文摘

背景。多系统炎症性疾病在儿童和青少年是一个相对较新的和COVID-19的罕见并发症。这种并发症感染后似乎发展而不是在COVID-19的急性期。临床特征类似于一个著名的炎症综合征儿童川崎病,它会导致崩溃和多器官功能衰竭需要重症监护。在儿童和青少年的COVID-19-associated多系统炎症综合征是指相互小儿炎症性多系统综合症暂时与SARS-CoV-2 (PIMS-TS)或多系统炎症综合征儿童(MIS-C)与COVID-19相关,在这里,它被称为MIS-C。案例展示。亚洲这个报告描述了一个9个月大的婴儿看到一个两周的热历史与特异性的病毒性疾病的迹象,红斑的皮疹。临床和生化研究结果符合复杂典型川崎病(KD)。婴儿MIS-C实现世界卫生组织标准,与静脉注射免疫球蛋白和抗凝治疗,他反应良好。他出院回家近3周的治疗后情况良好。结论。这种情况下强调一种罕见的但新现象归因于严重急性呼吸系统综合症冠状病毒感染2。我们报告的第一个病例报告MIS-C在阿拉伯联合酋长国和阿拉伯地区。KD的并发症,与血栓形成巨大动脉瘤是罕见的,通常会有有害的结果如果没有及时诊断和处理。

1。介绍

冠状病毒病的影响2019 (COVID-19) (1)已经很普遍。临床表现的严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染在儿童比成人温和。初步数据集中在严重的呼吸道症状,主要是在成年人,在有限的主要数据COVID-19在孩子的负担2]。SARS-CoV-2感染经常负责轻微呼吸道症状在儿童和青少年比成人严重疾病表现(3,4]。关联连接COVID-19和后期血管炎表现越来越多的推测,尤其是在年轻的无症状患者,这可能是由于病毒后免疫反应(5,6]。血管炎的临床特征是类似于一个著名的炎症综合征儿童川崎病。

一个更广泛的频谱MIS-C症状被描述。尽管不同的严重程度,冠状动脉瘤发生在所有组的患者(7]。除了广泛的临床表现,有各种特色MIS-C与川崎病相比,包括年龄和种族背景。患者MIS-C通常大于7年的非洲或拉美裔人。大多数患者MIS-C目前定义了一个不寻常的心脏损伤的肌钙蛋白和脑利钠肽水平高,而另一些开发心律失常,左心室功能障碍,显著的冠状动脉扩张或动脉瘤(8]。

我们描述了第一例在海湾地区和阿拉伯联合酋长国(UAE)多系统炎症综合征的儿童和青少年相关COVID-19关键心脏并发症承认Tawam医院的儿科部门艾恩市阿联酋。

2。案例展示

一位来自菲律宾的9个月大的亚洲男性提出的急诊科为期两周的历史高档发烧(40°C)和皮疹。第三天发烧,他开发了一个红斑的脸和上、下肢皮疹。他被诊断出患有足口病在私人卫生保健设施和管理症状治疗。皮疹年底几乎消失的第一周疾病;然而,它发展在整个身体,包括尿布区域。病人被认为与抗组胺药过敏反应和管理。前两天他进入我们的设施,开发水性腹泻5 - 7次/天,伴有口腔摄入减少,过度哭泣,手和脚肿胀,皮肤脱皮,红眼睛。承认,他警惕,疲惫,易怒。他的生命体征显示发热(40°C)、呼吸速率的30次/分钟,心率130次/分钟,血压92/47毫米汞柱,和正常的血氧饱和度和毛细血管再充盈时间。红斑皮疹,他在他的整个身体(面部和上、下肢)(数据1(一),1(b)2两国nonpurulent结膜充血(图)3),干裂的嘴唇上(图4),双边颌下淋巴结明显小,拥挤的喉咙,扁桃体充血。其余的体检是nonrevealing。

诊断川崎病(KD)是基于上述临床特征和paraclinical测试结果。当被问及,父母否认川崎病家族史的从父母双方。患者接受静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白;2 g / kg)和阿司匹林(100毫克/公斤/天)分歧四个剂量。他发烧消退后24小时。由于新报告描述KD-like疾病之间的关联和SARS-CoV-2,鼻咽拭子样本检测SARS-CoV-2通过实时多聚酶链式反应(rt - PCR)和COVID-19血清学试验(Elecsys Anti-SARS-CoV-2 (Cobas))。

有趣的是,我们的病人SARS-CoV-2通过PCR检测呈阴性,但他的血清学SARS-CoV-2-specific IgM阳性,IgA,免疫球蛋白。鉴于这些结果,我们选来测试他的父母,和他的母亲SARS-CoV-2通过rt - pcr阳性。

病人血液流动平稳,无冲击的特点,心脏衰竭,心脏缺血,或梗死。血清肌钙蛋白T水平保持在正常范围内,和连续心电图没有显示任何病理性q波性或ST段和让变化,表明没有心肌缺血或损伤。然而,最初的和串行随访超声心动图(数字5(一个)和5 (b)显示一个大动脉瘤右冠状动脉(RCA);6.3毫米直径与规范化z分数≥11)和左回旋支冠状动脉(LCCA;6毫米直径与规范化z分数> 11)。此外,一个引人注目的大左冠状动脉前降的动脉瘤(小伙子;横断面直径11毫米z分数> 25)显示多个大型和巨型nonprogressive冠状动脉瘤四周入学期间。

值得注意的是,有良好的血液流动的RCA动脉瘤和明确RCA和小伙子;否则,没有注意到心脏异常。在整个病程心室功能被保留。

研究结果,包括大规模的小伙子动脉瘤和其他巨型动脉瘤,进一步证实了对比度增强计算机断层扫描(CT)血管造影(图6)。左主干动脉是一个标准的口径,产生童子和弯曲动脉。左主干动脉狭窄。后立即分岔,近端小伙子显示大fusiform-type动脉瘤(11.7×25.5毫米)和远端小伙子非常微弱的不透明。动脉瘤与多个填充缺陷表明稀释或局部血栓形成鲜明对比。LCCA显示两个小动脉瘤(直径6.2毫米和4.7毫米)。没有指出在这两个动脉瘤血栓。没有任何动脉瘤显示钙化。因此,基于多个冠状动脉动脉瘤与填充缺陷/对比度稀释在童子和RCA, KD的诊断。

根据美国心脏协会的指导方针对病人增加血栓形成的风险,例如,与大型或巨型动脉瘤(≥8毫米或Z分数≥10)和冠状动脉血栓形成的近代历史,与ASA“三联疗法”,第二个抗血小板剂,并与华法林抗凝或LMWH可考虑9];因此,该患者使用三重抗凝治疗的高危闭塞性血栓和随后的心肌梗死。

需要任何心脏干预与儿科心脏病专家讨论了在这个阶段都在本地和国际。考虑到没有心肌缺血或损伤的特点,这是同意隐瞒心脏手术或介入治疗方案;然而,病人继续抗凝和抗血小板治疗的KD的指导方针。

患者的临床状况保持稳定在住院期间,国际标准化比率(INR)经常检查,并相应地LMWH剂量调整。

病人在病情稳定出院。

不幸的是,进一步随访病人失去了由于保险问题。然而,我们知道,一个儿科心脏病专家跟着他在重复的私营部门和超声心动图仍然显示了巨大的冠状动脉瘤,但是病人的一般情况是稳定的。

3所示。调查实验室结果

调查实验室结果如表所示1。入院时,病人仍然发热24小时,tachycardic但否则出现。一个胸部x光没有显示心肺异常。鉴于两发烧的历史,更多的进行了实验室研究。验尿脓尿。血液和尿液收集文化以及鼻咽癌PCR对常见呼吸道病毒和SARS-CoV-2拭子。患者在肝酶海拔,ESR, pro-brain利钠肽(pro-BNP),但一个正常的肌钙蛋白水平。第二天早上,超声心动图心脏CT血管造影进行;12导心电图显示没有病理结果。根据一些案例报告链接COVID-19 KD-like表示,血清学SARS-CoV-2被送入院后的一个星期,星期3的疾病。 Once the patient serology reported as positive, both parents were screened for COVID-19 and only the patient’s mother had tested positive for COVID-19 by nasopharyngeal PCR. The mother was never symptomatic, and she consequently screened negative on repeat testing. No other family members were tested positive, and all remained asymptomatic.

4所示。讨论

据我们所知,这是第一个报道的KD并发COVID-19感染在海湾地区和阿联酋的第一例多系统炎症性疾病按世界卫生组织(世卫组织)病例定义。KD博士在1967年描述Tomisaku川崎(10)作为一个中型船系统性血管炎的病因不明11]。KD流行在亚洲国家比西方国家高。发病率最高的是在日本,韩国和台湾紧随其后,而低利率被认为在欧洲。它被认为是儿童获得心脏病的主要原因在发达国家,50%的病例发生在2岁以下儿童,5岁以下儿童为80% (12]。“经典”KD的诊断是在病人发热5天同时至少有4中的5个临床标准不存在的另一种诊断。

虽然KD的病因盛行不清楚,病毒引发的一些遗传易感性的孩子一直假设(13]。KD的被广泛接受的假设的原因涉及传染性病原体而引发炎症反应,导致宿主的免疫反应,在遗传失调个人(14]。这项研究调查了季节性的冠状病毒在一些研究(15- - - - - -18]。一群来自日本的探索之间的联系两个不同的冠状病毒(HCoV-NL63和hcov - 229 e)和KD血清学测试。HCoV-NL63抗体的免疫荧光分析检测到没有区别积极性之间的病人和控制,而hcov - 229 e抗体KD(患者的积极性更高19]。这表明冠状病毒家族可能代表KD的诱因之一,SARS-CoV-2是特别致命的毒株,引出一个健壮的宿主免疫反应。考虑到疾病发病机理,血清学测试似乎是一个更可靠的工具比rt - pcr检测感染的原因。

血管紧张素转换酶2 (ACE2)被证明在SARS-CoV-2内化受体导致COVID-19 [20.),与主人的跨膜蛋白酶丝氨酸蛋白酶2 (TMPRSS2)膜质数高峰年代的病毒蛋白质来帮助其细胞入口(21]。TMPRSS2显著加剧病毒传染性的存在(22]。蛋白酶抑制剂对TMPRSS2似乎阻止病毒进入肺细胞体外和感染。

TMPRSS2和ACE2协助SAR-CoV-2条目,和这两个分子物质的copresence组织在很大程度上说明了病毒扩散的取向。TMPRSS2和ACE2 coexpressed在很多问题,包括肺、心脏、平滑肌,肝、肾、神经细胞,免疫细胞(23]。

受体的组织定位与COVID-19-presenting表现和器官功能障碍。

血管平滑肌包含ACE2受体和TMPRSS2蛋白酶辅助病毒进入和扩散。肺组织病理检查和其他受影响的器官显示微血管炎症并发与微血管血栓的证据。

血管炎和凝血状态的存在导致肺栓塞的频率增加,加重血氧不足的分流增加在这些已经高度血氧过低的急性呼吸窘迫综合征患者。尽管有这些证据,我们的病人没有任何临床证据提示肺参与观察,并行的临床特征有症状的儿童与成人有所不同。孩子往往更温和的疾病。

SARS-CoV-2感染通常是负责轻微呼吸道症状在儿童和青少年中,反对成人严重的形式报道。然而,小说报告来自欧洲和北美已经描述了一个新现象与SARS-CoV-2感染影响以往无症状的儿童。它表现为multiorgan参与要求进入重症监护病房,一些功能类似的KD和中毒性休克综合征(24- - - - - -28]。除了广泛的临床表现,有各种特色MIS-C与川崎病相比,包括年龄和种族背景。患者MIS-C通常大于7年的非洲或拉美裔人。大多数患者MIS-C目前定义了一个不寻常的心脏损伤的肌钙蛋白和脑利钠肽水平高,而另一些开发心律失常,左心室功能障碍,显著的冠状动脉扩张或动脉瘤(8]。

最初的假设是这种综合症可能与COVID-19基于最初的实验室测试显示积极的血清学在大多数病人。孩子经常接受抗炎治疗,包括肠内免疫球蛋白和类固醇。

我们的病人显示功能类似的报告病例。然而,很少有差异。我们报告一个9个月大的亚洲男性病人从菲律宾KD和MIS-C特性,而患者MIS-C通常超过7年,非洲或拉美裔血统的8]。报告病例发现显著的淋巴细胞减少,血小板减少,铁蛋白增加,以及心肌炎的标志(24- - - - - -28]。相反,我们的病人白血球和血小板增多。此外,一些病人有严重疾病的迹象,巨噬细胞活化综合征(MAS)的证据,抵抗丙种球蛋白,需要辅助类固醇(24- - - - - -26];我们的病人一剂量丙种球蛋白反应很强烈。

积极的血清学确认近期感染SARS-CoV-2自定性抗体检测据报道,敏感性为95%,特异性为85 - 90%相比,PCR检测使用鼻拭子。这一发现,结合免疫球蛋白抗体的积极性,建议晚发型比原发感染的疾病。更重要的是,我们会见了世界卫生组织标准病例定义的多系统炎症性疾病在儿童和青少年29日]:(1)儿童和青少年0-19岁发烧> 3天(2)任何两个以下:(1)皮疹、双边nonpurulent结膜炎或黏膜与皮肤的炎症迹象(口腔、手或脚)(2)低血压或休克(3)心肌功能障碍的特点,心包炎、心瓣炎或冠状动脉异常(包括回波发现或肌钙蛋白升高或NT-pro-BNP)(4)凝血病的证据(PT、PTT和高架肺动脉栓塞)(5)急性胃肠道疾病(腹泻、呕吐或腹痛)(3)炎症标志物升高,红细胞沉降率、c反应蛋白,或原降钙素(4)没有其他明显的微生物引起的炎症,包括细菌性败血症、葡萄球菌、链球菌休克症状(5)的证据COVID-19 (rt - pcr、抗原测试或血清学阳性)或可能接触COVID-19病人

这种情况下强调一种罕见的但新现象归因于SARS-CoV-2感染。我们所知,这是第一例报告MIS-C在阿联酋和海湾地区,有有限的数据报道来自中东。

虽然这个病人可能代表一个平常的KD SARS-CoV-2流行之外,人口和临床管理因素很大程度上独立了冠状动脉瘤。心脏症状的严重程度与血栓形成和SARS-CoV-2感染的证据相比,在本例中是重要的发现孩子们从其他群体的影响。SARS-CoV-2-infected儿童在这些军团面对PMI-C和特性类似于KD和中毒性休克综合症。然而,基线心电图是特异性的;常见的超声心动图发现echo-bright冠状血管(发展到一个巨大的冠状动脉瘤在一周内一个病人出院的儿科重症监护)温和扩张的冠状动脉(24,25]。此外,冠状动脉事件(血栓形成,狭窄,干预、心肌梗死和死亡)发生在动脉瘤患者的1%z分数< 10和绝对尺寸< 8毫米,29%的患者z分数≥10但绝对尺寸< 8毫米,48%的患者z分数≥10和绝对尺寸≥8毫米(9]。我们的病人在最后的一类严重冠状动脉事件的风险高达48%。

Algonaid et al。30.]报道第一例在KSA的巨大冠状动脉瘤与KD,持续五年,但是幸运的是平淡无奇的。

5。结论

所有这些结果和考虑支持假设免疫应答SARS-CoV-2 KD-like疾病易感病人负责。鉴于最近KD的爆发在欧洲和北美及其协会与最近SARS-CoV-2感染,报告的新病例外这些地理区域应该提示高度警惕在初级保健和急诊医师。识别表现类似于KD对及时治疗至关重要,这可能有重大影响的准备和结果所有国家同时面临COVID-19大流行。

缩写

COVID-19:	2019年冠状病毒病
KD:	川崎病
丙种球蛋白:	静脉注射免疫球蛋白
MIS-C:	暂时多系统炎症综合征与冠状病毒有关
心电图:	心电图
RT:	逆转录酶
聚合酶链反应:	聚合酶链反应
RCA:	右冠状动脉
LCCA:	左回旋支冠状动脉
小伙子:	左前降枝动脉
CT:	计算机断层扫描
啊哈:	美国心脏协会
人:	世界卫生组织
LMWH:	低分子量肝素
印度卢比:	国际标准化比值
TMPRSS2:	跨膜蛋白酶丝氨酸2
ACE2:	血管紧张素转换酶2。

数据可用性

所有的数据生成或在临床病例分析报告都包含在本文中。

伦理批准

本研究通过卫生部COVID-19研究注册表(参考编号CVDC-3-6/2020-9-14)。

同意

从父母得到书面知情同意。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。