文摘

经典antiglomerular基底膜(anti-GBM)疾病是一种极其罕见的但非常激进的形式的肾小球肾炎,通常由于自身抗体针对隐晦,构象表位noncollagenous域内的IV型胶原alpha 3单元。病理诊断是由强大的存在,建立扩散,线性染色对免疫球蛋白免疫荧光显微镜。最近,典型患者的临床和病理结果anti-GBM疾病已被描述。这些患者往往有一个懒惰的临床过程,没有肺的参与,和实验室测试很少揭示anti-GBM抗体的存在。这些患者的治疗和管理的具体准则尚不清楚。在这里,我们描述一个案件的非典型anti-GBM疾病在一个年轻的孩子出现血尿和蛋白尿。在整个过程中他的病,肌酐仍然正常。他是保守使用类固醇和利妥昔单抗治疗,导致解决他的临床症状和实验室结果正常化。

1。介绍

Antiglomerular基底膜(anti-GBM)疾病是一种自身免疫性疾病,被普遍视为一个最激进的形式的肾小球肾炎。它可以伴随着并发肺出血,在这种情况下,这个术语Goodpasture综合征者优先。Anti-GBM成人疾病极其罕见,估计0.5 - -1.64病例发病率每年每百万,甚至更在30岁以下的儿童病例报道的文献[1- - - - - -5]。双峰年龄分布已经观察到在大系列中,显示峰值发生率第三个十年,在第六第七年(4,6- - - - - -8]。那些年轻的年龄组常常存在Goodpasture综合症和更多的是男性,而在老年人群倾向于经验有限的肾脏疾病。

关联的迅速进步的自然条件,新月和坏死性病变几乎总是在活组织检查,发现经常显示弥漫性肾小球参与。病理诊断需要扩散的存在,线性肾小球基底膜染色对免疫球蛋白(通常是免疫球蛋白G)免疫荧光显微镜,这是最常见的引起的自身抗体的存在针对隐晦,构象表位noncollagenous域内的IV型胶原alpha 3亚基(α3 nc1) (9,10]。

最近,它已成为明显的,大约有10%的患者免疫荧光结果anti-GBM疾病表现为非典型临床和病理结果,常常表现为一种无痛的临床过程(11,12]。这些病人没有肺参与,和实验室测试很少揭示anti-GBM抗体α3 nc1。迄今为止几乎所有病例报道已经成人,在儿科人口极少的情况下(13,14]。在这里,我们描述一个案件的非典型anti-GBM疾病在一个年轻的孩子,他是保守使用类固醇和利妥昔单抗治疗,导致解决临床症状和实验室结果正常化。

2。病例报告/ Case

一个4岁的白人男孩,没有明显的过去病史开发非特异性胃肠道和呼吸道症状,包括呕吐、鼻涕和咳嗽,持续了4 - 5个星期。随后,他发烧紧随其后的多个事件总值无痛血尿持续了几天。在这一点上,他是指小儿肾脏学进行进一步的检查。最初的体检是不起眼的除了轻微的苍白。他是血压正常的人,无热的,没有任何皮疹或关节疼痛。肺检查是正常的。尿分析揭示了存在血液尿液显微镜与泌尿系沉积物活性,以及肾病蛋白尿范围约为5.4 g / g基于现货尿液protein-to-creatinine比率。其他实验室研究结果正常,包括正常血清肌酐0.34 mg / dL。胸部计算机断层扫描的是正常的。肾超声显示双边回波的肾脏正常的大小。

随后,肾活检。光学显微镜部分包含超过36个肾小球7额外肾小球甲苯胺中厚的部分,其中没有一个全球僵化。两个小球显示微妙的节段性疤痕,其中一个与karyorrhectic核碎片。更深层次的部分披露一个肾小球节段endocapillary肾小球内,核破裂,小细胞新月(图1(一))。少数肾小球展出著名的内脏上皮细胞蛋白质吸收水滴,而其他人证明tubularization壁的上皮细胞。除了这些肾小球变化外,其余肾小球出现不起眼的(图1 (b))。tubulointerstitium和血管也不起眼的,除了少数分散红细胞投。免疫荧光显示强、扩散、全球、线性肾小球基底膜染色为免疫球蛋白以及温和kappaλ轻链在相同的模式(图染色1 (c))。其他免疫反应物包括IgM, IgA、C3 C1q,纤维蛋白原,白蛋白是负面的。电子显微镜广泛披露轻度皮下扩大,没有电子致密的存在免疫沉积(图1 (d))。鉴于活跃的罕见的发现肾小球肾炎以及强大的线性免疫球蛋白肾小球基底膜免疫荧光染色,非典型anti-GBM疾病的诊断。

活检结果促使进一步的实验室研究,包括anti-GBM血清学抗体,这是积极的在6.3 AI人工智能(正常< 1.0)多路复用流免疫测定。所有其他血清学包括抗核抗体和antineutrophil胞质抗体呈阴性。补充C3和C4在正常范围内。

该患者使用静脉注射甲基强的松龙(30毫克/公斤)每天3天随后口服强的松(2毫克/公斤)每日6周。同时,他收到了4周剂量的利妥昔单抗在375毫克/米²每剂,耐受良好。这个决定了血浆置换联合使用利妥昔单抗,而不是给病人的正常血清肌酐和最小的病理学通过光学显微镜。他的强的松在接下来的5个月之后逐渐减弱。一旦他的口服类固醇锥度开始,病人处方霉酚酸酯在600毫克/米²每剂,每天两次。

一个星期收到第四个和最后利妥昔单抗后剂量,患者的anti-GBM抗体滴度检测不到,一直消极的日期(图2)。此外,一个月后完成利妥昔单抗,彻底解决患者的蛋白尿,迄今仍负(图2)。在他的病人的肾功能疾病仍然正常。他最初的9个月后,病人无症状,而在这一点上,缓慢的霉酚酸酯开始逐渐减少,完全停止了他最初的陈述后12个月。他没有并发症,如感染或任何重要的副作用,由于治疗。在最新的后续,15个月后最初的表现,患者仍无症状,与正常验尿,尿沉淀物,血压、肾功能,以及负anti-GBM滴度。

3所示。讨论和结论

文学的定义或非典型anti-GBM疾病的入选标准是不一致的。无数案例报告使用这个术语来描述病人biopsy-proven anti-GBM疾病与典型的发现的新月形/坏死性肾小球肾炎但血清学阴性anti-GBM抗体。其他人使用这个术语来描述anti-GBM疾病患者的继发性病因,如感染或药物。还有一些人用这个词来描述主要是肺部症状,患者没有明显的肾受累。在这个报告中,我们遵循Nasr等人的入选标准,非典型anti-GBM疾病是由强大的存在,分散,线性免疫球蛋白免疫荧光显微镜在肾小球基底膜染色,但是,光学显微镜缺乏典型的分散新月形/坏死性肾小球肾炎肾小球损伤模式。基于这个定义,非典型anti-GBM疾病是一个极其罕见的肾小球肾炎影响大约10%的患者显示anti-GBM疾病的诊断结果。与经典的快速进步的本质anti-GBM疾病,这种非典型变异患者亚急性,只有轻度肾功能不全。临床过程通常是懒洋洋的,尽管很少有可能发展为终末期肾病。到目前为止,几乎所有的病人已经包含在主要案例系列报道这个实体已经成人。在本病例报告中,我们描述的非典型anti-GBM疾病在一个4岁的男孩。

例非典型anti-GBM病儿童表进行了总结1。这是首次报道在4年前由威尔逊和迪克森在几乎所有的成年患者群体的经典anti-GBM疾病(13];然而,没有提供具体的临床细节。其他报告病例包括一个8岁的女孩无意间发现anti-GBM疾病根据尿液筛查研究,揭示了肾病蛋白尿和血尿。她成功地使用血浆置换治疗、类固醇和环磷酰胺(14]。据我们所知,我们的病人是第一个报道的典型anti-GBM疾病在儿童血浆置换,而是更保守治疗的方法被使用利妥昔单抗。

知道的大部分非典型anti-GBM疾病的临床病理的特点来自最近发表的两个主要案例系列(11,12]。最大的患者,20日报道了Nasr等人都是成年人(11]。患者经常出现大量蛋白尿、血尿和轻度肾功能不全。没有一个显示肺参与,没有反传播α3 nc1抗体检测到常规酶联免疫吸附试验(ELISA)或多路流免疫测定的患者。为期一年的耐心和肾存活率分别为93%和85%,分别指示一个懒惰但有时缓慢渐进的临床过程。有趣的是,他们指出,病人显示单型的免疫球蛋白沉积的一半,而另一半是多型的。他们没有明显的临床或病理报道两组之间的差异除了低利率单型的新月和/或纤维素样坏死的病例。

另一个主要案例系列,通过Troxell和霍顿,描述5成人例非典型anti-GBM病(12]。所有四个患者尿分析数据出现血尿,蛋白尿患者和2 3数据状态显示> 1 g / g尿液protein-to-creatinine比率,虽然他们将大量蛋白尿患者排除在他们的系列。相比Nasr et al ., 3的病人显示积极anti-GBM抗体血清学,哪一个的咳血。后者患者更不寻常的临床过程,因为他最初Goodpasture综合症表现出的特性以最小的肾参与但3个月后提供更多的典型/ anti-GBM病的典型特征,表明非典型表现可能表明前驱症状经典anti-GBM疾病的直接表达。

我们的病人的临床表现相似的报告病例典型anti-GBM疾病,主要包括蛋白尿(尿protein-to-creatinine肾病范围的比率)和血尿(宏观和微观)。然而,在我们的案例中,肾脏功能演示和整个观察期仍然正常。他活组织检查显示焦/罕见endocapillary增生性肾小球肾炎与小新月形成涉及< 5%的肾小球,最常见的模式是在上面的病例分析总结。有趣的是,电子显微镜在我们的案例中表现出广泛的轻度皮下扩大,一个共同的但非特异性发现经典的设置中可以看到anti-GBM疾病。免疫荧光显微镜显示存在多型的anti-GBM免疫球蛋白鉴于卡帕和λ轻链是积极的。本系列的患者相比,Nasr et al .,我们的病人检测anti-GBM抗体,治疗后迅速下降到检测不到的水平。鉴于anti-GBM抗体在我们的病人通过多路复用流免疫测定,发现这些抗体很可能是针对最常见的抗原决定基通常出现在经典anti-GBM疾病,即IV型胶原蛋白α3 nc1域。目前还不清楚为什么我们的病人经历了相对温和的肾症状甚至anti-GBM水平明显高初始的抗体。可能性包括患者自身抗体或抗原决定基低亲和力较低程度的补体激活。后者一点,应该注意的是,C3和C1q负免疫荧光显微镜切片,因此,低程度的补体的激活可能是合理的。低抗原决定基的亲和力,能够探测到anti-GBM抗体通过多路复用流免疫测定也会将阻碍,因此不太可能。

经典anti-GBM疾病,最初的积极的治疗是必要的,包括血浆置换、口服环磷酰胺、和糖皮质激素患者肾脏参与那些不需要立即透析(9,15]。然而,适当的治疗模式对于非典型anti-GBM疾病不确定给定的罕见疾病。提示必须权衡可能的好处之一,积极治疗,以防止任何进一步对环磷酰胺的有害的细胞毒性影响肾损伤,尤其是对一个孩子在我们的案例中。考虑到病人的稳定和基线血清肌酐以及相对温和看到活检组织学变化,我们决定保守管理我们的患者初始联合利妥昔单抗和类固醇其次是霉酚酸、不使用血浆置换/血浆置换或细胞毒性药物。病人立即采取了大幅减少蛋白尿和anti-GBM抗体水平,这两个一直察觉在最新的后续初始陈述后约1年。考虑到与保守治疗成功,我们观察到的非典型anti-GBM疾病在我们的病人,这种方法在儿童应该考虑如果遇到这种罕见的实体。

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同意

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的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

KYJ起草了大部分的手稿。AA提供的临床资料和写的部分手稿。所有作者的手稿的关键评估并批准提交的手稿的最终版本。