联合抗逆转录病毒治疗（cART）后HIV相关性肾病（HIVAN）患者透析依赖的缓解

摘要

之前合并抗逆转录病毒疗法（CART），人免疫缺陷病毒相关肾病（HIVAN）的出现不可避免地快速进展肾功能衰竭和透析依赖性相关联。HIV-1阳性患者经常会碰到意外死亡，由于终末期肾病（ESRD），机会性感染，或其他HIV相关的终端器官衰竭的并发症。虽然在HIVAN车和改进的结果之间的关联已经认识超过20年，没有随机试验专门研究这种影响至今。在车启动后依赖透析的肾功能衰竭的逆转而言，只有病例报告少数存在。The authors report a case of a 44-year-old Latino male requiring thrice-weekly haemodialysis in the setting of biopsy-proven HIVAN who was able to stop dialysis in 7 months after being initiated on cART.

1.介绍

HIVAN是与HIV感染相关的典型肾脏病理学，1984年首次被描述为获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的后遗症[1个,2个]。它是HIV-1血清阳性患者发生ESRD最常见的原因[三]和组织学清单作为伴有微囊肾小管扩张和间质性炎症[局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）的折叠形式4个]。患病率范围从在临床研究中3.5％至12％的尸检评价[三]，并在非洲裔患者[更频繁地发生5个,6个]. 危险因素包括CD4细胞计数小于200 细胞/mm^三高病毒载量，但是HIVAN在急性HIV感染中被发现[7个,八]，以及与检测不到病毒载量[9个]。在HIVAN中使用cART的好处是基于观察数据，个别病例在几周内显示缓解[10个,11个]。在依赖透析的HIVAN的术语中，文献检索仅产生3之前发表情况，其中起始车肾功能改善足以反向依赖肾脏替代疗法[德意志北方银行–14个]. 这三个病例中有两个是温斯顿等人报告的没有种族的非裔美国男性。[13个]。在这份报告中，一位44岁的拉丁裔男性患者，经活组织检查证实为HIVAN患者，在开始使用cART的7个月后，在未使用皮质类固醇的情况下，透析依赖性逆转。

2.病例报告

一位44岁的拉丁裔男性，主诉全身不适，低烧，大便水，持续1至2周。他每天排便5次，没有坦率的血液、梅勒纳或粘液。他有慢性高血压（HTN）和慢性肾病（CKD）病史，血清肌酐（sCr）在2.0~2.5毫克/分升之间。在报告中，他的血清碳酸氢盐水平为9 mmol/L，血尿素氮（BUN）为125 mg/dL，sCr为13.8 mg/dL。他已开始使用赖诺普利治疗HTN，并在症状出现前1个月缓解CKD进展。这是他到医院就诊时停用的唯一处方药。他否认有使用非甾体抗炎药（NSAID）或静脉吸毒的历史。全血计数显示血红蛋白7 g/dL，白细胞计数4800/mm^三，轻度血小板减少78000/mm^三（外周涂片未见异常）。尿镜下可见2例正常红细胞，9例白细胞，3例透明管型。尿蛋白与肌酐的比值为10417 mg/g，2000 mg/dL时尿蛋白检测呈阳性。在5%葡萄糖溶液中，用碳酸氢钠（150 mEq）等渗溶液对其进行体积膨胀。他的血清碳酸氢盐正常化，但血清尿素氮（BUN）在106 mg/dL，sCr为13.49 mg/dL时仍升高。尿培养对泛敏感呈阳性粪肠球菌。他接受了为期10天的阿莫西林消毒泌尿生殖道的治疗，准备进行肾活检。

进行与多普勒超声肾脏超声排除尿路梗阻和肾动脉狭窄。这可能是由于条件的证明回声增强双侧肾脏没有证据，和。The left kidney was measured at 10.3 cm and the right at 9.9 cm in the longitudinal axis. Serum complements were within normal range. Laboratory investigations returned negative for syphilis, hepatitis B and C, rheumatoid factor, antinuclear antibody (ANA), antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA), and monoclonal paraproteins in both urine and serum. Antistreptolysin O titres were within normal limits. HIV-1 Western blot returned positive with a viral load of 664,000 copies/ml and CD4 count of 40 cells/μL.血液和粪便样本没有取得任何其他传染性病因。His diarrhoea resolved within 36 hrs of hospital admission, but he exhibited continued anorexia and intermittent nausea in the setting of persistent azotaemia and oliguria (<800 cc urine/day). Haemodialysis was initiated via a tunnelled cuffed catheter.

根据蛋白尿和HIV血清阳性进行经皮肾活检。活检显示肾小球硬化症，小管扩张(图)1个)，小管-颗粒包裹体，肾小球基底膜增厚，足突消失，无电子致密沉积（图2个)。20例肾小球被取样，5例(25%)为全球硬化。局灶节段性肾小球硬化(FSGS)程度不一，系膜纤维增生，存在于其余的肾小球中，6(30%)个肾小球具有塌陷特征。免疫荧光呈阴性，未见嗜酸性浸润。其他发现包括轻度至中度动脉硬化伴中度慢性间质炎症(包括淋巴细胞和浆细胞)。

人类白细胞抗原(HLA) B5701检测结果为阴性，患者在出院前开始服用阿巴卡韦、拉米夫定、阿他扎那韦和利托那韦。患者于门诊进行血液透析，每周3次出院，并随访感染性病例进行HIV治疗。在3周内，他的病毒载量下降到17000份/毫升，然后在2个月内下降到150份/毫升。cART启动后11个月记录了完全的病毒学抑制(无法检测的病毒载量)。他的CD4细胞计数提高到>200 /μ两个月后。经过7个月的血液透析，患者已不再少尿，BUN和sCr也没有明显的透析间期变化。停止血液透析，患者仍处于4期CKD范围(如图所示)三)。

三。讨论

典型的HIVAN由以下病理学特征组成：肾小球毛细血管塌陷、内脏肾小球上皮化、足细胞肥大和增殖、系膜突起和高细胞性、内皮小管-颗粒包裹体（TRIs）和微囊藻小管[2个,15个]. 它仍然是HIV感染者最常见的肾脏组织学发现[16个]尽管由于广泛使用手推车，患病率有所下降。根据美国肾脏数据系统（USRDS），在引进cART后，与HIVAN相关的ESRD风险降低了60%[17岁]。

肾病的三大群体是出现在HIV阳性患者：经典HIVAN，HIV相关的血栓性微血管病，和HIV相关的免疫介导的肾小球肾炎[18岁]. 本病例的临床表现和病理表现与经典HIVAN一致。病人的HIV感染持续时间尚不清楚，尽管传统上认为会在病程的后期发生，但肾脏受累最早可能出现在急性血清转换期[13个]. HIVAN的确切发病机制和cART改善肾功能的机制尚不清楚。小鼠研究表明，转基因表达是HIVAN组织病理学改变的原因，cART的启动缓解了这一过程[13个,19个]。

HIVAN被认为是肾细胞HIV-1感染和HIV-1基因产物对肾脏的直接影响。循环中HIV病毒载量对这一过程的影响尚不清楚。本病例透析依赖性逆转发生在完全病毒学抑制前4个月。在Vasquez等人的病例中，即使在血液透析停止16个月后，也没有出现完全的病毒学抑制[14个]。Wali等人指出，在13周cART和12周血液透析后，透析依赖的逆转发生在可检测的病毒载量(<500拷贝/ml) [德意志北方银行]. 温斯顿等人。注意到完全病毒学抑制发生在cART的6周内，在这种情况下，血液透析只需要2-3周[13个]。

在本例中，只有5例（25%）的样本肾小球硬化，没有明显的间质纤维化或肾小管萎缩（IFTA）。先前的报告指出“斑片状间质纤维化”[13个和“轻度肾小球周围纤维化”[德意志北方银行]，而Vasquez等人。注意到肾小球硬化，但不符合其程度[14个](本文的幻灯片图像没有显示IFTA的显著性)。在显著纤维化发作之前开始使用cART似乎在从透析依赖的恢复和可能进展到透析依赖的过程中发挥了重要作用。然而，这方面的数据仍然缺乏，尽管使用了cART，许多艾滋病患者仍进展到ESRD。即使在这一组患者中，使用抗逆转录病毒药物治疗的hiv感染血液透析患者的生存率也优于使用次优抗逆转录病毒药物治疗或完全不接受治疗的患者[20个,21岁]。

在治疗方面，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂，以减缓单用cART未显示明显改善的患者的疾病进展。肾素-血管紧张素阻断可能有助于减少蛋白尿和减缓纤维化的进展，这在转基因小鼠中已经得到证实[22个]。糖皮质激素可能与肾小管间质致密炎症浸润的组织学证据的情况下提供的好处。然而，对于这方面的证据是有限的，他们的作用仍存在争议[23个,24个]. 本病例既未使用糖皮质激素治疗，也未使用先前三例从透析依赖中恢复的HIVAN。

美国传染病学会（IDSA）建议在诊断和转诊肾脏病时，所有HIV感染者每天出现300毫克以上的蛋白尿，肾小球滤过率（GFR）或肾源性血尿时，使用cART[24个]。肾活检是鼓励作为一个明确的诊断可以告知预后和治疗方案。此外，特异性和非侵入性测试的灵敏度受到限制。现有的数据都凝固了车中的艾滋病毒感染的作用，无论肾脏疾病是否存在与否。然而，宿主遗传因素和病毒转基因表达的相互作用的结果，在那些诊断患有HIVAN肾病的进展变量在很大程度上仍然未知。

4.结论

HIV an的发病和进展仍不稳定，尽管cART的广泛使用和HIV感染人群的总体预后改善。作者描述了^第病例，如PubMed所示，HIVAN患者在cART启动后从透析依赖中解放。在cART时代HIVAN的变异过程中，缺乏对宿主遗传因素的研究。由于在HIVAN出现明显纤维化之前，cART的早期启动可能阻止或逆转ESRD的进展，因此鼓励在该领域进行进一步的研究。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考文献

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