横纹肌溶解与COVID-19继发急性肾损伤1例报告并文献复习

摘要

导致COVID-19的病毒感染主要影响呼吸系统，但也可能导致肺外临床表现。COVID-19发生时横纹肌溶解相关急性肾损伤(AKI)是一种罕见的感染并发症。鉴于这种病毒在全球的传播、传播的容易以及不同的临床表现和结果，人们对这种病毒感染非常感兴趣。本病例报告和文献综述描述了一名继发横纹肌溶解和COVID-19的AKI患者的症状、实验室发现和临床过程，这将有助于临床医生识别和治疗这种情况。

1.介绍

新冠状病毒出现于2019年底，被指定为严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS COV-2），并负责COVID-19，已感染全球超过8500万人，并已发展成为全球性流行病。潜伏期、疾病严重程度、最初表现和实验室检查结果各不相同[1.–4.]多器官并发症包括呼吸衰竭、心律失常、心肌病、脑病、血栓栓塞事件和急性肾损伤（AKI）[5.–7.]．

肾脏参与新冠病毒-19的形成表现为血尿、蛋白尿和/或AKI，这与死亡率增加和更严重的感染有关[8.,9].据估计，AKI的发病率在17%至37%之间，5%至15%之间，需要肾脏替代治疗[8.,10]．肾脏功能障碍的病因尚不清楚，可能是直接病毒感染、细胞因子释放、血流动力学改变或多因素的结果，包括横纹肌溶解。横纹肌溶解症的特征是肌无力、肌痛、茶色尿和肌肉肿胀的临床综合征，其肌酸激酶值大于1000 IU/L或高于正常上限的5倍[11]．横纹肌溶解的发生是由于创伤、药物、电解质异常，也有罕见的病毒感染，如甲型和乙型流感、柯萨奇病毒、eb病毒、单纯疱疹病毒、副流感、腺病毒、埃可病毒、艾滋病毒、巨细胞病毒和最近的COVID-19 [12,13]因此，我们在本病例报告中的目的是介绍一名继发于横纹肌溶解症和新冠病毒-19的AKI患者的症状、实验室检查结果和临床病程，并提供报告病例的文献综述。

2.病例报告

一名62岁非裔美国男性患者，因3天的病史，全身感觉不适、食欲差、尿量减少和尿中有血。他的共病包括高血压、病态肥胖（BMI为39.6），以及控制不理想的II型糖尿病。他独自在家社交，没有已知的疾病接触者。他否认服用任何抗凝药物，没有尿急或排尿困难症状。他还否认最近剧烈活动、饮酒或服用任何非处方补充剂。在包括阿司匹林81 mg，甘精胰岛素每日25单位，氢氯噻嗪赖诺普利12.5mg–20 每日毫克，吡格列酮30 mg，辛伐他汀20 每日毫克。

患者发热至38.1°C，心率103，呼吸频率20，血压91/58 mmHg，室内空气饱和良好。体格检查发现病人躯体肥大，呼吸困难。相关初步实验室检查结果显示，钠132 mmol/L，钾4.5 mmol/L，镁2.0 mg/dL，磷8.9 mg/dL，纠正钙4.4 mg/dL, BUN 54 mg/dL，肌酐4.90 mg/dL(基线1.1 mg/dL)，葡萄糖372 mg/dL，天冬氨酸转氨酶(AST) 1077单位/L(基线16单位/L)，谷丙转氨酶(ALT) 158单位/L(基线24单位/L)，碱性磷酸酶45单位/L，总胆红素0.4 mg/dL，肾小球滤过率(GFR) 14 mL/min，乳酸2.1 mmol/L。就诊前一个月尿白蛋白-肌酐比值为30 mg/g。肌酸酐激酶为327,629单位/L，在呈递时达到峰值。糖化血红蛋白A1C为12.9%。d -二聚体为2.01 mcg/mL FEU。动脉血气pH为7.35,CO2为31 mmHg，碳酸氢盐为17.1 mmol/L。c反应蛋白(CRP)为136.39 mg/L，促甲状腺激素(TSH)为1.397 uIU/mL。 Hepatitis viral panel was obtained and negative. Urine toxicology was negative. Urine analysis showed a moderate amount of blood and 19/hpf red blood cells. The progression of creatinine and creatinine kinase is depicted in Figure1.分别地

即时膀胱超声显示尿液<100毫升。腹部超声示肝肿大伴脂肪浸润，无急性胆囊炎、胆总管结石，无肾盂积水。初片胸片显示多局灶斑片状空气空间疾病，提示非典型肺炎或包括COVID-19在内的病毒感染(图)2.).

新冠病毒RNA PCR检测结果为阴性。呼吸道病毒流感和呼吸道合胞病毒(RSV)检测也呈阴性。他被给予2 L乳酸林格(LR)，并开始维持LR 200 mL/小时和塞维拉默2400 mg，每天3次。头48小时，他没有尿。他还接受了头孢曲松和阿奇霉素治疗社区获得性肺炎。他的负离子缺口和代谢性酸中毒在静脉输液后不久就消失了。在最初的48小时后，他的尿量在第三天的24小时内增加到600ml，并呈红色。在住院第四天和第五天，尿量分别下降到每24小时210毫升和150毫升。入院第3天，考虑到d -二聚体升高及胸片表现，再次进行COVID-19 PCR检测，结果为阳性。

尽管他的检测呈阳性，但患者没有呼吸道症状，并继续在室内空气中良好氧合。第3天，由于持续低尿量、肾脏指数恶化和容量超载，开始持续肾替代治疗(CRRT)。他接受了连续3天的CRRT，维持液以每小时100毫升继续进行。尿量逐渐增加，CRRT中断。第5天，他的肌酸激酶下降到57,074单位/L，血清肌酐改善到5.46 mg/dL。在住院第一周结束时，他的尿液清澈，24小时总排出量为700毫升。考虑到尿量改善，肌酐下降趋势，停止CRRT。

住院第8天，患者步行去洗手间时，氧饱和度降至87%，经鼻插管予2升补充氧。当时也停止了维持体液，他发烧至38.1°C。胸片显示双侧浸润恶化(图3.).

在他的临床病程中，此时他的血压仍然升高，范围从170/80到200/90，降压药物剂量逐渐增加到氨氯地平10 mg /日和肼嗪100 mg /日三次。第12天，患者出现急性低氧呼吸衰竭，出现心动过速(120s / min)和呼吸过速(30s / min)。得到的动脉血气(ABG)显示pH为7.41,CO_2.29 毫米汞柱，碳酸氢盐18.4 mmol/L和PaO_2.82毫米汞柱。他被置于BiPAP 60% FiO_2.，广谱抗生素治疗肺炎，肝素滴注治疗疑似肺栓塞，并转移到重症监护病房（ICU）。

在ICU，他开始了为期10天的地塞米松疗程，并在2天后断奶接受高流量鼻插管。由于肾功能不全，从未给予Remdesevir。他还间歇性地接受利尿剂治疗。在住院的第14天，他的每日尿量为2.9 他接受了超声心动图检查，射血分数为65–70%，无瓣膜或舒张功能障碍。下肢超声检查对深静脉血栓形成呈阴性反应。随着呼吸状况的改善，他断奶至6岁 L通过鼻插管补充氧气，并转出ICU。患者在完成10天的地塞米松疗程后逐渐好转，出院时，即出现症状26天后，肌酐逐渐降至1.16 毫克/分升，他被送回家，在室内直播。

3.讨论

冠状病毒-19相关的肾功能障碍以多种方式发生[14]可表现为（1）因容量消耗或心肾综合征引起的肾前AKI，（2）循环衰竭时的急性肾小管损伤，（3）继发于高凝状态的血栓性微血管病，（4）APOL1基因变体中的衰竭性肾小球病，以及（5）横纹肌溶解症导致肌红蛋白铸型肾病。新出现的文献已将新冠病毒-19与横纹肌溶解症和急性肾损伤的发展联系起来，但仅有少数病例报告（表1）1.)和生理学上的联系仍然未知。

提出的假设包括直接侵入肌肉组织，释放有毒细胞因子，即TNF-α，以及循环毒素破坏肌肉细胞膜[25]．约5%的COVID-19住院患者会出现AKI [26]，其中高达40%的人被送进重症监护病房[27]研究表明，II期或III期AKI的发展导致预后不良，需要肾脏替代治疗的患者死亡率高达70%[26,28,29].本病例报告中的患者因横纹肌溶解症（新冠病毒-19的主要症状）而发展为III期AKI。尽管他需要肾脏替代治疗，但幸运的是，尽管住院时间延长，并且需要ICU级别的护理，他还是完全康复。

横纹肌溶解症被描述为新冠病毒-19的晚期并发症[30.]，但在我们的病例中，即使在出现呼吸道症状之前，根据最初的COVID-19检测结果为阴性，这也是临床表现。在报告的病例中，没有任何患者出现典型的虚弱、肌痛和茶色尿三联征，16例中只有7例报告了一种症状，最常见的是肌痛。在本病例报告中，患者出现茶色尿、尿量减少、全身不适和虚弱。肌痛是包括流感在内的病毒感染的常见症状。因此，对于出现肌痛和呼吸道症状或高度怀疑新冠病毒-19的患者，我们建议评估血清肌酸激酶和血清肌酐，并密切监测尿量。横纹肌溶解症和AKI的发生似乎并不倾向于某些共病或年龄的患者。此外，肌酐激酶峰值似乎与住院死亡率无关。在本例中，肌酸激酶峰值为327629单位/升，为报告病例中的第二高，患者完全康复。这与Singh等人报告的病例形成对比，在这些病例中，肌酐激酶峰值小于10000单位/升，患者在住院期间死亡。

患者的良好预后可能与早期识别和静脉输液治疗有关。

关于横纹肌溶解症的处理，主要的仍然是纠正血管内容积减少和通过液体复苏预防管内铸型形成。最初建议的费率为1 L/小时后接500 尽管没有强有力的证据支持这两种静脉输液配方中的任何一种，但随后使用等渗盐水或乳酸林格氏剂，每次1ml/h[31]．治疗的目标是增加排尿量;然而，临床医生应该认识到在少尿情况下的容量过载[32]．此外，电解质异常如高钾血症、高磷血症、高钙血症或低钙血症应密切监测并迅速处理。预防横纹肌溶解相关AKI的靶向治疗还需要进一步的证据[33]．

本报告的一个潜在限制是患者服用了20%的药物 mg辛伐他汀作为家庭用药，是引起肌病和横纹肌溶解症的显著原因。他汀类药物引起的横纹肌溶解症很少见，发生率<0.1%[34]此外，在更大规模的后续研究中，只有当他汀类药物与环孢素、吉非罗齐、蛋白酶抑制剂、烟酸、地高辛和一些抗菌药物联合使用时，才会出现横纹肌溶解症相关的急性肾衰竭[35而这位病人当时并没有服用这些药物。最后，尽管肌病可以在使用他汀类药物治疗期间的任何时候发生，但症状的出现通常是在开始治疗的几个月内。大约2/3的患者在开始治疗的前6个月出现肌病[36，本病例报告中的患者已经接受他汀治疗18个月，但剂量没有变化。吡格列酮与横纹肌溶解有关[37，尽管它的剂量似乎更高(75毫克/天)，而且很罕见。噻唑烷二酮诱导横纹肌溶解的危险因素包括在开始治疗前伴有贝特酸、酒精滥用和无症状的轻度肌酸酐磷酸激酶升高。本报告中的患者使用了较低剂量的吡格列酮(30 mg/天)，没有进一步的危险因素。甲状腺功能检查和尿毒理学检查排除了横纹肌溶解的其他原因。

综上所述，这是一名最初病毒检测呈阴性的患者出现新冠病毒-19的独特表现和并发症。该病例的独特之处在于，该患者预后良好，尽管已入住ICU，但已完全康复。大多数描述的病例出现呼吸道症状或被诊断为新冠病毒感染与本报告中的病例不同，D-19和随后被发现有横纹肌溶解症和肾功能障碍。本病例报告还详细介绍了临床表现、住院过程和治疗，这增加了关于该现象的现有文献。临床医生必须意识到新冠病毒-19患者发展的可能性p横纹肌溶解症，开始早期治疗，并尽量减少肾功能障碍。

同意

在编写本手稿之前，已获得书面知情同意。

信息披露

出资人不参与手稿的撰写、编辑、批准或出版决定。

的利益冲突

作者没有需要声明的利益冲突。

致谢

这项工作由MedStar Health资助。

参考文献

1. 吴志军、麦古根，“中国2019冠状病毒病疫情的特点和重要教训”，日本汽车制造商协会，第323卷，第13号，p。1239, 2020.浏览：出版商网站|谷歌学者
2. 周峰，余涛，杜睿等，“中国武汉地区COVID-19住院成人患者的临床病程和死亡危险因素:回顾性队列研究”，刺胳针，第395卷，第2期。10229, pp. 1054-1062, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
3. E.K.Stokes，L.D.Zambrano，K.N.Anderson等人，“美国2019年冠状病毒病病例监测，2020年1月22日至5月30日，”发病率和死亡率周报，第69卷，第2期24，第759-765页，2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
4. W.-J。关,Z.-Y。倪玉虎等，“中国2019冠状病毒病临床特征分析”，新英格兰医学杂志，第382卷，第18期，第1708-1720页，2020年。浏览：出版商网站|谷歌学者
5. 王东，胡斌，胡超等，“中国武汉市138例新型冠状病毒感染肺炎住院患者临床特征分析”，日本汽车制造商协会，第323卷，第11号，p。1061, 2020.浏览：出版商网站|谷歌学者
6. E. M. Liotta, A. Batra, J. R. Clark等，“Covid - 19患者的频繁神经表现和脑病相关发病率”，临床和转化神经病学年鉴，第7卷，第11期，2221-2230202页。浏览：出版商网站|谷歌学者
7. N.V.Kolhe、R.J.Fluck、N.M.Selby和M.W.Taal，“与新冠病毒相关的急性肾损伤：一项回顾性队列研究，”《公共科学图书馆·医学》杂志上，第17卷，第10号，文章编号E10034062020。浏览：出版商网站|谷歌学者
8. S.Y.Robbins-Juarez，L.Qian，K.L.King等人，“新冠病毒-19和急性肾损伤患者的预后：系统回顾和荟萃分析，”肾脏国际报告，第5卷，第5期。8, pp. 1149-1160, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
9. L.He，Q.Zhang，Z.Li等人，“将尿中性粒细胞明胶酶相关脂质沉积蛋白和计算机断层扫描定量纳入预测新冠病毒-19患者的急性肾损伤和住院死亡，”肾脏疾病，第7卷，第1-11页，2020年。浏览：出版商网站|谷歌学者
10. J. S. Hirsch, J. H. Ng, D. W. Ross等，“COVID-19住院患者的急性肾损伤”，肾脏国际，第98卷，第1期，第209-218页，2020年。浏览：出版商网站|谷歌学者
11. K. Stahl, E. Rastelli，和B. Schoser，“横纹肌溶解定义的系统综述”，神经病学杂志号，第267卷。4，第877-882页，2019。浏览：出版商网站|谷歌学者
12. U. Singh和W. M. Scheld，“横纹肌溶解的感染性病因:三个病例报告和回顾，”临床感染疾病，第22卷，第4期，第642-649页，1996年。浏览：出版商网站|谷歌学者
13. M.D.Nauss、E.L.Schmidt和A.M.Pancioli，“导致横纹肌溶解症的病毒性肌炎：病例报告和文献回顾，”美国急诊医学杂志，第27卷，第3期，2009年。浏览：出版商网站|谷歌学者
14. J. H. Ng, V. Bijol, M. A. Sparks, M. E. Sise, H. Izzedine, and K. D. Jhaveri，“COVID-19患者急性肾损伤的病理生理学和病理学”，慢性肾脏病研究进展，第27卷，第5期，第365-3762020页。浏览：出版商网站|谷歌学者
15. K.Taxbro、H.Kahlow、H.Wulcan和A.Fornarve，“严重新冠病毒-19感染中的横纹肌溶解症和急性肾损伤，”BMJ案例报告，第13卷，第9号，文章编号E2376162020。浏览：出版商网站|谷歌学者
16. B.Valente Acosta、F.Moreno Sanchez、O.Fueyo Rodriguez和A.Palomar Lever，“横纹肌溶解症作为确诊为新冠病毒-19的患者的初始表现，”BMJ案例报告，第13卷，第2期6、文章编号e236719, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
17. B.Singh、P.Kaur和R.Reid，“病例报告：与新冠病毒-19相关的横纹肌溶解症[致编辑的信]，”美国家庭医生，第102卷，第11期，第645-6481020页，https://www.aafp.org/afp/2020/1201/p645a.html.浏览：谷歌学者
18. R. Husain, I. Corcuera-Solano, E. Dayan, a . H. Jacobi, M. Huang，“横纹肌溶解作为COVID-19严重病例的表现:一例报告”，放射学病例报告，第15卷，第5期。9, pp. 1633-1637, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
19. N.R.Chedid，S.Udit，Z.Solhjou，M.Y.Patanwala，A.M.Sheridan和E.Barkoudah，“新冠病毒-19和横纹肌溶解症，”普通内科杂志，第35卷，第10期，第3087-309020页。浏览：出版商网站|谷歌学者
20. B.Singh、P.Kaur、A.Mechanini和M.Maroules，“新冠病毒19型中的横纹肌溶解症：四例报告，”Cureus，第12卷，2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
21. m m。亚历杭德罗，A. W. Maham, D. J. Kenar和r.m.。Geurys，“COVID-19相关横纹肌溶解，”临床肾病杂志，第4卷，65-69页，2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
22. J. R. Pellegrini, S. Parnia, E. Q. Harris, J. Varney, Jaswinder, and Singh，“COVID-19诱导横纹肌溶解和急性肾损伤的非典型病例”，JASN，第32卷，2020年。浏览：谷歌学者
23. W.H.Chong和B.Saha，“与横纹肌溶解症和急性肾损伤（AKI）相关的严重急性呼吸综合征冠状病毒2（SARS-CoV-2），”美国医学科学杂志，第360卷6, pp. 738-739, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
24. K.H.Chan、I.Farouji、A.Abu Hanoud和J.Slim，“2019年冠状病毒病（COVID-19）的初始表现为肌酐激酶无力和升高。”美国急诊医学杂志第38卷第2期7日,2020年。浏览：出版商网站|谷歌学者
25. E. ahmaddian, S. M. Hosseiniyan Khatibi, S. Razi Soofiyani等，“Covid - 19和肾损伤:病理生理学和分子机制，”《医学病毒学评论》第31卷第1期3, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
26. Y.Cheng，R.Luo，K.Wang等人，“肾脏疾病与新冠病毒-19患者的住院死亡相关，”肾脏国际，第97卷，第5期，第829-8381020页。浏览：出版商网站|谷歌学者
27. S.Richardson，J.S.Hirsch，M.Narasimhan等人，“纽约市地区5700名因新冠病毒-19住院的患者的特征、共病和结果。”日本汽车制造商协会，第323卷，第20号，p。2052, 2020.浏览：出版商网站|谷歌学者
28. J. Thakkar, S. Chand, M. S. Aboodi等，“COVID-19和急性肾损伤ICU患者的特征、结局和60天住院死亡率”，肾脏360， vol. 1, no. 112, pp. 1339-1344, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
29. mr . R. Rudnick和R. Hilburg，“COVID-19的急性肾损伤:肾病学的另一个挑战，”美国肾病杂志第51卷第1期10，第761-763页，2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
30. M.Jin和Q.Tong，“横纹肌溶解症是与新冠病毒-19相关的潜在晚期并发症，”新发传染病第26卷第2期7, pp. 1618-1620, 2020。浏览：出版商网站|谷歌学者
31. L. O. Chavez, M. Leon, S. Einav，和J. Varon，“超越肌肉破坏:临床实践中横纹肌溶解的系统回顾，”重症监护，第20卷，第2期。1, 2016。浏览：出版商网站|谷歌学者
32. N.Petejova和A.Martinek，“横纹肌溶解症和肾脏替代治疗引起的急性肾损伤：一项批判性综述，”重症监护，第18卷，第3期，第224页，2014年。浏览：出版商网站|谷歌学者
33. J. Michelsen, J. Cordtz, L. Liboriussen等，“预防横纹肌溶解引起的急性肾损伤- DASAIM/DSIT临床实践指南”Acta麻醉学，第63卷，第5期，第576-5862019页。浏览：出版商网站|谷歌学者
34. D.J.Graham，J.Staffa，D.Shatin等人，“接受降脂药物治疗的患者住院横纹肌溶解症的发生率，”日本汽车制造商协会第292期21, pp. 2585-2590, 2004。浏览：出版商网站|谷歌学者
35. C.M.Ballantone，A.Corsini，M.H.Davidson等人，“高危患者使用他汀类药物治疗的肌病风险，”内科档案第163期5, p. 553, 2003。浏览：出版商网站|谷歌学者
36. K.E.Hansen、J.P.Hildebrand、E.E.Ferguson和J.H.Stein，“45例他汀类药物相关肌病患者的结果，”内科档案，第165卷，第22号，第2671页，2005年。浏览：出版商网站|谷歌学者
37. R. Slim, C. B. Salem, M. Zamy, M. Biour，“吡格列酮诱导急性横纹肌溶解”，糖尿病护理，第32卷，第2期7, p. 84,2009。浏览：出版商网站|谷歌学者

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