者右心室功能障碍和不稳定血液动力学的条件(2,3]。

由于其致命的出血并发症,患者溶栓治疗严格推荐证明大规模体育。显著的出血率据报道大约22 - 45%。出血最常见的发生在血管导管,内脏和海绵。虽然管理小出血一直支持我,严重出血并保证撤军的溶栓治疗。溶栓治疗后筋膜间室综合征的病例已报告在文献[4]。一般是多与小创伤或使用的肢体静脉访问。我们报告的情况下,一个孤立的右前臂筋膜室综合征的无意识患者接受了溶栓治疗急性肺栓塞。

2。病例报告

一个78岁的男性给医院,发烧和呼吸困难的历史。初步评估和调查后,胸部感染的诊断,病人被短暂停留单位进一步管理。重症肌无力的患者是一个已知的情况下,石棉肺在过去的历史。在病房,病人突然倒塌,需要复苏。麻醉师叫把管子插进病人,然后转移到重症监护室(ICU)为进一步管理。初始稳定后,病人调查发现突然崩溃的原因。心电图显示右束支块。病人提高了肌钙蛋白T水平,而超声心动图发现保存完好的左心室功能和减少右心室功能和明亮的质量在肺动脉,从而确认大量肺栓塞的诊断。

病人thrombolysed使用100毫克的组织纤溶酶原激活物(tPA) / 2小时和肝素1000单位/毫升1毫升/小时在单独的行。nor-adrenaline被用来维持平均动脉压的85左右。患者股动脉行经过无数次失败有权利桡动脉行。病人回答说很好溶栓治疗导致血液动力学的稳定条件。八个小时后开始溶栓治疗,病人的右前臂发现非常肿胀,紧。骨科团队被称为立即评估前臂筋膜室综合征的视图。作为病人插管,很难诊断筋膜室综合征在临床,因此普遍接受,校准手持设备(Stryker Kalamzoo,密歇根州)是用来测量室压力前臂隔间(图1)。压力测量是45毫米汞柱。紧急的决定涉及前臂筋膜切开术的被测量和高度怀疑的心理指标。

前臂的筋膜切开术是由可延展的亨利的方法减压心皮隧道和外展肌间的手(图2)。肌肉内表面和深舱都膨胀和血腥。在这个过程中,发现大量的血凝块的前臂的手掌的隔间,接近桡动脉穿刺马克和小心地疏散。profundus屈肌腱牵向前发现部分坏死,因此去除掉直到出血肌肉了。心皮的伤口隧道,车厢内释放被关闭为主,和足底的前臂伤口被打开。72小时后,筋膜切开术的伤口然后再评估和关闭圆满无张力缝合的线(图3)。术后患者取得了显著复苏,然后开始在剧烈的物理治疗。

最后三个月的跟踪,病人在肘部全方位的运动,终端限制他们的手和手腕的运动。他在他内在的肌肉功能的肌肉力量的手。除了轻微的刺痛的手,没有感觉赤字。

3所示。讨论

急性筋膜室综合征发生由于增加间隙压力封闭骨的筋膜室因此妥协的循环和功能室的组织内。最初的侮辱创伤的形式,内部出血,或局部贫血会导致肿胀在封闭的车厢和影响组织灌注。这一系列事件导致组织缺血如果不是逆转时间的减压舱可以导致坏死的组织5]。在我们的例子中,反复尝试获得一个动脉线为了管理溶栓疗法导致血液外渗到前臂间隔,从而导致增加间隔的压力。

筋膜室综合征的诊断通常是由临床怀疑当病人抱怨涉及肢体疼痛和抒发不成比例的严重疼痛的被动拉伸肌肉内舱。很难做出这个判断患者头部受伤,无意识或人工通风像我们的情况。在这样的场景中,intracompartmental压力的测量与校准设备以及临床怀疑有助于使筋膜室综合征的诊断(6]。Stryker intracompartmental压力监测装置是一种方便的、独立的和可靠的单位一瞬间或者连续测量室的压力,全球用于测量室的压力。Boody和Wongworawat7]证明了可接受的水平的准确度和精密度的Stryker手持设备作为一个客观intracompartmental压力的测量方法,可用于骨筋膜室综合征的诊断。

麦卡锡et al。8)联合放射和尸体的研究揭示了手掌的最安全的方法来测量压力舱的前臂。根据这项研究中,一种方法从中线尺骨,屈腕肌腱之间的长径和Palmaris认为是最安全的。这种方法允许导管的放置在手掌的隔间前臂没有任何疏忽损坏的神经与血管的结构。在我们的例子中,很难评估筋膜室综合征的临床症状,病人人工通风。因此,建议临床怀疑有强壮的和客观的评估室压力在类似的情况下9]。重要的是迅速采取行动和解压舱通过适当的筋膜切开术一旦诊断。延迟筋膜室综合征的诊断和减压超过八小时会导致不可逆转的损害的骨骼肌和神经参与室(5]。

众所周知在文学与溶栓治疗出血的并发症,患者心肌梗死和中风而不是大量肺栓塞患者的数据。出血的并发症率由于溶栓疗法似乎更高在老年人口10- - - - - -12]。大量肺栓塞,溶解血栓可以实现更快的与适当的溶栓治疗比传统的肝素治疗病情不稳定的患者血流动力学和减少右心室功能(1- - - - - -3]。但它需要非常谨慎管理在老年患者由于增加出血的风险,特别是在静脉穿刺和动脉行(11]。

麦昆et al。13)强调的重要性,及时诊断和治疗后急性筋膜室综合征,还强调,对临床护理和医护人员之间的实体是最重要的因素导致早期诊断。因此,提高对气管插管的急性筋膜室综合征患者溶栓治疗后可以避免长期残疾与筋膜室综合征有关。因此,应完整地评估这些高风险患者使用测量设备,和紧急的筋膜切开术应该执行的小隔间里。在我们的例子中,治疗的成功在于从ICU医生一个适当的推荐,紧急诊断和紧急筋膜切开术由一个骨科团队。

4所示。结论

对ICU医务人员工作必须安装需要注意的筋膜室综合征的可能性在病人溶栓治疗。必须非常小心在血管通路在这种群病人避免溢出的血液导致intracompartmental压力增加。提示应安排整形团队评估病人的紧张的肢体肿胀与大量肺栓塞溶栓治疗。

作者的贡献

回顾文献并准备手稿是由r .徽章,和m . Hemmady顾问负责对病人和监督的过程中准备手稿。

引用

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