妊娠期新生抗肾小球基底膜病1例

摘要

背景．妊娠期间需要透析的急性肾损伤(AKI)并不常见。我们提出一个年轻女性诊断为抗肾小球基底膜(抗gbm)疾病在怀孕期间。案例展示．一名23岁孕妇，怀孕15周，出现虚弱、恶心、呕吐、厌食一周，无尿48小时。没有已知的药物过敏史，也没有肾脏或泌尿生殖系统疾病的显著社会或家族病史。实验室分析显示贫血、危及生命的高血钾、AKI和抗肾小球基底膜(GBM)抗体升高。肾活检显示100%细胞新月形，证实了诊断。患者采用血浆置换和甲强的松龙治疗，随后口服类固醇、硫唑嘌呤和他克莫司。在妊娠24周4天，患者出现缺氧呼吸衰竭和早产胎膜早破。由于感染的发展和缺乏肾恢复，免疫抑制停止。妊娠28周0天，患者出现不可控制的高血压，需要紧急分娩。产后高血压改善，无子痫前期症状，但仍需透析。讨论．怀孕给治疗抗gbm患者带来了独特的挑战。在为这种情况选择免疫抑制方案时，应考虑胎儿安全，并与患者充分讨论风险。

1.介绍

抗肾小球基底膜(anti- glomerular basement membrane, anti-GBM)疾病是一种罕见的、危及生命的小血管炎，通常表现为迅速进展的肾小球肾炎，其特征是肾小球细胞新月形及IgG沿着GBM的线性沉积[1]．据报道，抗gbm疾病每年的发病率低于每百万人1例[2]今天的标准治疗包括血浆置换、皮质类固醇和免疫抑制药物的联合治疗[3.]．列维等[4]报道称，尽管存在免疫抑制和血浆置换，但依赖于透析的抗GBM疾病患者在1年时的肾脏存活率仅为8%。鉴于其罕见性，只有少数病例报告记录了妊娠期间抗GBM疾病的发生、提供的治疗和长期随访结果，或疾病过程本身，因为大多数妊娠在足月分娩前终止，以防止病情恶化[5- - - - - -8]．

在这里，我们介绍一位年轻女性，她在怀孕早期被诊断患有抗GBM疾病，后来早产，并伴有产前和产后母体、胎儿和新生儿的事件过程。

2.案例展示

一名23岁以前健康的女性，第三次怀孕时怀孕15周和3天，她因持续水样腹泻、恶心和呕吐一周，双侧下肢麻木、刺痛和虚弱5天，以及48小时无尿而被送往急诊室。她的既往病史是重要的体重指数为37.2的肥胖症icant 千克/米²，在当前分娩前10个月妊娠41周时阴道分娩一名健康女婴，在分娩前6个月妊娠早期流产。她的药物包括产前维生素、叶酸、维生素C和恩丹西酮治疗恶心。她否认饮酒、吸烟或药物滥用。她没有怀孕史已知药物过敏。既往无肾脏或肺部疾病史。无家族疾病史，病史中无其他相关发现。

患者无发热，血压114/ 53mmhg，心率68次/分钟，呼吸频率31次/分钟，室内空气氧饱和度98%。其余的全身检查结果，包括胸部检查，都在正常范围内。

最初的实验室检查包括全血计数和综合代谢分析，显示贫血和电解质失衡。血细胞分析显示总蛋白水平正常，白细胞计数为10.1 × 10^3.μL，平均红细胞体积(MCV) 72 fL，低血清白蛋白3.1 g/dL，血红蛋白7.8 g/dL，红细胞压积24.1%，红细胞分布宽度(RDW)升高。电解质和代谢产物分析显示低钠水平(129 mmol/L)和高钾、肌酐和尿素氮(BUN)水平分别为7.1 mmol/L、19.8 mg/dL和113 mg/dL，与6个月前检查的代谢谱的正常值相比，估计肾小球滤过率(eGFR)降低了2.2 mL/min，就诊前1个月血红蛋白水平升高了12.3 g/dL。转氨酶在正常范围内。尿分析显示血尿为>100个红细胞，蛋白尿为100 mg/dL蛋白。此外，患者的红细胞沉降率(ESR)升高了117毫米/小时，触珠蛋白轻度升高了298毫克/分升。血液学分析和对弥散性血管内凝血证据的检查显示，正常(INR)为1.0，活化部分凝血酶活时间(APTT)为36.0秒，血小板反应正常，但纤维蛋白原(798 mg/dL)和d -二聚体(2461 ng/mL)水平升高。铁检测板检测到血清铁水平为46μg/dL和225的低总铁结合容量（TIBC） μg/dL，转铁蛋白饱和率为20%，网织红细胞计数为25.5 × 10²μ五十、 网织红细胞百分率为0.78。

进一步的自身免疫性疾病、感染性疾病或用药史的实验室检查显示，血清抗gbm抗体水平升高至7.6单位(U)/mL，没有证据表明存在潜在的微生物感染或药物诱导毒性。血清标本的冷球蛋白、抗磷脂、抗核和胞浆抗体以及可提取的核抗原和红细胞抗体或ADAMS TS 13均为阴性。补体(C3和C4)水平均在正常范围内。

行肾脏超声检查，测量右肾14.6 × 7.7 × 7.8 cm，左肾13.7 × 7.2 × 7.2 cm，肾血管阻力增加，无肾盂积水、肾结石或局灶性病变。膀胱正常。没有发现急性肾功能衰竭的原因的诊断影像。产科扩展超声显示单一，活宫内妊娠15周3天基于月经日期和胎儿生物测量。发现胎儿生长与胎龄相符。由于胎龄早，解剖检查受到限制，但总体上似乎不显著。胎儿在正常羊水量下是活跃的。由于没有肺部症状，并为了避免辐射照射，初次就诊时未进行胸部CT检查。

患者于第1天经ICU急诊置右颈内暂时血液透析导管行血液透析。病理诊断的紧迫性及其相关风险的母亲和胎儿是彻底与患者讨论和产科/妇科的决定来进行肾活检连续胎儿监测和管理去氨加压素对急性肾损伤出血风险和尿毒症血小板。肾活检结果显示快速进展的肾小球肾炎，100%细胞新月形，免疫荧光显示IgG(3+)、C3(3+)、kappa(3+)和lambda(2+)染色沿肾小球基底膜弥漫线性染色(图)1(一)- - - - - -1 (d)）.电子显微镜支持光镜检查结果的诊断抗gbm疾病。患者接受了间歇性血液透析，每周6天，每次4小时(每周24小时)，以保持电解质和实验室数据尽可能接近正常。通过与血液透析相同的右侧颈内静脉通路，共进行了7次血浆置换。更换血浆量1个，更换时使用5%白蛋白。然而，由于是在肾活检的第二天，所以在最初的治疗中，使用了两个单位的新鲜冷冻血浆。血流量为85 mL/min，治疗计划为2天，休息1天，以便凝血因子重新形成。住院患者血液透析不使用抗凝剂，血浆置换期间使用柠檬酸钙输注。她对待1 g每三天静脉注射甲基强的松龙紧随其后的是每日口服强的松缓慢锥度,咪唑硫嘌呤与逐渐减少50毫克口服每日一个目标后每日剂量为150毫克thiopurine甲基转移酶(硫代嘌呤甲基转移酶)酶化验测试呈阴性反应,和3毫克每12小时他克莫司与目标槽3 - 7的水平。卡氏肺孢子虫肺炎的预防也开始使用阿托伐醌。 Other treatments included intravenous ferric gluconate for a total of five doses followed by darbepoetin alfa weekly. Renal function was monitored during the patient’s hospital stay which showed mild improvement in creatinine, but unfortunately, she continued to be dialysis-dependent. A tunneled dialysis catheter was placed, and the patient was discharged in a stable condition after a 10-day hospital stay with the fetus at a gestational age of 16 weeks and 6 days. The patient followed up with her primary care physician, nephrologist, and obstetrician in the outpatient setting and remained stable on hemodialysis and immunosuppressive regimen until two months later when she was admitted again with preterm premature rupture of membranes at 24 weeks and 4 days of gestation. The patient had experienced shortness of breath and chest tightness for several weeks which were considered to be secondary to her pregnancy.

考虑到呼吸短促和胸闷，胸部x光和胸部计算机断层扫描(CT)扫描(图2)尽管她在过去两个月内使用他克莫司、硫唑嘌呤和强的松进行慢性免疫抑制时出现了病因不明的双侧斑片状浸润，但肺栓塞阴性。她被转移到重症监护室进行气道监测。入院时，她的收缩压升高到130 毫米汞柱，她的血氧饱和度在第6天上升到96% L通过氧气面罩。用药史包括他克莫司、硫唑嘌呤、硝苯地平、拉贝洛尔、强的松、黄体酮阴道栓剂和每周6次血液透析。体格检查显示双侧2+踏板水肿，胎儿检查显示基线胎心调为150 s、 中度变异，无减速，头位表现。乙型肝炎表面抗原、风疹、梅毒、淋球菌、衣原体和HIV的血清微生物组呈阴性。呼吸道病毒检测组对副流感病毒呈阳性反应。患者继续服用抗生素，并对副流感感染进行对症处理。

后来，患者出现了严重的高血压，抗高血压药物无法控制，决定分娩胎儿。28-0/7周行紧急剖宫产术，出生男婴1例，体重1.1 kg, Apgar评分1/6/7。患者产后病程相对简单，无产后先兆子痫发生。患者一直接受血液透析，直到产后结束，随后转入腹膜透析，目前正在等待移植。

3.讨论

抗gbm抗体疾病在怀孕期间是非常罕见的发生。在文献中有几个病例报告，活检证实抗gbm疾病和不同的表现。患有抗gbm疾病的母亲在怀孕期间所生婴儿的结果通常很差，往往导致死产和自然流产和人工流产[5- - - - - -8]．此外，到目前为止，只有5个病例成功交付，总结如下。

Deubner等人[9[报告一例孕妇因抗gbm病继发迅速进行性肾小球肾炎(RPGN)，产后突然发作，发展为突发性肾衰竭。病人经历了足月妊娠，生下了一个健康的婴儿。Deubner等人推测胎盘可能作为自身抗体的吸附表面，并可能改善了她的症状。Yankowitz等人[10]报告了一名28岁妇女的病例，她在怀孕前三个月被诊断为抗gbm疾病，并接受了强化血液透析、皮质类固醇和环磷酰胺治疗，并在妊娠37周分娩了一名婴儿。患者的抗gbm抗体水平在怀孕期间变为阴性，分娩后再次检测。Al Harbi等[11]报告一例30岁妇女在妊娠28周时出现急性肾功能衰竭，并接受抗生素、强化血液透析和皮质类固醇治疗，在妊娠34周时产下一名婴儿。sprenger - mahr等[12还描述了一例30岁的女性抗gbm疾病，她接受血浆置换、皮质类固醇、环磷酰胺和利妥昔单抗治疗，并在妊娠38周分娩了一个婴儿。最后，Vasiliou等人[13]报道了一位34岁的妇女，她表现为RPGN，并在妊娠18周被诊断为抗gbm疾病。她接受了血液透析、间歇血浆置换和免疫抑制治疗，包括渐减类固醇和硫唑嘌呤。在所有病例中，通过胎盘吸附或联合免疫抑制治疗和血液透析减少抗gbm抗体似乎改善妊娠结局。

本病例在诊断、发作和治疗抗gbm疾病方面是独特的，在怀孕过程中，随后成功早产。在我们的病例中，患者在第三次怀孕的早期表现为抗gbm疾病，在之前的怀孕期间没有肾功能障碍的迹象。在诊断时，抗gbm抗体滴度非常高，不像Deubner等人报道的病例[9]和Yankowitz等人[10]在妊娠期或产后5个月治疗后均未呈阴性。我们的患者经历了肾功能的陡然下降，仅在免疫抑制和强化血浆交换和血液透析的情况下有中度改善。除类固醇外，使用他克莫司和硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗，使我们推迟了环磷酰胺的使用，并成功交付。据我们所知，这是文献中第一个在早期怀孕期间被诊断为抗gbm疾病的妇女，她接受了免疫抑制药物他克莫司和硫唑嘌呤的联合治疗，最终成功分娩。

妊娠期抗gbm疾病的母体、妊娠和胎儿结局较差，并与不控制的血管炎相关[5- - - - - -8]抗GBM抗体疾病的首选治疗方法是强化血浆置换联合免疫抑制剂，如类固醇、环磷酰胺和硫唑嘌呤[3.，4]．血浆置换可去除循环中的抗gbm抗体和其他炎症介质，而免疫抑制剂可减少新抗体的形成。血浆置换法通常被认为是安全的[14]．系统性皮质类固醇通常被认为致畸风险低，尽管该疗法与腭裂有历史关联[15]．环磷酰胺是抗gbm疾病的主要免疫抑制药物，已有30多年的历史。挑战出现在那些文献不支持使用环磷酰胺的孕妇中，因为有致畸的风险，特别是在妊娠的前三个月[16]生长迟缓、胎儿造血抑制和神经发育受损已在妊娠中后期和晚期使用[17，18]．环磷酰胺是在母乳中排出的，在母乳喂养期间也是禁忌的[19]．医学文献中也有关于利妥昔单抗治疗gbm疾病的探讨。然而，现有的数据有限，但使用这种b细胞耗尽剂可能被认为是标准治疗无效的抗gbm疾病的可行选择[20.]．妊娠使其使用复杂化，在详细讨论了其风险和益处后，由于母亲担心胎儿b细胞衰竭和其他血液学异常，决定不继续使用该制剂[21]．根据目前的文献，他克莫司和硫唑嘌呤在妊娠和母乳喂养中是兼容的[16，22，23]．我们的患者出现在妊娠中期，在此期间使用环磷酰胺是可以接受的，但由于缺乏足够的证据表明使用环磷酰胺用于抗gbm疾病可使肾脏恢复，因此决定继续使用他克莫司和硫唑嘌呤。目前的病例是一个成功分娩的例子，有抗gbm的孕妇，除了类固醇外，还使用他克莫司和硫唑嘌呤等免疫抑制剂治疗;此外，使用这些药物可能允许延迟环磷酰胺的使用，直到怀孕后。

4.结论

对于出现寡尿性肾功能衰竭的孕妇，应考虑抗GBM疾病。血浆置换和免疫抑制仍然是首选治疗方法。在妊娠期选择免疫抑制方案时，应考虑胎儿安全性，并在治疗前彻底讨论风险。

数据可用性

支持这项研究结果的数据来自电子医疗记录，公众无法查看。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

致谢

作者感谢马什菲尔德诊所研究所的科学写作和出版物部门的手稿编辑和提交。

参考文献

1. K. Gulati和S. P. McAdoo，“抗肾小球基底膜疾病”，北美风湿病诊所，第44卷，第5期。4, pp. 651-673, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学者
2. s.p. McAdoo和c.d. Pusey，“抗肾小球基底膜疾病”美国肾病学会临床杂志，第12卷，第2期7, pp. 1162-1172, 2017。视图:出版商的网站|谷歌学者
3. C. O. Savage, C. D. Pusey, C. Bowman, A. J. Rees, C. M. Lockwood，“不列颠群岛抗肾小球基底膜抗体介导的疾病1980-4，”Bmj第292期6516页，301-304,1986。视图:出版商的网站|谷歌学者
4. J.B.Levy、A.N.Turner、A.J.Rees和C.D.Pusey，“血浆置换和免疫抑制治疗抗肾小球基底膜抗体疾病的长期结果，”内科学年鉴第134期11，第1033-1042页，2001。视图:出版商的网站|谷歌学者
5. S. Nair, J. George, S. Kumar, N. grace，和M. Das，“血浆置换和终止妊娠导致妊娠合并透析导致肾衰竭的Goodpasture综合征病例”，肾功能衰竭第35期8, pp. 1173-1175, 2013。视图:出版商的网站|谷歌学者
6. A. Shah, E. Bailey, and S. Hughes， " good牧草综合征，血液透析与怀孕"，英国医院医学杂志，第68卷，第1期，第48-49页，2007年。视图:出版商的网站|谷歌学者
7. D.E.Nilssen、T.Talseht和E.K.Brodwall，“好牧场综合征的许多面孔，”学报》Scandinavica号，第220卷。5，第489-491页，1986。视图:出版商的网站|谷歌学者
8. M. M. Adnan, J. Morton, S. Hashmi, S. Abdul Mujeeb, W. Kern，和B. D. Cowley Jr，“抗妊娠期gbm疾病”，调查医学杂志高影响病例报告，第4卷，第4期。1, 2016。视图:出版商的网站|谷歌学者
9. H. Deubner, J. P. Wagnild, M. H. Wener, and C. E. Alpers，“妊娠期间肾小球肾炎伴抗肾小球基底膜抗体:胎盘在疾病改善中的潜在作用”，美国肾脏疾病杂志，第25卷，第2期2，页330-335,1995。视图:出版商的网站|谷歌学者
10. J. Yankowitz, J. A. Kuller，和R. L. Thomas，《妊娠合并good草场综合症》，妇产科，第79卷，第5期。5，第806-808页，1992。视图:谷歌学者
11. A. Al-Harbi, G. H. Malik, S. A. Al-Mohaya，和M. Akhtar，“在怀孕期间表现为急性肾衰竭的抗肾小球基底膜抗体疾病”，沙特肾脏疾病与移植杂志第14卷第2期4，第516-521页，2003。视图:谷歌学者
12. H. Sprenger-Mähr, E. Zitt, a . Soleiman和K. Lhotta，“抗gbm抗体和p-ANCA双阳性的肺肾综合征患者成功怀孕，”临床肾脏病学会，第91卷，第2期，第101-106页，2019年。视图:出版商的网站|谷歌学者
13. D. M. Vasiliou, C. Maxwell, P. Shah，和M. Sermer，“孕妇的好牧场综合症”，产科和妇科，第106卷，第2期。5，页1196-1199,2005。视图:出版商的网站|谷歌学者
14. W. J. Watson, V. L. Katz，和W. A. Bowes Jr，“孕期血浆置换”，妇产科，第76卷，第76期3页1,451-457,1990。视图:谷歌学者
15. B. Thomson, G. Joseph, W. F. Clark等，“妊娠期新生抗肾小球基底膜抗体疾病的孕产妇、妊娠和胎儿结局:系统综述，”临床肾脏杂志，第7卷，第5期5, pp. 450-456, 2014。视图:出版商的网站|谷歌学者
16. M.Østensen，M.Khamashta，M.Lockshin等人，“抗炎和免疫抑制药物与生殖，”关节炎研究与治疗，第8卷，第2期3，页209,2006。视图:出版商的网站|谷歌学者
17. A. N. Baer, F. R. Witter和M. Petri，《狼疮与怀孕》，妇产科调查第66期10，第639-653页，2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
18. G. Lannes, F. R. Elias, B. Cunha等，“环磷酰胺治疗狼疮性肾炎后成功怀孕”，妇产科档案号，第283卷。1.中国科学院大学学报(自然科学版)。视图:出版商的网站|谷歌学者
19. P.Wiernik和J.H.Duncan，“母乳中的环磷酰胺，”《柳叶刀》，第297卷，第2期1971年，第912页，7705页。视图:出版商的网站|谷歌学者
20. R. Jain, H. Dgheim, and A. S. Bomback，“利妥昔单抗抗肾小球基底膜疾病”，肾脏国际报告，第4卷，第4期，第614-61812019页。视图:出版商的网站|谷歌学者
21. E. F. Chakravarty, E. R. Murray, A. Kelman和P. Farmer，“母亲暴露于美罗华后的妊娠结局，”血，第117卷，第117号5, pp. 1499-1506, 2011。视图:出版商的网站|谷歌学者
22. A. Jain, R. Venkataramanan, J. J. Fung等，“他克莫司1肝移植后妊娠”，移植，第64卷，第4期，第559-565页，1997年。视图:出版商的网站|谷歌学者
23. a . B. Jain, R. Shapiro, V. P. Scantlebury等，“在他克莫司下肾和肾胰移植后妊娠:单一中心的经验，”移植第77期6，页897-902,2004。视图:出版商的网站|谷歌学者

版权

版权所有©2021a.k. Lodhi等。这是一篇发布在知识共享署名许可协议，允许在任何媒介上不受限制地使用、传播和复制，但必须正确引用原作。