文摘
登革热是影响humanscausing arboviral感染重要的发病率和死亡率在热带国家。我们的第一个病人糖尿病了震惊和管理与登革出血热再加上脓毒症也需要去甲肾上腺素加广谱抗生素静脉注射。第二个病人发展严重心动过缓在提升的关键阶段,血流动力学稳定,恢复在放电。第三个病人出现严重的和快速的泄漏;我们使用静脉注射白蛋白作为替代胶体有良好的结果。第四个病人是一个怀孕的母亲,和她走进自发的劳动在下半年的关键阶段。第五名患者出现登革出血热复杂可能haemophagocytic lymphohistiocytosis。她接受静脉注射类固醇andimmunoglobulin,然而被7天。结论。登革热是一种极具挑战性和动态疾病,会导致许多不寻常的并发症。高度怀疑的心理指标是及时诊断和治疗的关键。
1。介绍
登革热是最普遍的arboviral感染,影响人类与显著的死亡率。四种血清型,演示各种临床病理的表现人体,导致不同的表示与不愉快的后遗症和并发症。登革热在斯里兰卡的管理是根据国家卫生部2012年发布的指导方针,于2018年更新。然而,非典型演讲和不寻常的并发症超出了当前的指导方针的范围可以推动临床医生不熟悉地形。这种情况下系列描述了5个不同寻常的并发症登革热和不同的管理策略采用一个中心在斯里兰卡。所有五个病人在这种情况下系列血清学证实登革热和提交给斯里兰卡Jayewardenepura总医院(SJGH)在2019年的下半年。他们都是女性23岁至65岁。
1.1。案例1
一个53岁的糖尿病患者出现发烧五天。她关节痛和肌痛没有焦点与病毒感染症状。检查发现右hypochondrial温柔和临床证据的泄漏。她的外围是温暖的,她haemodynamicaly稳定。入院时,她的血液指标显示白细胞减少和血小板减少症(白细胞计数(WBC) 3300 /μl, 29000 /毫升的血小板,包装细胞体积(PCV)的38%)。她积极的登革热IgM抗体在5天。她的血清肌酐是69μmol / L(正常),和她的肝功能试验和血清电解质在正常范围内。最初的超声波扫描abdomenshowed自由流体在肝肾袋。
她被认为是在提升的关键阶段和管理与静脉注射生理盐水50毫升和口服液体每小时50毫升与登革关键阶段监测。她的血糖在录取为183 mg / dl。它与常规皮下可溶性注射胰岛素控制。
六个小时后,她的血压下降到77/55毫米/ Hg没有心动过速。令人惊讶的是,她的脉搏是边界和CRFT毛细血管再充盈时间< 2秒。她没有发烧或胸痛。她的尿量保持充分可能由于高血糖。
最初的液体复苏进行了两个晶体丸的生理盐水在5毫升/公斤给定快速静脉注射右旋糖酐紧随其后5毫升/公斤/ 30分钟。自从PCV下降是陡峭,我们输血(5毫升/公斤/小时)。她的心电图没有导电块是正常的。肌钙蛋白I是正常的。她的血清电解质包括电离钙是在正常范围内(Ca2 +:1.1更易)。c反应蛋白(CRP)水平升高在40 ng / ml。2 d回声显示EF 60%没有心肌炎的证据。液体复苏后,她持续低血压具有良好的脉冲压力没有心动过速。
再加上与登革出血热败血症,开始我们怀疑她与静脉注射去甲肾上腺素收缩药物支持。由于她潜在的等离子体泄漏,我们限制初始液体复苏最小体积,以防止液体超负荷。我们开始静脉meropenem 1 g 8小时后血液和尿液的文化。剩下的关键阶段是通过静脉注射相应的晶体和口服液体。她完全恢复7天,在8天出院。
1.2。案例2
34岁之前健康妇女在发烧的第二天。她的NS1抗原测试是积极的。她管理为登革出血热因为超声泄漏的证据。提升的关键时期,她开发的窦性心动过缓的最低心率每分钟(bpm) 37次。她仍然haemodynamically稳定。
她的肌钙蛋白I是负的。二维超声心动图是正常的,射血分数> 60%。她的甲状腺功能TSH: 3.084个人/ L和T4: 1.21个人/ L。
我们开始她口服奥西那林5毫克bd和顾问讨论后生理学专家。后,剂量维持她心率60 bpm上方增加了一倍。一旦她从登革出血热中恢复过来,她的心率加快和orciprenalin剂量逐渐缩减超过48小时。本来平淡无奇的关键时期。随后24小时霍尔特监控做了两周后恢复正常。
我们认为这是一个案例ofdengue fever-associated窦房结功能障碍。
1.3。案例3
23岁之前健康的女人面对的典型症状登革热在第二天用积极NS1抗原测试。她承认,白细胞2900 /μl 158000 /血小板计数μl。3天,她的血小板急剧下降到29000 /μl与等离子体泄漏的证据在超声波扫描。登革热流体管理是根据国家指导方针。
在登革热关键的中间阶段(20小时),她心动过速(心率127次/分钟)的窄脉冲压力27毫米汞柱。她的尿量减少到< 0.5毫升/公斤/小时,3小时。她的比容上升了57%(基准45%)。她的临床特征与双边的液体超负荷温和的胸膜腔积液。在这一点上,我们已经考虑到总右旋糖酐配额24小时(3×10毫升/公斤)。我们一共给了3550毫升的液体配额。
她的血清白蛋白水平为1.7 g / dL。我们把专家意见和给予静脉注射盐差白蛋白100毫升超过一个小时。她的参数包括心动过速、窄脉冲压力和尿白蛋白丸后输出改善。
我们在25日重复白蛋白丸100毫升th和39th小时的关键阶段。我们减少口服摄入25毫升每小时50毫升之间白蛋白丸防止进一步的液体超负荷。在此期间我们没有使用任何血管内晶体。病人痊愈后出院安全地在8天。
1.4。例4
一个34岁的女人第二次怀孕期间在37周POA发烧3天和积极的NS1抗原测试。她进步的血小板低于100000 /μl和管理与每小时登革出血热监测。然而,她没有开发超声波等离子体泄漏的证据。在后者阶段的关键阶段,她走进自发的劳动。在这一点上,她的血小板计数是47000 /μl有一个上升的血小板计数(最低43000 /血小板μL)。因为她过去lsc(下段剖腹产手术)、妇产科学团队决定进行紧急lsc交付。我们仍然面临管理困境此时因为她低血小板计数。
多学科讨论了包括血液学、输血医学和产科团队。最终决定是继续立即下段剖腹产手术。
手工血小板计数前做了手术。这是54000 /μ韩不成熟platelel分数是21%。没有做血小板输血。血液和血小板被保存。她没有出现任何重大出血和出院hernewborn安全地在8天。
1.5。例5
一个27岁的女人面对NS1抗原阳性登革热在3天。她超声波泄漏的证据在招生和管理为登革出血热。异常,她发烧峰值随着bicytopenia(血小板15000 /持久化μl, Hb 8 g / dl)超过6天。
她明显升高肝转氨酶(AST 12841 U / L和ALT 3034 U / L)。急性病毒性肝炎筛查是负面的。血清铁蛋白是136459 ng / mL。她的血液图片显示与再加上细菌感染登革出血热。号腹部发现自由流体在骨盆没有肝肿大或脾肿大。她的心脏功能是好正常的2 d回声和射血分数为60%。ROTEM(旋转thromboelastography)显示严重凝血错乱。她13 c反应蛋白和血培养仍然负面。我们输血她新鲜冷冻血浆、血小板和沉淀物,开始她的静脉注射头孢曲松。临床诊断hemophagocytic lymphohistiocytosis被认为是。 Bone marrow aspiration was not done because the patient had high risk of bleeding and she was haemodynamically unstable. We treated her with IV methylprednisolone 1 g daily and IV immunoglobulin (0.4 g/kg/daily)for one day. However, she developed multiorgan failure with acute kidney injury. She succumbed on day 7.
2。讨论
登革热是一种动态的疾病与变量的演讲和数组的直接和间接并发症。登革热在斯里兰卡的管理是基于国家登革热的指导方针。它依赖于提示识别等离子渗漏或发病的关键阶段,细致的监测参数,流体管理和康复的阶段的准确识别/液体再吸收。然而,庞大的多样性clinico-pathologic登革热的结果强调了临床经验的重要性来管理这些临床障碍。上述五例场景描述不同寻常的登革热和并发症不同管理策略应用的并发症。
登革出血热有三个主要阶段。发热性阶段,关键阶段、恢复阶段(1]。发热期通常持续2到7天。轻度白细胞减少(白细胞< 5000 /μL)和血小板减少症(< 150000 /μl)可以观察到在这个时期。有些病人会去的关键阶段或泄漏阶段等离子体泄漏的证据。这通常会持续24至48小时。液体泄漏将选择性和胸膜和腹膜空间有限。不断上升的比容、低白蛋白、总胆固醇和低其他流体泄漏的迹象。
在经济复苏阶段,提高病人的一般健康和泄露的液体将吸收到血管内系统(1]。
第一个病例是登革出血热和持续的冲击不应对部分液体复苏。边界脉冲和保存脉压与较低的舒张压不符合等离子渗漏在登革热(1]。虽然没有明显的焦点是明显,存在潜在的免疫抑制糖尿病控制不佳的背景使我们怀疑继发性细菌性败血症导致休克。她没有心动过速与登革热有关可能继发于窦房结功能障碍(2,3),她的尿量仍然正常可能二次hyperglycemia-associated利尿。速发型过敏反应也不太可能在缺乏任何触发,荨麻疹,哮喘,或血管性水肿和良好的反应性肌力支持。
低血压由于败血症需要大量液体复苏(在第一个小时30毫升/公斤)与晶体丸(4]。它是有害的在后续登革热患者血浆泄漏液体超负荷会增加死亡率。我们使用升压和抗生素的早期控制登革热流体管理。明确分化的登革热和脓毒性休克总是挑战在热带国家5,6]。错过了诊断将产生严重的后果考虑液体管理的显著差异(6]。
很少见[Dengue-related心脏功能障碍3]。dengue-related心脏障碍,最常见的是窦bradyarrhythmia报道(2]。通常,这种自发恢复(7),尽管罕见的实例需要临时踱步报道(7]。我们的第二个病人在登革热关键阶段开发的窦性心动过缓与心率低于40 bpm。尽管她haemodynamically稳定考虑即将等离子体泄漏的风险和较低的血压,奥西那林后开始讨论与心脏生理学专家顾问。Dengue-related心动过缓通常是用静脉注射阿托品治疗或口服奥西那林(2]。
快速而持久的等离子渗漏是临床医生紧张的情况。是不可能限制流体分配配额,如果病人血液流动不稳定。另一方面,过度医疗与晶体导致流体超载破坏灌注。当病人进入下行肢体的关键阶段,流体泄漏之前将自发吸收循环。我们的第三个病人的泄漏阶段很长时间。她持续的心动过速、比容、上升和低尿量符合严重等离子渗漏。等离子体泄漏是已知低白蛋白(1]。然而,它使用一系列胶体被认为只有在一些情况下,它没有进入指南。我们的第三个病人静脉注射白蛋白反应良好。我们管理多个短的静脉注射白蛋白丸的临床恶化和管理实现充分的灌注。虽然她开发功能的液体超负荷与双边胸膜腔积液,拯救她的生命是一个胜利。使用白蛋白作为胶体在登革休克在印度尼西亚团队正在调查中,但结果尚未发表。
登革热的怀孕是很困难的,因为改变生理妊娠相比,一个健康的女人。我们的病人进入自发劳动在下行肢体登革热的关键阶段。在关键阶段的交付模式的登革热是决定支持母亲的生命不管宝宝的结果(8]。因为她与以往的lsc第二次怀孕,lsc交付的首选模式。进行剖腹产手术低血小板计数是具有挑战性的。血小板计数超过50000 /µL是截止推荐手术(8]。我们使用不成熟的血小板分数作为一个代理标记血小板的恢复登革热。IPF的> 10%预计经济复苏的血小板计数(24至48小时内9]。我们的病人的IPF发病的21%的劳动力。其他主要的并发症交付登革热是产后出血8]。这可能是由于低血小板、凝血紊乱,子宫弛缓[8,10]。
Haemophagocytic lymphohistiocytosis(通过)描述的临床综合征免疫反应过度,效率低下,感染或恶性肿瘤(11]。通过登革热是公认的并发症与高死亡率(12]。我们最后的病人有持续发烧超过6天持久bicytopenia(低白细胞和血小板;最低1700 /μL和12000 /μ分别为L)不兼容孤立的登革热感染。她的血培养结果为阴性,c反应蛋白是13。她有肝炎的证据。播散性血管内凝血的可能性被排除在外。虽然她只有3/5的通过2004标准,她有一个非常高的铁蛋白水平> 130000 ng / ml。艾伦等人在他们的研究中表现出的高敏感性和特异性通过患者铁蛋白水平> 10000 ng / ml,尤其是那些新出现发热性疾病没有背景的病史(13). h。我们的临床诊断是通过工作,我们对她与静脉注射免疫球蛋白每天0.4克/公斤,四甲基强的松龙500毫克每日2天。然而,她死后multiorgan功能障碍。我们的病人融入这个群体的极端hyperferritinemia与通过。诊断与组织确认与血液动力学的不稳定性通常是不可行的。因此,临床诊断可能启动治疗。
3所示。结论
登革热是一种极具挑战性和动态疾病,会导致许多不寻常的并发症。这些并发症可能是致命的,需要及时诊断和治疗高度怀疑的心理指标。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。