评估和移植的SARS-CoV-2血清反应阳性的肾脏的候选人

文摘

COVID-19大流行影响移植中心活动地区的高数量的情况下如纽约和促使重新评估等待器官移植的患者诊断为SARS-CoV-2感染。恢复安全移植在我们的中心,我们发现有必要(1)移植候选人认同COVID-19感染的可能接触或历史,(2)概述临床和实验室评估来确定适当的临床康复COVID-19移植,和(3)确定围手术期的可能性COVID-19从病人传染给员工会带来不可接受的风险。在这里,我们描述我们中心的方法来进行与移植SARS-CoV-2血清反应阳性的活体供肾移植接受者和描述早期的结果具有重要的意义。

1。介绍

肾移植是一个拯救生命的治疗许多终末期肾病(ESRD)患者。SARS-CoV-2流行病的传播等领域的纽约市,COVID-19激增病例发生,创建了一个需要暂停COVID-19-safe通路时固体器官移植术后护理并不可用。而透析可以暂时肾功能衰竭患者治疗选择,这个代理选项更昂贵,导致发病率和死亡率高于肾移植(1]。目前,指导有限安全地移植病人在这COVID-19时代(2]。此外,肾移植候选人的风险暴露在COVID-19在等待器官移植,特别是接受社区血液透析的患者。安全的能力恢复重新移植从医院资源的角度来看,需要一个新的移植前框架来评估病人的风险暴露或从COVID-19中恢复过来。我们描述一例活体供肾移植(LDKT)候选人发现SARS-CoV-2血清反应阳性的和我们(图的协议1)利用评估COVID-19相关风险接受者,捐赠者和提供者护理小组,关于移植的时机做出明智决策。

2。病例报告

30岁女性过去病史的高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、局灶性节段性肾小球硬化症面对四期慢性肾病(CKD) LDKT。大概,一年之前LDKT表示,她被移植评估审查委员会评估参加已故供体肾移植(DDKT)。她批准,列为活跃在肾移植等待名单上。等待期期间,她从未开始透析。一年后,她的肾脏功能是贫穷与肌酐升高5.02 mg / dl,尿蛋白升高到265 mg / dl,发髻高43 mg / dl,肾小球滤过率(GFR)估计11毫升/分钟/ 1.73²。她在即将需要移植或发起的以社区为基础的血液透析。活体供候选人前评估和批准捐赠只是COVID-19爆发大流行。几个月后,在常规的术前评估,她经历了一个完整的屏幕通过远程访问COVID-19症状是正常的。在常规术前实验室检测,病人接受SARS-CoV-2免疫球蛋白在外部实验室测试使用雅培分析导致积极的(UA / 23.88毫升)。重复与病人讨论后,她回忆说,两个月前经历了两天的身体疼痛和发烧一天最高温度38.6°C两周的胃口不好。然而,她的症状的时候,SARS-CoV-2 rt - pcr检测没有广泛使用,病人只测试了流感病毒的鼻咽拭子是负面的。她长期食欲不振是归因于ESRD的轻度尿毒症症状但没有肾脏替代治疗改善。移植团队得出的结论是,病人有自限性的发热性疾病已知SARS-CoV-2传输期间在纽约与COVID-19是相一致的,她有可能被感染。

两天前预定的移植手术,病人接受重复症状屏幕,COVID-19报道没有症状,接受SARS-CoV-2 rt - pcr检测鼻咽样本。此外,作为进一步的措施来评估潜在patient-to-staff传播风险,SARS-CoV-2 rt - pcr检测进行病人的粪便标本,也造成负面。造父变星的爱视宝Xpress SARS-CoV-2试验验证对鼻咽和粪便样本由我们机构的临床实验室。她承认了计划活体供肾移植手术。她生命体征正常,一个不起眼的肺部检查,和承认胸部x光片显示明显的肺没有肺炎的迹象。重复SARS-CoV-2 rt - pcr检测鼻咽拭子是消极和实验室值炎症标记物(铁蛋白、肺动脉栓塞和c反应蛋白)都在正常范围内。病人有一个简单的内部和术后。肾脏的刷新,每个外科医生标准实践,与猪肝素(2500台500毫升生理盐水),标准和病人静脉血栓栓塞(VTE)预防。她服用大剂量methylprednisone处理basiliximab紧随其后(20毫克)诱导治疗。诱导免疫抑制移植手术并不是修改基于COVID-19的历史。 The patient was ambulating on postoperative day 1, serum creatinine continued to improve to normal, and urine output was excellent. She was discharged on postoperative day 4 on an immunosuppressive regimen of tacrolimus, mycophenolate mofetil, and prednisone. At the time of this report, she has completed 6 months of outpatient follow up with no signs or symptoms of infection, rejection, or other complications. She has undergone surveillance SARS-CoV-2 PCR testing at 0, 2, 4, 6, and 22 weeks after transplant, and the results have remained negative.

3所示。讨论

这是第一个报告病例的肾移植SARS-CoV-2血清反应阳性的病人在美国6个月的随访中具有重要的意义。史的移植候选人临床COVID-19或血清阳性SARS-CoV-2我们在前进中越来越普遍在COVID-19时代(3- - - - - -5]。作为移植中心位于初始COVID-19疫情爆发的中心在美国,我们发现它创建一个系统方法(图的关键1)(1)确定移植候选人SARS-CoV-2感染的证据,(2)确定病人时充分临床恢复来进行移植和免疫抑制的使用,和(3)评估SARS-CoV-2传播的风险从病人的临床护理团队。

确定了三个主要问题:(1)确认之前SARS-CoV-2感染和评估潜在活性病毒感染传播(2)考虑COVID-19症状复发的风险或潜在的SARS-CoV-2活化的免疫抑制,考虑到有限的数据(3)足够的预防措施对我们的外科医生、医生和所有医疗人员照顾peritransplant时期血清反应阳性的病人

我们解决第一个问题,彻底的历史包括审查任何实验室检测之前,COVID-19症状筛查,使用验证SARS-CoV-2抽血化验,SARS-CoV-2 rt - pcr检测。我们的病人被发现血清反应阳性的SARS-CoV-2第一外部实验室是利用直到验证COVID-19血清学的检测可以在我们医院。随后,当血清学检查在我们的移植中心,测试进行血清存储相同的日期与雅培样品测试分析和发现是积极的,增加我们的信心真正积极的血清学结果。我们评估潜在传播SARS-CoV-2 rt - pcr检测鼻咽和粪便样本。我们理由利用鼻咽和凳子rt - pcr检测是基于在成人和儿童的数据显示SARS-CoV-2 rt - pcr积极性在凳子上长期(> 4周)比鼻咽或呼吸道样本(6]。2个月已经失效,因为我们给病人的COVID-19兼容的症状,我们积极的鼻咽rt - pcr检测很低的怀疑。rt - pcr的造父变星爱视宝Xpress SARS-CoV-2试验验证了我们机构的临床实验室对鼻咽和粪便样本。rt - pcr的效用SARS-CoV-2试验在美国食品和药物管理局的紧急使用授权在我们机构的核心实验室帮助提示回车场倍(< 5小时)在大流行,允许时间敏感决策关于移植(7]。在我们中心所有移植候选人接受SARS-CoV-2 PCR的鼻咽拭子检测移植手术前,不管之前有COVID-19症状或SARS-CoV-2血清学测试已经完成。

实验室数据审查的第三个元素提供了信心,我们的病人临床恢复COVID-19炎症标记物。综述了c反应蛋白、肺动脉栓塞和铁蛋白大量研究,在这些价值观和荟萃分析发现了异常主要生物标志物COVID-19疾病进展和糟糕的结果(8]。所有值都在正常范围内的术前评估(图2)。

SARS-CoV-2还有待长期的自然历史完全的特点,在感染后,很快就与诱导免疫抑制相关的风险尚不清楚。而长期SARS-CoV-2 PCR积极报道后患者临床康复COVID-19,复制病毒的持久性不管串行鼻咽癌PCR结果和症状复发的风险尚不清楚。我们觉得这是谨慎和道德需要解决这个未知的和潜在的风险与患者的知情同意通过修改肾脏移植。风险与收益分析当讨论选择推进移植和启动所需的终身免疫抑制病人承认小说的未知风险病原体,包括但不限于,活化或复发COVID-19症状,影响肾移植,为贫困长期和潜在的结果。另外,未知的耐用性和免疫的作用SARS-CoV-2免疫球蛋白进行了讨论。

在肾移植手术,手术室团队成员采取的安全措施包括使用N95或δ面具手术室人员和那些执行气管插管仍佩戴面罩。按照算法的预防措施操作成员COVID-19大流行期间提出Forrester et al .,我们的风险评估由症候学,重复测量的炎症标记物,利用rt - pcr检测患者提供了信心,没有持续的鼻咽癌病毒传染的证据,使用N95或δ面具结合医疗工作者保护保护眼睛就足够了(9]。

鉴于呼吸道疾病的典型性质表现在免疫力低下的人群10),接近临床监测COVID-19症状的复发病人仍然十分重要。情况下一系列的肾移植受者COVID-19已经描述了变量最初的临床表现,包括胃肠道症状,呕吐,发烧,咳嗽,广义疲劳,或发冷11- - - - - -14]。据我们所知,没有器官移植后复发病例COVID-19症状已被描述。移植后,病人的临床护理已经通过远程医疗管理每2 - 4周移植肾脏学和用常规的每周实验室检测具有重要的意义(完整的血细胞计数与微分,完整的代谢面板中,镁,磷,他克莫司,BK病毒,与eb病毒,和尿液)。此外,SARS-CoV-2 rt - pcr检测重复在周0,2,4,6,最近,22周后移植。推荐的疾病控制和预防中心(CDC),远程医疗的使用允许积极监控我们的病人,为病人减轻重复COVID-19暴露的风险增加和提供者(15]。在6个月的随访具有重要的意义,我们的病人并没有遇到任何并发症暗示SARS-CoV-2症状复发,拒绝或其他并发症。我们报告的结果与最近在接受肾移植后早期SARS-CoV-2感染,建议发展COVID-19器官移植后的系统风险评估。进一步的长期数据需要COVID-19恢复患者的结果具有重要的意义。

缩写

疾病预防控制中心:	疾病控制和预防中心
COVID-19:	2019年冠状病毒病
CKD:	慢性肾脏疾病
迹象:	终末期肾脏疾病
LDKT:	活体供肾移植
rt - pcr:	实时逆转录聚合酶链反应
SARS-CoV-2:	严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2。

数据可用性

的数据支持本研究的发现可以要求从相应的作者从纽约大学Langone卫生许可,纽约。数据不公开由于隐私和/或道德的限制。

同意

本文发表的书面知情同意是来自病人。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

引用

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