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病例报告在肾脏学
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病例报告在肾脏学/2021/文章

病例系列|开放获取

体积 2021 |文章的ID 5575928 | https://doi.org/10.1155/2021/5575928

José C. De La Flor, Francisco Valga, Alexander marshall, Tania Monzon, Cristina Albarracín, Elisa Ruiz, Miguel Rodeles， ＂针对COVID-19中的细胞因子风暴:不对称三醋酸纤维素在线血液透析过滤在维持性血液透析患者中的作用——10例报告"，病例报告在肾脏学， 卷。2021， 文章的ID5575928， 7 页， 2021． https://doi.org/10.1155/2021/5575928

针对COVID-19中的细胞因子风暴:不对称三醋酸纤维素在线血液透析过滤在维持性血液透析患者中的作用——10例报告

José C.德拉弗洛尔，1 弗朗西斯科·瓦尔加，2 亚历山大Marschall，3. 塔尼亚蒙松，4 克里斯蒂娜•阿尔芭瑞熙，1 Elisa鲁伊斯，1 和 米格尔·罗德莱斯1

1中央国防医院肾内科，马德里，西班牙

2西班牙大加纳利岛拉斯帕尔马斯大学医院肾内科Negrín医生

3.西班牙马德里戈麦斯乌拉中央国防医院心脏科

4西班牙，大加纳利岛，拉斯帕尔马斯，Avericum S.L，血液透析部

学术编辑：曼内尔维拉
收到 2021年1月30日
修改后的 2021年2月13日
接受 2021年2月23日
发表 2021年3月15日

摘要

早期报告表明，维持性血液透析(MHD)患者可能更容易出现COVID-19的严重病程。在治疗方法中，已经提出了使用药物来减少这种疾病所特有的细胞因子风暴。一些透析器，如新一代不对称三醋酸纤维素膜，有助于有效消除中等分子和其他炎症介质。在本病例系列中，我们深入描述了我们透析科10名MHD患者的临床、分析和放射细节、治疗方面和结果，这些患者于2020年10月5日至11月30日检测为SARS-CoV-2阳性。此外，我们评估了ATA膜在这些患者稀释后在线血液透析滤过(OL-HDF)中通过各种全身炎症生物标志物去除高炎症参数的效果，从诊断到剥离。分别在基线和诊断后第7天和第14天进行血液生化分析。50%的患者出现COVID-19肺炎，需要住院。中位住院时间为21天。4例发生重症肺炎，3例死亡，1例发生中度肺炎。死亡病人(n= 3)在诊断时更有可能出现双侧肺炎(100% vs 14.3%)，第14天白细胞介素6 (IL-6)减少较少，与存活者相比。由于ATA膜对SARS-CoV-2感染的MHD患者具有免疫调节作用，特别是在以炎症成分为主的疾病初期，使用ATA膜可以被视为一种治疗选择。

1.导言

2019年12月初，由新型冠状病毒引起的呼吸道疾病SARS-CoV-2 (SARS-CoV-2)在中国武汉出现。这种疾病，世界卫生组织(世卫组织)命名为2019冠状病毒病(COVID-19)，在中国和世界各地迅速传播[1]．世卫组织于2020年3月宣布COVID-19为大流行[2]。在2020年6月初，西班牙实施了欧洲最严厉的新冠病毒-19封锁措施之一后，西班牙已经从高感染率中恢复过来。然而，在解除限制两个月后，病毒的传播速度超过了西班牙的任何邻国。在第二波新冠病毒-19期间，针对病毒复制和过度炎症的治疗方法仍然有限，其病理生理基础尚未完全了解。由于免疫系统受到抑制，接受维持性血液透析（MHD）的终末期肾病（ESKD）患者可能更容易受到SARS-CoV-2感染[3.，4]．及时发现SARS-CoV-2感染、隔离和根据疾病的不同表现进行治疗是减少疾病传播的关键。考虑到MHD的后勤方面可能会增加疾病传播的风险，这在这一人群中尤其重要[5]．

在新冠病毒-19的治疗选择中，有人建议使用减少炎症反应（细胞因子风暴）的药物[6- - - - - -9]。ERA/EDTA建议接受血液透析的患者使用介质截止膜（MCO）过滤器，目的是提高去除中等大小分子的效率，从而提高与SARS-CoV-2感染发病机制相关的炎症介质的效率，如“Brescia肾CoV-19特遣部队”所建立的 [10]。但是，它们的有效性和安全性尚未得到验证。在我们透析室首次爆发SARS-CoV-2后[11］，我们建立了COVID-19 MHD患者管理的行动方案。我们使用不对称三醋酸纤维素(ATA)膜透析器稀释后在线血液透析过滤(OL-HDF)。这是一种新一代的三醋酸纤维素膜，超滤系数增加(72 mL/h/mmHg) [12];这有助于消除中等大小的分子和其他炎症介质。本研究的目的是深入描述在我们透析病房诊断为COVID-19的病例系列患者的临床、分析和放射学细节、治疗方面和结果。此外,我们评估的hyperinflammatory参数与磁流体动力COVID-19患者的ATA膜,通过各种生物标志物的系统性炎症(neutrophil-to-lymphocyte (NLR) platelet-to-lymphocyte (PLR) monocyte-lymphocyte(高)lymphocyte-to-C-reactive蛋白质(LCR)比率,和白介素6 (il - 6))。

2.案例报告

这是西班牙马德里中央防御Gomez Ulla医院透析科(共76名患者)的10名成年MHD患者(13.2%)的病例系列。这些患者于2020年10月5日至11月30日确诊。诊断依据西班牙卫生系统诊断标准，包括鼻咽拭子检测SARS-CoV-2核酸阳性，采用逆转录聚合酶链反应(RT-PCR) [13]．如果RT-PCR结果为阴性，但临床怀疑仍然强烈，则进行第二次RT-PCR和/或胸部CT扫描。本中心实验室使用Seegene公司的COVID-19检测试剂盒，按照厂家方案进行RT-PCR检测。所有sars - cov -2感染患者每周接受3次HD治疗，采用ATA膜稀释后的OL-HDF和静脉注射低分子肝素(LMWH，依诺肝素(Enoxaparin))，非住院患者每次HD治疗剂量为40 ~ 60 mg，住院患者每次HD治疗剂量为1 mg/kg/天(最大剂量为80 mg)，直至剥离。

最初，疑似或确诊的SARS-CoV-2感染患者在一间隔离室进行透析。在进行了两次阴性鼻咽PCR检测后，患者被隔离 如果SARS-CoV-2血清学试验结果为IgM阴性和IgG阳性，则仅进行一次RT-PCT试验。我们收集了人口统计学和流行病学信息、诊断时的临床特征、胸部X光片以及透析和血管通路的技术参数（表1）1).治疗方法和结果如表所示2．从确诊感染的第0天到第14天，每7天进行一次全身炎症生物标志物的血液检测。IL-6分析在诊断时进行，并在OL-HDF中ATA膜第一次治疗开始后15天进行。
特点 所有患者(n= 10) 死亡病人(n= 3) 幸存者(n= 7) 价值
人口统计资料
年龄(年) 71.5 (69.0 - -80.0) 69 (58 - 82) 72 [70–80] 0.45
男性的n(%） 5 (50) 2 (67) 3 (43) 0.50
糖尿病,，n(%） 4 (40) 1 (33.3) 3 (42.9) 0．8
高血压n(%） 10 (100) 3 (100) 7 (100) 1
最初的肾病，n(%） 0．35
糖尿病肾病 2 (20) 1 (33.3) 1 (14.3) - - - - - -
高血压 3 (30) - - - - - - 3 (42.9) - - - - - -
慢性间质性肾炎 3 (30) 1 (33.3) 2 (28.6) - - - - - -
 血管炎 1 (10) 1 (33.3) - - - - - - - - - - - -
淀粉样变 1 (10) - - - - - - 1 (14.3) - - - - - -
透析的细节
血管通路，n(%）
 隧道式CVC 6 (60) 2 (66.7) 4 (57.1) 0.79
动本地 3 (30) 1 (33.3) 2 (28.6) - - - - - -
 假肢瘘 1 (10) - - - - - - 1 (14.3) - - - - - -
欧空局（用户界面/周） 12000年(9000 - 18000) 15000 [9000–15000] 9000年(6000 - 30000) 0.91
透析时间（小时） 3.75 (3.5 - -4.0) 4.0 (3.5 - -4.0) 3.75 (3.5 - -4.0) 0.46
干重（kg） 67.3 [0.54–73.5] 68.5 [49–70] 66.0 (54.0 - -76.0) 0.73
超滤量（毫升） 1867 (1587–2145) 1494年(1422 - 1587) 1984年(1819 - 2235) ０．０２
血流量(ml/min) 343.9 (322.5 - -350.3) 344.1 [322.5–346.6] 343.6 [321.6–350.4] 0.91
透析年份（月） 49.4 (30.7 - -62.7) 30.7 (12.3 - -56.2) 56.2 [37.1–91.9] 0.29
症状和体征，n(%）
发热 6 (60) 3 (100) 3 (42.9) 0.09
咳嗽 7 (70) 3 (100) 4 (57.1) 0．18
腹泻 2 (20) 2 (66.7) 0 ０．０２
双边肺炎 4 (40) 3 (100) 1 (14.3) ０．０４
数据显示为中位数[四分位范围]或百分比（%）。AVF：动静脉瘘；CVC：中心静脉导管；ESA：红细胞生成刺激剂。∗Mann-WhitneyU或者卡方检验。
表1
COVID-19诊断时的患者特征、透析参数和临床表现。
所有患者(n= 10) 死亡病人(n= 3) 幸存者(n= 7) 价值
抗生素治疗n(%） 6 (60) 3 (100) 3 (43) 0．2
头孢菌素(第三代) 3 (30) 2 (50) 1 (14.3) 0．2
大环内酯物 1 (10) - - - - - - 1 (14.3) 1
碳青霉烯类 4 (40) 3 (100) 1 (14.3) 0.03
其他人 3 (30) 2 (66.7) 1 (14.3) 0．2
类固醇,n(%） 6 (60) 3 (100) 3 (43) 0．2
Anakinra,n(%） 1 (10) 1 (33.3) 0 0．3
Tocilizumab，n(%） 0 0 0
高流量氧疗>30 lpm，n(%） 4 (40) 3 (100) 1 (14.3) 0.03
抗凝治疗,n(%） 5 (50) 3 (100) 2 (28.6) 0．2
数据以数字和百分比表示。∗卡方检验/费舍尔精确检验。
表2
患者的治疗和结果。

中位年龄为72岁(IQR: 69-80)， 50%为女性。发烧和咳嗽是最普遍的症状(见表)1）.根据西班牙卫生系统共识文件的分类，一半的患者患有新冠肺炎，需要住院治疗。4例发生重症肺炎(3例死亡)，1例发生中度肺炎。平均住院时间为21天。3例死亡患者因细菌重复感染需延长住院24天。死亡患者比幸存者更容易出现发烧症状(100%比43%， 值= 0.200)，咳嗽(100% vs 57.1%， 值= 0.475)，腹泻(66.7% vs 0%， 值= 0.067)，双侧肺炎(100% vs 14.3%， 价值 = 0.040）在诊断时（表1）.

在分析参数中，除了白细胞（WBC）计数和NLR外，我们发现14天的实验室数据与基线相比没有显著差异。见表3.获取详细信息。在诊断时，与幸存者相比，死亡患者的平均c反应蛋白(CRP)水平较高(1.7 vs 0.8 mg/L)和IL-6水平较高(41.4 vs 31.1 pg/mL)，然而，没有达到统计学意义。中位LCR在7时(0.5 vs 0.9， 值= 0.017)和14天(0.4 vs 3.04， 值= 0.033)。我们还发现，与死亡患者相比，存活患者14天的IL-6水平降低(47% vs 440%)更高(图)1）.其余分析参数见表4．
在基线 在7天 在14天 价值
CRP（毫克/分升） 1.54 (0.52 - -4.31) 1.63 [0.49–12.89] 3.23 (0.35 - -8.49) 0.28
PCT（毫克/分升） 0.54 (0.37 - -0.75) 0.88 (0.21 - -1.17) 0.42 [0.20–0.84] 0.54
铁蛋白(ng / mL) 1020 [601–1952] 1639年(702 - 2958) 1706 [603.5–3286] 0.28
白细胞计数(103./μ（L） 4.8 (4.5 - -6.9) 7.4 (4.3 - -11.1) 8.7 [6.6–12.4] 0.007
NLR 3.1 (2.6 - -7.5) 5.8 (-22 - 2.5) 13.3 [3.2–22.6] ０．０４
电感电容电阻测量 1.7 (0.4 - -1.9) 0.65 (0.08 - -1.01) 0.9 [0.01–4.9] 0.88
高钙 2.3 (1.7 - -3.5) 2.5 [1.7–4.0] 2.7 [1.7–3.3] ０．３３
纤维蛋白原(球型/ dL) 529.5 (328 - 610) 530年(411 - 718) 491.5 [468–517] 0.58
IL-6（微克/毫升） 36.0 (28.4 - -70.3) 80.6 (11.3 - -220.4) 0.721
∗Wilcoxon配对签名秩检验(14天vs基线)。CRP: c反应蛋白;PCT:原降钙素;WBC:白细胞;NLR: neutrophil-to-lymphocyte比率;LCR:淋巴细胞与c反应蛋白的比率;高:monocyte-lymphocyte比率;il - 6:白介素6。
表3
诊断后7天和14天的炎症参数。

图1
14岁时白细胞介素-6水平降低 根据生命状况决定天数。
所有患者(n= 10) 死亡病人(n= 3) 幸存者(n= 7) 价值
血红蛋白(g / dL) 10.7 [10.5–11.9] 10.6 (8.3 - -11.9) 10.8 (10.5 - -13.8) 0.49
ALT (UI / L) 12.5 (10.0 - -15.0) 13.0 (-170 - 10.0) 12.0 [10.0–15.0] 0．56
AST（UI/L） 18 [14- - - - - -22］ 16 [14- - - - - -17，23］ 28 [23 - 2064] ０．０２
中位数水平以上病人(pg / dL) 3926年(3200 - 9145) 9145年(2500 - 10023) 3900年(3200 - 4760) 0.57
肌钙蛋白（g/l） 60 (48.7 - -80.9) 80.9 [56.1–81.0]] 60.0 [44–60.7] 0．3
GGT (UI / L) 23.0 [15.0–38.0] 30.0 (17.0 - -38.0) 18.0 (14.0 - -38.0) 0.49
肺动脉栓塞(ng / dL) 1489年(780 - 2476) 1753年(426 - 1982) 1225年(780 - 3302) 0.73
CPK（UI/L） 59 [31–81] 81.0 [23.0–780] 58 [31 - 80] 0．43
纤维蛋白原(球型/ dl) 529年(328 - 610) 531年(275 - 651) 528年(328 - 610) 0.91
IL-6（微克/毫升） 36.0 (28.4 - -70.3) 41.4 [31.8–95.4] 31.1 [21.3–70.3] 0．31
白细胞(103./μ（L） 4.8 (4.5 - -6.9) 5.4 [4.5–9.5] 4.8 [4.3–6.9] 0．31
高钙 2.3 (1.7 - -3.5) 2.5 [1.4–55.3] 2.0 (1.7 - -3.5) 0.91
NLR 3.1 (2.6 - -7.5) 2.7 (2.6 - -6.5) 3.3 [2.5–9.4] 0.57
电感电容电阻测量 1.7 (0.4 - -1.9) 0.4 [0.3–0.6] 1.8 (1.6 - -2.1) 0.09
铁蛋白(ng / mL) 1020 [601–1952] 1062年(978 - 19083) 915年(336 - 1952) 0．31
PCT（毫克/分升） 0.54 (0.37 - -0.75) 0.54 (-100 - 0.33) 0.53 [0.37–0.75] 0.91
CRP（毫克/分升） 1.5 [0.5–4.3] 1.7 (1.7 - -7.9) 0.8 (0.3 - -4.3) 0.21
∗Mann-WhitneyU.ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；NT-proBNP：NT-proB型利钠肽；GGT：γ-谷氨酰转移酶；CPK：肌酸磷酸激酶；IL-6：白细胞介素6；WBC：白细胞；NLR：中性粒细胞与淋巴细胞比率；LCR：淋巴细胞与C反应蛋白比率；MLR：单核细胞与淋巴细胞比率；PCT：降钙素原；CRP：C反应蛋白。
表4
根据生命状态诊断时的实验室数据。

对于SARS-Cov-2感染的治疗，高流量氧疗>30 l.p.m。用药4例，使用地塞米松6例(60%)。其中一人接受阿纳金拉治疗5天，没有人接受托西利珠单抗治疗。表中详细列出了死亡和存活患者治疗和结果的比较2．

3.讨论

最近的研究描述了MHD患者中新冠病毒-19的发病率、临床和放射学特征、实验室特征、炎症参数、治疗策略、恢复、演变、结局和筛查[10，11，14- - - - - -18，23]．然而，对COVID-19患者进行血液透析的技术和透析器的研究很少[10，19，20.，以及这种感染对消除炎症参数的反应。我们提供了10例COVID-19 MHD患者使用ATA膜透析后稀释OL-HDF的单中心经验。我们使用这种透析器是因为它可以降低炎症细胞因子的浓度。此外，它最大限度地减少白蛋白的损失，因此不改变凝血模式。此外，它可以避免不良的超敏反应，减少额外的炎症，并实现良好的清除尿毒症毒素。ATA膜的特点是存在低电荷，允许低吸附能力[19］，影响这些膜抗血栓剂的特性[20.]．

在第二波大流行期间，我们HD部门COVID-19的发病率为13.2%，与其他队列相比非常相似[10，14，21，23].MHD患者的死亡率和并发症发生率很高。这可能是因为共病情况非常多。我们观察到10名患者中有4名出现了严重的新冠病毒19型。在我们的队列研究中，我们发现感染新冠病毒19的MHD患者的死亡率为30%，这与欧洲的其他报告一致（意大利为29%，西班牙为28-31%），尽管中国的比例高于16%[10，14，21，22]．

新冠肺炎的MHD患者每周要去3次HD中心，因此可以尽早发现。这使得人们可以提出各种炎症生物标志物来预测COVID-19的严重形式和死亡率[24]．与炎症相关的常见参数，如CRP、降钙素原(PCT)和细胞因子的升高，在COVID-19中非常常见[25，26]．然而，NLR、PLR、MLR和LCR是全身性炎症的生物标志物，几乎在所有实验室都有，很少用于这种感染。其中第一种已得到最彻底的研究，并在多种临床环境中显示出预后能力，如急性肾损伤[27]，肾病[28，心血管疾病[29]ANCA相关性血管炎[30.］，癌症患者[31]、肾移植[32]，最近COVID-19作为与HD患者重症COVID-19相关的短期预测指标[15，18，33]在我们的研究中，死亡患者的CRP水平几乎是幸存者的两倍。罗等人[34在一项298例患者的研究中发现，CRP比其他参数(年龄、中性粒细胞计数和血小板计数)在预测不良结局方面表现更好。入院时血清CRP水平被确定为疾病严重程度的中度鉴别指标。然而，与死亡患者相比，我们的患者在诊断时PCT水平更高。

一些非mhd COVID-19患者的报告称中性粒细胞和CRP水平升高伴淋巴细胞减少[13，23，26，但很少有报道考虑成本效益指标NLR、PLR、MLR和LCR来帮助预测并发症和对所实施的治疗措施的反应。我们观察到，基于这些生物标志物组合在第7天和第14天进行的血液检测，而不是在诊断时(第0天)进行的血液检测，能够更好地区分将发展为COVID-19重症并死亡的患者、非重症患者和幸存者。在所有这些比率中，在我们的研究中，NLR和LCR与严重形态和死亡率相关。Qin等人的观测数据非常相似[26]研究表明，在452名患者队列中，NLR>5.2与最严重的新冠病毒19型相关，而Mutinelli Szymanski等人[15]，在一项对62名成人HD患者的前瞻性、观察性和多中心研究中，观察到第7天NLR>3.7与严重型和低生存率相关。因此，我们认为NLR和LCR有助于临床医生识别早期可能发展为严重型疾病的患者。

严重形式的COVID-19会引发由细胞因子风暴引发的炎症反应，导致直接组织损伤和器官衰竭[25，35]．有研究表明，IL-6、IL-1及其他细胞因子水平的动态变化可作为重症COVID-19患者疾病监测的标志物[36]Del Valle等人[37]在纽约西奈山卫生系统1814名非血液透析患者的研究中，研究人员在入院时检测了几种细胞因子。作者认为血清IL-6和肿瘤坏死因子α（TNF-α)在管理和治疗新冠病毒-19患者时，应考虑新冠病毒水平，以便对前瞻性临床试验进行分层，指导资源分配，并告知治疗方案。在最近的一项西班牙单中心前瞻性研究中，Quiroga等人[38]对16名新冠病毒-19血液透析患者使用细胞因子吸附剂过滤器降低IL-6的影响进行评估。在第一次血液透析治疗前后和1周时获得IL-6水平。作者得出结论，在入院血液透析期间，IL-6正平衡与较高的死亡率相关。我们在研究中观察到，入院时，死亡患者的透析前IL-6水平与存活患者非常相似。然而，在第14天，死亡患者的IL-6水平较高。尽管给患者开了ATA透析器，但与存活患者相比，死亡患者在诊断出新冠病毒-19后的前2周内IL-6水平并未下降。然而，我们观察到存活患者的IL-6水平降低了68.6%。

COVID-19与高凝综合征相关，提示体外血液透析回路的凝固[39]．肾内科医生应考虑使用血小板和凝血活性较差的透析器膜，以最大限度地减少透析期间低分子肝素的使用，并最大化其与全身抗凝治疗该感染的高凝状态的疗效。几项研究描述了在COVID-19患者中使用低分子肝素预防炎症诱导的凝血级联活化的好处[40]．此外，Perna等人[41[建议在每个血液透析阶段使用低分子肝素，并建议监测这些患者的抗Xa因子活性和d -二聚体水平，以可能增加低分子肝素的剂量。在我们的研究中，我们只监测d -二聚体水平的患者。患者在随访过程中出现了糟糕的临床呼吸过程，与这些水平的进行性增加相关。在这些患者中，低分子肝素的剂量增加。这就强调了对透析器膜的需求，这种膜需要很少的抗凝，如ATA膜，因此可以最大限度地提高低分子肝素的有效性。

多项研究评估了凝血参数d -二聚体在COVID-19进展中的作用。Bilaloglu et al。42]观察到，在纽约市4家医院住院的3334名连续患者中，血栓事件发生率为16.0%。出现时较高的D-二聚体水平与血栓事件独立相关，与早期凝血病一致。在我们的研究中，在新冠病毒-19感染期间，我们的MHD患者在诊断时表现为大于1400的D-二聚体 ng/mL。但是，这一增加与死亡率无关。此外，在感染了新冠病毒-19的MHD血液透析患者中，D-二聚体水平即使不高于非新冠病毒血液透析人群的水平，但由于其值的广泛分散性，应谨慎评估。

到目前为止，在对照临床试验中，只有糖皮质激素在严重的COVID-19情况下显示出有益效果[43，44]．托西珠单抗在COVID-19中的有效性一直存在争议，因为在大多数回顾性研究中使用托西珠单抗与生存率提高有关，但不同临床试验的结果似乎并不有利[45- - - - - -47]另一方面，目前正在研究使用其他白细胞介素的抑制分子，其中阿纳金拉是继托昔单抗治疗新冠病毒-19后最常用的抗白细胞介素分子[48]．在我们的病例系列中，只有1例患者接受了Tocilizumab治疗，考虑到进化不良，添加了Anakinra。尽管接受了这两种免疫调节治疗，该患者是死亡的3名患者之一。然而，值得注意的是，这3例未存活的患者均为因肿瘤史、自身免疫和心血管疾病而具有高共病率的患者。

我们研究的主要局限是小样本大小,观察回顾性设计,一个可能的选择偏差,和困难评估响应减少炎症参数使用ATA透析器,因为目前没有这种类型的患者的标准治疗方案。其次，收集诊断时和2周后的IL-6水平。因此，我们只能在那些没有出现严重疾病的患者中评估IL-6的去除。然而，我们研究的优势之一是NLR、PLR、MLR和LCR标记物的测量，所有患者每7天进行一次系统的测量。

总之，在过去的几个月里，我们对COVID-19治疗的理解发生了很大的变化，无论是在HD的非肾人群还是肾人群中。一些透析器，如ATA膜，可能有助于调节MHD患者COVID-19感染中的免疫失调反应。需要进一步的观察和研究来充分理解使用这些透析膜去除COVID-19患者的炎症参数。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据可向相应作者索取。

道德认同

这项研究是按照《世界医学协会赫尔辛基宣言》进行的。

每位患者签署知情同意书，以收集匿名数据并公布病例（包括公布图像）。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

工具书类

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