文摘
隐球菌脑膜炎是一种常见的机会性感染艾滋病病毒感染者和其他免疫功能不全的人。怀孕,这是一种相对免疫抑制状态,也可以是一个风险因素对隐球菌脑膜炎的发展。我们报告一个临床病例的41岁女人患上了严重脑膜综合症后正常怀孕。脑脊液(CSF)细胞化学的分析提出了hypoglycorrhachia,蛋白质含量高,脑脊液细胞增多。隐球菌抗原阳性血清和CSF和新型隐球菌被确认的脑脊液文化吗。隐球菌脑膜炎的诊断证实,抗真菌诱导疗法与脂质体两性霉素B和结合氟胞嘧啶使用开始。临床改善后,诱导治疗停止,病人出院在维护与氟康唑治疗。在抗真菌维持治疗,病人呈现恶化的症状和一个新的脑部磁共振显示多个切除的发展。尽管无菌脑脊液文化,恶化的细胞化学的参数。免疫重建炎性综合症的诊断是假定,发起corticotherapy之后,病人明显改善。这是一种罕见的隐球菌脑膜炎的例子在产后女人富有挑战性的管理。
1。介绍
隐球菌病是一种常见的机会性感染艾滋病病毒感染者由真菌引起的新型隐球菌和隐球菌gatii(1]。事实上,肺外隐球菌病是一种由艾滋病诱发条件(2]。
其他风险因素发展的隐球菌病是长期使用corticotherapy [1,3和其他免疫抑制药物1)、糖尿病(4],癌症和疾病疾病[3,4),和实体器官移植、血液恶性肿瘤,甚至慢性肾功能或肺部疾病和肝衰竭(3]。在这些阴性人群,隐球菌主要影响肺部和中枢神经系统(CNS) [3]。很少,没有传统的免疫抑制患者的危险因素5),如孕妇,还可以开发隐球菌病(6- - - - - -9]。
临床上,隐球菌脑膜炎通常表现为脑膜综合症(8),尽管相比更懒惰与古典细菌性脑膜炎。有时在怀孕,分娩后越来越强的症状可出现(7),由于免疫重建炎性综合症(IRIS) [10]。
隐球菌脑膜炎是一个治疗的挑战所需的antibiotherapy由于长时间消除感染,潜在的明显的副作用,低可用性的一线抗真菌治疗在许多国家,甚至不确定的进化在治疗(11]。
隐球菌脑膜炎的病例产后妇女没有其他已知的免疫抑制因素。她矛盾的临床恶化在抗真菌治疗产后可能相关的虹膜。
2。情况下
41岁的白人葡萄牙女人,偏头痛和焦虑的历史,没有慢性药物,2020年2月被足月分娩,没有并发症。病人被反复发作的头痛、畏光、和恶心在前两个月,决议用药物治疗,症状为非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药)。她还描述了偶尔会有微热的时期(38°C腋下的),与扑热息痛决议,在前一个月。她否认行为变化或局部神经迹象。
分娩后,病人开发新一集的头痛具有类似特征的描述,但增加强度。她鼓膜的温度为37.7°C和格拉斯哥昏迷评分(GCS) 15,虽然记忆受到剧烈的疼痛描述和攻击行为的影响。她在脑神经评估显示没有异常,运动和感觉系统,深部腱反射,小脑的功能。她颈背的刚度以积极Brudzinski迹象。头部电脑断层扫描(CT)没有显示急性或慢性异常。腰椎穿刺显示高CSF开启压力(37厘米H₂O)和黄变症。CSF是多云,提高蛋白质含量(284 mg / dL)与单核优势(556细胞/脑脊液细胞增多µL)和hypoglycorrhachia (< 2.0 mg / dL葡萄糖)。直接镜检CSF的暗示隐球菌种虫害感染,CSF隐球菌抗原是积极的(1/40960)。血清隐球菌抗原也积极的(1/12560)。艾滋病毒4th生成测试执行期间怀孕后期和入院时为负;CD4淋巴细胞计数、补充和免疫球蛋白是在正常范围内。
隐球菌脑膜炎的诊断证实,antibiotherapy开始与脂质体两性霉素B每天250毫克,结合氟胞嘧啶使用1500毫克,4次/天,体重调整一下给(65公斤)。此外,她一直在社区急性脑膜炎的经验antibiotherapy头孢曲松钠和氨苄青霉素3天,后停止了CFS细菌学的文化已成为负值。真菌CFS文化是积极的新型隐球菌,血培养。脑磁共振成像(MRI)表现出广泛的脑膜炎(图的迹象1),小尺寸的薄壁组织的形象,在右侧枕叶区域定义糟糕的特征。胸部x射线是正常的。病人开始溴麦角环肽,她不会允许母乳喂养期间预期的长antibiotherapy课程。
尽管几个进行腰椎穿刺,CSF开启压力继续极高(最大> 50厘米H₂O),和光学神经水肿在光学相干断层扫描观察。考虑这个演讲,交流脑积水次要隐球菌脑膜炎诊断,和ventriculoperitoneal分流是放置在9th天的抗真菌治疗。即使在这个过程之后,疼痛管理是具有挑战性的,需要反复脑脊液疏散和阿片类药物。
大约5周的诱导治疗后,连续三- CSF真菌CFS症状和细胞化学的特色文化和进步,ventriculoperitoneal分流器断开连接。抗真菌治疗改为一个维护计划时使用的口服氟康唑800毫克/天,病人出院临床稳定,不发热的,没有神经系统症状。
经过2个月的维护与氟康唑治疗,病人重新由于恶化的头痛、畏光、复视和困惑。她极为虚弱,GCS 14日迷失方向在时间和空间,构音障碍,内斜视,眼球震颤,外围的面瘫。头部电脑断层扫描显示脑室扩大的恶化的迹象。腰椎穿刺证实CSF开启压力高,蛋白质含量的恶化(462 mg / dL), hypoglycorrhachia (36 mg / dL)和脑脊液细胞增多(117细胞/µL)与单核优势。控制高颅内压,ventriculoperitoneal分流是开放的。脂质体两性霉素B和结合氟胞嘧啶使用,重启,假设可能的隐球菌感染复发,她对待经验meropenem和万古霉素可能院内脑膜炎。脑膜炎的脑部MRI显示恶化迹象和几个新intraparenchymal切除,无脑的疝(图2)。
持续消极的CFS和血培养和病人以前相对免疫抑制的怀孕,免疫反应的诊断炎症综合征(IRIS)被认为,这可以解释矛盾的临床恶化在抗真菌治疗。出于这个原因,corticotherapy也开始。
与脂质体两性霉素B治疗6周后,结合氟胞嘧啶使用,和corticotherapy(计划)逐渐减少,病人明显改善,露出没有神经赤字。一个新的脑的核磁共振成像显示,切除与降低分辨率相抗的大小。
出于这个原因,描述的治疗方案是停止,维持疗法与口服氟康唑就开始了。超过6个月后在这种疗法,病人无症状,放射检查稳定。没有证据表明感染的新生儿。
3所示。讨论
隐球菌病是一种机会性感染,通常影响免疫功能不全的患者(1]。感染艾滋病毒的人是最重要的集团与人口研究显示,大约89%的隐球菌病病例在一些州的美国(4),85%在巴西发生在这个人口(1]。
然而,即使免疫活性的病人可以影响中枢神经系统隐球菌,水平较高的死亡率(5]。孕妇被一群患者受到隐球菌病的影响,不仅在中枢神经系统(8,9,12- - - - - -14),但也是隐球菌肺炎(15)或骨髓炎(16]。
免疫系统在怀孕期间的监管是非常复杂的。超过一个简单的免疫抑制状态,有一个复杂的免疫系统的调制,意味着不同的对入侵病原体的反应,根据怀孕的阶段17]。然而,一般而言,它是说,在怀孕期间,为了防止发生相对水平的免疫抑制胎儿拒绝[8,10,15),为了应对父亲一般地派生的组织相容性抗原(8]。在这种背景下,一些天然抗炎反应增加,th)的差别,对这些细胞因子(如。,正γ)[10]。此外,女性的荷尔蒙,如孕激素,在怀孕期间也可以调节免疫系统(10]。事实上,孕激素被认为是最重要的一个怀孕期间激素调节炎性反应。其抗炎作用改善胚胎植入子宫环境,减少不同的炎症通路在不同怀孕阶段18]。这个抗炎上下文可以增加不同的感染的风险。具体来说,隐球菌病的发展的一个重要诱发因素的改变是孕妇产妇T细胞和其他免疫细胞的活动(8,15]。
隐球菌病的诊断是一个挑战,尤其是在怀孕期间,由于低烧的症状,和间歇性头痛7]。我们的病人,在前两个月之前交付,描述相似的症状。此外,只有在出生后立即全部剧烈的头痛症状与行为变化随之而来。一个可能的原因是高水平的内源性糖皮质激素的生产在怀孕的第三个三个月,这可能会掩盖症状;分娩后,当糖皮质激素水平成为规范化(7)和其他抗炎反应恢复(10),最严重的症状。
治疗建议大多是基于感染艾滋病毒的病人研究和依赖于临床和放射学进化。non-HIV-infected nontransplant病人,美国传染病学会建议至少4周的诱导治疗与脂质体两性霉素B和结合氟胞嘧啶使用例隐球菌脑膜炎和切除患者至少六个星期19]。美国胸科学会建议患者治疗期间两周中枢神经系统参与(20.]。然而,在发展中国家,这些抗真菌治疗并不可用,大剂量单药治疗氟康唑也是一个选项被认为是(11),可能由于其良好的渗透在大脑中薄壁组织(21]。此外,它也被报道说,一个女人被诊断为产后立即切除,与不宽容两性霉素(身体皮疹和严重低血钾和低镁症与室性心律失常),也成功地治疗高剂量氟康唑单一疗法(12]。幸运的是,孕妇是正确诊断和治疗通常有良好的预后,胎儿没有影响(8,14]。经胎盘的传播隐球菌是罕见的9),尽管它被描述,主要是在感染艾滋病毒的孕妇(22]。
我们的病人症状复发和多个切除即使在维持治疗的发展。这些可能是继发于持续感染由于耐氟康唑,治疗不依从,或虹膜(11]。
在这种情况下,新型隐球菌容易受到两性霉素B,最低抑制浓度(MIC) 8μ氟康唑的g / mL。尽管没有定义断点隐球菌氟康唑,临床研究表明,隔离与麦克风≤8μg / mL可以被认为是敏感的,至少需要补充16至32之间与麦克风灵敏度存在剂量依赖的相关性μ当麦克风≥64 g / mL的抵抗力μ克/毫升(11,23]。此外,根据通向et al .,总的来说,对氟康唑维持治疗时可以将更好的麦克风是≤16μ克/毫升(24]。
虽然治疗失败和虹膜的区别并不总是清楚(11虹膜),是一个很好的描述现象在产后10]。事实上,一些自身免疫性疾病,如风湿性关节炎和坟墓的疾病,往往经历缓解孕期和产后的加重(10]。肺结核、隐球菌病、乙型肝炎和疱疹病毒感染可能会变得更糟或在产后耀斑(10]。在我们的病人,发现持久- CSF文化在临床恶化,高CSF血细胞计数,卓越的具有人类应对corticotherapy暗示虹膜(11]。
四个多月后停止corticotherapy维护与氟康唑治疗后,患者在临床及影像上是稳定的。这是一个罕见的和具有挑战性的临床病例。
数据可用性
所有引用用于支持我们的结论可以从通常的医学数据库,获得如PUBMED。
附加分
相关性。作者认为这种情况报告有关临床医生,不仅承诺与传染性疾病,而且内科,妇产科学,由于罕见传染病的孕妇没有其他风险因素和具有挑战性的诊断和治疗方法。
同意
病人同意出版的所有暴露数据包括图像。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者表达自己的感激之情的病理学和放射学部门的解释进行诊断测试的支持。下的研究是进行临床实践在医院加西亚de Orta EPE,葡萄牙。