文摘

背景。冠状病毒病(COVID-19)是一个全球大流行导致多个死亡率和发病率在全球范围内。我们报告一例严重的肺炎引起急性呼吸窘迫综合症和SARS-CoV-2由于合并感染脓肿分枝杆菌在一个上了年纪的多发性骨髓瘤患者在佛罗里达州,美国。案例展示。一个84岁的男性与多发性骨髓瘤的病史重要不是缓解被送到了急诊室排除COVID-19感染继续化疗前会议。在演讲中,他非特异性症状轻微,一个不起眼的体检。他有重要的血液测试结果包括血清乳酸脱氢酶373 U / L,高敏感的c反应蛋白17.40 mg / L,铁蛋白415 ng / ml。Xpert-SARS-CoV-2是正面的。胸片显示片状中期降低肺的间质浸润区。住院期间,他的氧化恶化,要求机械插管。重复胸片显示恶化双边浸润。他开始广谱抗生素,最终脱离机械插管和拔管。11日th入学那天,他被发现心搏徐缓的冲击,reintubated。他的实验室显示恶化炎症标记物与肾脏功能障碍的需要肾脏替代治疗。他收到了康复的等离子体和remdesivir COVID-19肺炎的治疗。最终,重复血培养阳性回来抗酸的串珠杆菌的生长。在等待最后的文化和敏感性报道,他的抗生素被升级到覆盖可能的诺卡氏菌属感染。重复的血液和唾液文化导致细菌增长的空军基地脓肿分枝杆菌1星期后。结论。这种情况下报告强调的重要性,保持广泛的微分和考虑多个合并感染,包括典型的COVID-19大流行期间,如上面所讨论的,脓肿分枝杆菌为了提供目标导向治疗。

1。背景

COVID-19是一种新型冠状病毒来自武汉市、湖北省,中国。冠状病毒是一个大家庭的病毒导致呼吸道疾病从轻微的感冒等更严重的疾病,如中东呼吸综合症(即)和严重急性呼吸系统综合症(SARS) (1]。

脓肿分枝杆菌,nontuberculosis分枝杆菌(特种加工),由三个亚种:m .脓肿无性系种群。脓肿,m .脓肿无性系种群。bolletii,m .脓肿无性系种群。massiliense。脓肿分枝杆菌是一个快速发展的分支杆菌(RGM)发现在环境中会导致皮肤、软组织、肺和骨感染(2]。

有多个病例报告合并感染COVID-19甲型流感等病毒,副流感病毒,呼吸道合胞病毒(3- - - - - -5)和例COVID-19肺结核有关(6]。然而,通过我们的搜索,我们还没有遇到一个案件涉及COVID-19肺炎合并感染的脓肿分枝杆菌。

2。案例展示

一个84岁的男性与多发性骨髓瘤的病史显著缓解,胰岛素依赖型II型糖尿病,高血压和高脂血症呈现给我们的急诊室检测COVID-19感染。他被诊断出患有多发性骨髓瘤大约6个月前在另一个研究所和正在进行的循环与Revlimid的门诊化疗,Velcade和地塞米松(测量系统;1.3毫克/米2SC)。他被送到ED排除COVID-19感染之前,他继续化疗疗程。那时,他正在经历非特异性症状,如不适,疲劳,hyporexia,并为过去7天内上任但否认aguesia发热、胸痛、咳嗽、呼吸困难,鼻涕,鼻塞,喉咙痛,打喷嚏,或任何其他URI时症状表现。他在与他的女儿被诊断出患有COVID-19密切接触感染。家庭药物包括基底丸的胰岛素,阿卡波糖,liraglutide,和linagliptin糖尿病和卡维地洛、赖诺普利、呋喃苯胺酸和异搏定他的高血压和高强度他汀类药物治疗。他是一个前吸烟者戒烟大约35年前。他说没有使用酒精或毒品。他被一个随访肿瘤学家我们医疗系统的一部分。

在体检的时候表示,病人无热的(36°C),血压156/64毫米汞柱,心率94次/分,呼吸速率的19次/分钟,室内空气和氧饱和度95%。他不是在急性窘迫,和胸部听诊发现正常呼吸音。体检是毋庸置疑的。最初的血液测试显示:血红蛋白水平11.3 g / dL,白细胞计数3600个细胞/毫米3,74%的中性粒细胞、淋巴细胞17.6%和6.4%的单核细胞,血小板106000 /毫米3、血清钠水平135更易/ L,尿素40 mg / dL,肌酐水平2.42 mg / dL,乳酸脱氢酶373 U / L, c反应蛋白17.40 mg / L高敏感,和铁蛋白水平415 ng / ml。Xpert-SARS-CoV-2通过鼻咽拭子是积极的。胸片显示片状中期降低肺的间质浸润区(图1)。


图1
便携式胸部x光显示在承认两国间质浸润。

病人被遥测地板的诊断轻度COVID-19肺炎和急性肾损伤(AKI)。他开始对羟氯喹和阿奇霉素COVID-19肺炎,根据需要补充氧气来维持一个氧饱和度> 92%,肝素预防血栓,与静脉输液支持措施,为他的阿基电解质异常校正。除了温度和峰值轻度缺氧要求4 L O2通过鼻腔插管,他的医院当然是不起眼的第一5天。

入学的第六天,病人被发现有便血显著下降,血红蛋白从10 mg / dL 7.1 mg / dL。他已经从先前的结肠镜检查憩室病的历史。他和抗血小板和抗凝管理保守,开始静脉注射服用ppi抑制剂。急性失血性贫血后,病人变得更加缺氧补充氧气的增量需求。他接受了紧急插管和设置机械通风的急性血氧过低的呼吸衰竭和被转移到重症监护室。他还与静脉血液制品复苏。重复胸片是显著恶化双边浸润,病人开始经验叠加细菌感染头孢吡肟治疗2 g IV和万古霉素。在那个时候,他COVID-19重新感染灶状COVID-19肺炎的那么严重。il - 6水平和乙肝和丙肝被命令可能考虑叫疗法。康复的等离子体和remdesivir试验也被认为是治疗疗法。 His IL-6 level was elevated at 38.73 pg/mL and also found to have hepatitis B surface antigen, core antibody. It was decided to abstain from tocilizumab therapy given the possibility of reactivation of his chronic hepatitis B. He was able to be weaned off the mechanical ventilation and was switched to nonrebreather after 5 days of intubation and mechanical ventilation.

11日th天住院,病人被发现心搏徐缓的震惊,最终发现是回报的心搏停止促使acl循环后7分钟,2轮的肾上腺素。病人心脏骤停,不得不reintubated和机械通风。他的实验室显示恶化炎症标记物,以及肾脏功能,需要肾脏替代治疗。他收到了康复的等离子体和remdesivir 200毫克IV投标日常负荷剂量100毫克紧随其后IV COVID-19肺炎的治疗4天。

他一直用低弹潮气量机械通气策略,6毫升/公斤电视,目标高原压力小于30,宽容与pH > 7.20,血碳酸过多症和高窥FiO低的目标2为了防止氧过多;然而,他继续有显著的分流血氧不足由于容量超负荷和严重的肺炎。在接下来的日子里,他仍然在机械通气和血液透析在呼吸机设置没有任何明显的改善迹象。在冲击的背景下,需要升压,如去甲肾上腺素、FiO增加2,bandemia(18%),和积极的原降钙素水平,文化被重复。CXR显示恶化浸润(图2)。与机械通气相关肺炎可能被认为是最近诊断为感染性休克。重复的血液和痰培养阳性回来抗酸的串珠杆菌的生长。与不确定性,如果结果是污染和一个孤立的感染,行血培养重复空军基地从2网站包括线路发送连同空军基地痰文化进行确认。在等待最后的文化和敏感性报道,他的抗生素被升级到覆盖可能的诺卡氏菌属感染imipenem /第四cilastatin 500毫克和甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑四5毫克/公斤。不幸的是,他无法承受multiorgan失败与脓毒性休克和ARDS复杂的菌血症的空军基地。他和固定心搏停止,瞳孔放大,大约2个月入院后被宣布死亡。血液和痰培养1周后回来空军基地杆菌阳性脓肿分枝杆菌。


图2
便携式x射线胸透与肺展示广泛浸润扩散恶化之前曝气的胸部x光片。

3所示。讨论

COVID-19感染主要是通过呼吸道飞沫和接触传播路线(7]。临床特点包括发烧、气短、疲劳、食欲不振、喉咙痛、恶心、呕吐,两国肺炎的发展(8]。合适的测试技术是至关重要的是不恰当的方法可能会导致假阴性结果。最初的诊断测试样本包括上呼吸道标本通过鼻咽拭子,口咽拭子或痰(不是诱导)集合。气管插管的病人可以有样品收集从呼吸道吸入或支气管肺泡灌洗(9]。

诱发条件,通常伴随m .脓肿肺部感染是与reticulonodular肺浸润支气管扩张,囊性纤维化,类脂性肺炎。这是第三个最常见孤立呼吸特种加工和使80%以上的RGM呼吸道感染(2,10]。当前的特种加工建议使用2020指南治疗临床、影像学(结节性或空洞的混浊胸片或断层扫描显示支气管扩张与多个小结节),和微生物学的(至少2单独的积极文化咯血痰样本,或1文化从支气管灌洗或活检与积极的文化)特种加工肺病诊断标准(10]。

这两种疾病的临床表现非常相似的特征。回顾性病例系列涉及393例患者确认COVID-19一致的特征,咳嗽是最常见(79.4%)和发热、呼吸困难、肌痛、腹泻、恶心和呕吐;大多数患者淋巴细胞减少(90%)和升高的炎症标记物(铁蛋白、CRP、肺动脉栓塞和原降钙素)(8]。154年的回顾性分析肺疾病患者由于RGM 80%的情况下米。脓肿,发现是一致的,咳嗽是最常见的症状和发热、体重减轻、咳血;同样常见的胸部影像模式间质,混合与肺泡间质浸润,reticonodular。死亡是由于直接进步RGM肺部疾病与呼吸衰竭在14%的情况下11]。通过比较我们可以看出这些回顾性研究,有重大的跨越症候学方面,尤其是在免疫功能不全的病人,如我们的。

合并感染与COVID-19医疗体系的主要问题。最近的《美国医学会杂志》的研究表明,大约有20%的COVID-19患者积极的与一个或多个额外的病毒病原体,最常见的鼻病毒、呼吸道合胞病毒、non-SARS-CoV-2 coronaviridae [12]。搜索与叠加进行COVID-19合并感染的细菌/真菌感染;然而,数据缺乏。一篇文章是由牛津大学出版社出版的美国传染病学会,他们进行了一项搜索数据关于细菌/真菌合并感染,治疗,和结果。1007年他们的搜索结果摘要,他们得出结论,对于COVID-19, 8%的患者体验到细菌/真菌共感染住院期间(13]。

治疗方案相比显著区分COVID-19和特种加工尽管他们的症状可能是相似的。与COVID-19不幸的是,临床试验和临床实验的治疗持续更优的结果。由于突然大流行,推荐的药物都是FDA批准的应用程序在紧急情况下的临床试验新药。最近的建议包括remdesivir和康复的等离子体。Remdesivir(200毫克负荷剂量1天,紧随其后的是100毫克每日额外9天)被证明缩短恢复时间在成人因COVID-19[住院13]。研究恢复期的等离子体显示潜在的阻止病毒传染和延长患者生存COVID-19和呼吸衰竭。时间的起始治疗终末期疾病患者是至关重要的(没有任何好处14]。治疗RGM基于临床表现不同。在这种情况下,我们将关注治疗肺病。最佳的药物、疗法和治疗持续时间是未知的,需要进一步的研究。然而,考虑到治疗的难度和时间敏感性结果,患者开始广泛经验抗生素是常见的。根除敏感性直接抗菌治疗,但即便如此,通常是很难实现的。起始的治疗通常包括四世imipenem 500 - 1000毫克每天两到三次或头孢西丁2 - 4通用每天两到三次和阿米卡星第四10 - 15毫克/公斤/天+一个大环内酯物(例如,阿奇霉素250 - 500毫克每天)8 - 12周的口服制剂加或减一个大环内酯物,基于敏感性,剩下的12个月(10]。传播和治疗肺病是出了名的耐火材料,和结果很穷还剩一半以上的患者文化积极或复发,特别是由于感染菌株诱导阻力大环内酯物等m .脓肿亚种脓肿(15]。如果抗菌治疗不成功,手术治疗是另一种方法。研究表明,手术估计可以接受的和可行的辅助药物治疗(10]。

这种情况下的重要性,讨论并告知我们的读者保持开放的心态框架的重要性的差异即使在大流行。我们提出一位年长的绅士从近期诊断免疫功能不全的MM在化疗送给最初相对温和COVID-19感染。任何病人在住院期间,一旦他们的临床情况发生了变化,全面调查应该试图找出任何病原体。在这个场景中,11天,一旦他的呼吸状态拒绝进一步收集重复文化可能是有用的。尽管如此,他对任何可能的广谱抗生素合并感染。当时文化积极的空军基地,他的状态非常差,调整药物治疗不会导致不同的结果。

4所示。结论

即使患者似乎主要感染COVID-19病危,重要的是要评估其他差异如重叠感染尤其是在免疫力低下的人群,适当的抗菌疗法可以改变结果。

数据可用性

数据用于支持本研究的发现可以在请求。

从患者获得书面同意是让这个病例报告。

的利益冲突

所有作者没有财务披露或利益冲突。

作者的贡献

所有作者都导致了数据收集,解释和手稿准备。

确认

本研究进行纪念医疗体系的指导下,与传染病部门的资金支持。