由于二甲双胍中毒需要透析的代谢性酸中毒

文摘

Metformin-associated乳酸酸中毒(玛拉)是一种罕见但致命的条件与高死亡率。尽管如此,二甲双胍仍然是一个在市场上最常用的抗高血糖药制剂。我们提出一个独特的61岁女性患有严重的pH = 6.72和乳酸酸中毒26更易与L后提出了减轻摄入未知数量的二甲双胍。她随后插管,低血压患者,并启动升压。她迅速开始间歇性血液透析(IHD)和碳酸氢盐疗法在入院7个小时后跟连续肾脏替代治疗(一般为她成为更多的血液流动不稳定。病人的肾功能改善,并于7天内出院入院后的后遗症。玛拉透析经常被报道在严重的情况下;然而,目前尚不清楚应该开始透析的速度有多快。本案旨在探索体外的快速启动措施的好处与并发碳酸氢盐补充形式的死因和一般。此外,本例中演示的重要性在代谢性酸中毒临床怀疑二甲双胍治疗的病人。

1。介绍

一线的降糖药二甲双胍(二甲双胍能够)是一种常被规定在美国2型糖尿病(1]。药物是通过促进正常和抑制肝脏中糖质新生,以及增加胰岛素敏感性(1,2]。尽管它相对的安全性和有效性,有毒吞食的二甲双胍已报告在文献中经常高发病率和死亡率(2- - - - - -6]。Metformin-associated乳酸酸中毒(玛拉)被创造为肾损害的原因以及多系统器官衰竭导致死亡(在这种情况下2]。这种机制被认为是由于线粒体功能受损7]。此外,二甲双胍的安全与慢性肾脏疾病最近进入问题,高死亡率是肌酐清除率的< 45 ml / min / 1.73米²(1]。玛拉虽然已经在文献中报道,主要造成严重肾功能衰竭和代谢性酸中毒,之间的时间开始肾脏替代治疗(RRT)和对结果的影响尚不明朗。尽管纠正酸中毒可能与pH值的校正和稳定的病人,开始透析的时间框架仍不清楚。此外,碳酸氢盐补充和玛拉对死亡率的影响尚不清楚。这种情况下用来证明快速启动适当的体外措施支持患者是至关重要的,以减少死亡率。患者疑似二甲双胍过量和在透析开始后7小时的演讲中,这可能导致她有利的结果。死亡率为这个病人没有这些措施预计高达80% (6]。

2。案例展示

一个61岁的女性与II型糖尿病向急诊室后3小时摄入未知数量的药物,怀疑是二甲双胍。病人的相关病史还包括高血压、抑郁症和分裂情感性障碍。病人脑病表现,和她的丈夫说,病人困惑从午睡醒来后,警告他。她曾试图过量二甲双胍9个月之前。每天她的药物包括阿托伐他汀20毫克以上,羟嗪pamoate订单,报价,50毫克Invega 3毫克订单,qh Invega Sustenna IM每月156毫克/毫升、100单位/毫升Levemir皮下溶液10单位QAM,赖诺普利20毫克每日卖方,二甲双胍850毫克订单。。

体检显示她是适度的,在床上呻吟。她口齿不清,但能遵循简单的命令。心肺系统是不起眼的;腹部是柔软的,无痛性。血压116/43毫米汞柱,心率88次/分钟,呼吸速率是24次/分钟;她是无热的,100%的氧化2升鼻插管。实验室检查显示深刻的代谢性酸中毒:pCO动脉血气pH值为6.728₂10.2毫米汞柱,阿宝₂170毫米汞柱。实际的碳酸氢盐< 5毫米汞柱,阴离子间隙是“无法计算,”和乳酸是19.9更易/ L。除了上述之外,她6.3更易与钾/ L,肌酐11.8 mg / dL(基线0.87 mg / dL)。肾脏学服务联系和推荐起始的碳酸氢盐滴在无菌水150毫克当量。她收到了100毫克当量的第四把碳酸氢钠8.4%。病人的剩余实验室值详细表1。她接受了CT胸部或腹部/骨盆没有对比显示正确下叶肺炎和针状的nonobstructing肾结石。CT的没有任何急性颅内异常对比是负面的。急性毒理学屏幕是负数,测定血清二甲双胍水平并不在我们的设施。

在重症监护室的到来,她降血压药,只对胸骨按摩。她随后插管,与去甲肾上腺素和去甲肾上腺素升压启动注入。在这一点上,肾脏又联系了开始血液透析,大约7个小时后。病人的动脉血气重复显示pH值6.74 L乳酸酸中毒26更易恶化。她开始间歇性血液透析(IHD)。病人低血压患者,心搏徐缓的并最大化三升压后30分钟。决定是由肾脏学转向连续肾脏替代治疗(一般)。病人接受150毫克当量的碳酸氢盐IV推在透析开始,2 g氯化钙和0.5毫克的阿托品。额外的100毫克当量的碳酸氢盐IV推动了一般开始后的3个小时。患者的详细时间表演示演示图1。透析方式的细节和处方也提供在图1。

病人稳定和容忍一般两天之后她正常化酸中毒和成功拔管6天。她接受了四天之后,一般经历了一天的死因。她与足够的尿肌酐慢慢改善输出。她出院的有利条件与指令在7天,跟进与肾脏学和不惜一切代价避免将来二甲双胍。

3所示。讨论

这种情况下的玛拉的独特之处在于两个方面:pH值6.72入院时和迅速RRT发起。许多情况下存在描述叶;然而,数据看RRT起始仍然稀缺。Peters等人进行的一项研究,观察急性和慢性吞食二甲双胍,不确定关于RRT的优势在玛拉(8]。在2020年进行的一项研究中讨论了如何早期RRT有益尤其是pH值< 7.0,乳酸浓度> 20更易/ L,和失败的标准支持措施(9,10]。RRT被报道的作用是至关重要的在删除二甲双胍和纠正酸中毒,好处在连续去除速度较低的废水。此外,一项研究在117年意大利看患者承认为MALA-AKI RRT显示高存活率,近80% (11]。进入ICU和RRT之间的平均时间是3.2小时,与一般等合作,长期透析的方法更有益。此外,我们入住ICU RRT的起始时间是1小时,明显低于平均上面报道,展示一个更激进的方法。

除了上面的讨论中,二甲双胍有大量分布,所以RRT之前可能是有益的物质分布的早期全身和组织(12]。如二甲双胍代谢物引起严重乳酸增加,死亡率上升。事实上,经过乳酸值20更易与dl,每增加价值造成了额外的9%的死亡率(6]。IHD被认为是优越的,因为它清除代谢产物更快;然而,它使用更少的在极端情况下由于血流动力学损害严重的磨面(13]。此外,由于严重乳酸酸中毒的多因子的性质,目前还不清楚如果死亡率趋势与RRT孤单。在特定情况下,启动与并发碳酸氢盐IHD替代是不成功的病人不能容忍超过30分钟前成为低血压患者。一般似乎是有效的连续第四碳酸氢盐替换数据的证明1和2。此外,一般似乎是至关重要的在预防血钠过多由于大量的碳酸氢钠管理纠正酸中毒。在我们的具体情况,补充碳酸氢钠和液体平衡的趋势和钠含量是显示在图3。这一理论是由马里亚诺等人证实了上面所讨论的。补充碳酸氢钠和独立的RRT显著的治疗模式在这种情况下使用。在第一个72小时,这个病人收到大约1500毫克当量的碳酸氢钠IV推和输液的总和。不存在有足够证据证明补充碳酸氢钠与更好的结果在玛拉(14]。此外,文档的碳酸氢盐补充和死亡率一直在调查案例报告与玛拉在青少年;然而,好处没有得到充分地探索成人(15]。

这种情况发生在一个社区医院的资源有限,所以测量了二甲双胍水平并不可用。尽管历史是很难获得的病人由于她改变心理状态,前面的自杀与二甲双胍加上她体检和实验室研究结果提示临床医生治疗病人作为一个二甲双胍过量。这说明的重要性作用于临床怀疑和启动适当的治疗。目前,治疗磨面不存在预测模型以及何时开始透析。需要进一步详细的研究来调查RRT的效用在二甲双胍过量,特别是关于时间从摄入间隙。二甲双胍继续被广泛规定,继续教育是必要的,以更好地准备临床医生和患者对抗这种致命的综合症。

数据可用性

数据可用性限制是由于病人的隐私。请看附呈的数据和表。

同意

病人的书面同意是无法获得的,和口头同意了演讲时和治疗1月3日^{理查德·道金斯}2020年,Klodia Hermez,做。这是讨论和批准该机构的(麦克拉伦大兰辛)隐私官。请联系南希·史密斯、合规审计专家麦克拉伦医疗,为进一步的信息(privacy@mclaren.org,810-342-1144)。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

这种情况下执行报告作为第一作者的教育就业的一部分,麦克拉伦大兰辛医院在兰辛,MI。

引用

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