一个有趣的多系统的炎症综合征成人患者远程COVID-19和急性感染衣原体

文摘

介绍。COVID-19与广泛的免疫炎症现象,有不同的表现在成人和儿童。我们描述的COVID-19-related多系统炎症综合征成人(MIS-A),儿童所描述的相似(MIS-C),这可能是由一个不相关的继发性感染。情况下。27岁的男性病人,急性附睾炎继发于急性衣原体感染,发展到多系统炎症失败与呼吸衰竭需要气管插管,机械通气与心力衰竭,心原性休克和胃肠道和肾脏功能障碍。他严重急性呼吸系统综合症冠状病毒检测呈阴性2 (SARS-CoV-2)反向transcriptase-polymerase鼻咽拭子连锁反应在4天内三次演讲,但阳性SARS-CoV-2免疫球蛋白G抗体表示远程感染。叫和皮质类固醇治疗的病人,以及并发的强力霉素衣原体感染,导致戏剧性改善器官功能。我们怀疑c . trachomatis感染在这种情况下可能引发了异常的免疫反应是由前SARS-CoV-2。结论。我们报告的一个成年病人患有严重沙眼衣原体感染后发生无症状(或者至少识别)COVID-19导致MIS-A。临床医生应该警惕的可能性等COVID-19后发生不寻常的反应。本例中还强调了临床医师照顾成人患者中重要性的熟悉多系统炎症综合征的儿童,作为相同综合症可能发生在成人患者。

1。介绍

截至2021年8月6日,严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2019 (SARS-CoV-2)导致冠状病毒病(COVID-19)导致全球200840180例和4265903例死亡(1),在美国35392284例和612958例死亡(2]。初COVID-19大流行,严重急性呼吸窘迫综合征的发生率高是报道,主要集中在成人。这种疾病在儿童被认为是温和的。然后,报告出现在英国3)、意大利(4),美国(5,6)高速率的关键疾病儿童的影响与COVID-19展示炎症多系统衰竭。

美国疾病控制中心(CDC)正式命名这个实体多系统炎症综合征儿童(MIS-C)与COVID-19和MIS-C确诊病例的定义如下:(1)21岁以下一个人出现发烧、炎症的实验室证据,和临床需要住院治疗严重疾病的证据,与多系统(≥2)器官参与(心脏、肾、呼吸、血液、胃肠道、皮肤,或神经)(2)没有选择合理的诊断(3)当前或最近的SARS-CoV-2感染阳性rt - pcr(反向transcriptase-polymerase连锁反应),血清学,抗原测试或COVID-19暴露4周内出现症状前(7]

然后,2020年10月,美国疾病控制与预防中心发布一系列案件的多系统炎症综合征成人(MIS-A)与SARS-CoV-2 [8),作者建立了一个工作案例MIS-A的定义如下:(1)严重的疾病需要住院治疗一个人≥21岁(2)积极的测试结果为当前或以前SARS-CoV-2感染(核酸、抗原或抗体)在入学或在前面的12周(3)严重的一个或多个肺外器官系统的功能障碍(如低血压或休克、心脏功能障碍、动脉或静脉血栓形成或血栓栓塞,或急性肝损伤)(4)实验室的证据严重的炎症(如c反应蛋白升高,铁蛋白,肺动脉栓塞,或白细胞介素- 6)(5)没有严重的呼吸系统疾病(排除炎症和器官功能障碍的病人可能是简单的归结为是组织缺氧)

有关标准(5),作者也指出工作病例定义排除严重呼吸功能障碍患者为了区分MIS-A严重COVID-19本身。

越来越清楚的是,COVID-19与广泛的免疫炎症现象,有不同的表现在成人和儿童。管理信息系统的病理生理学仍不清楚。其中一些表现发生在急性SARS-CoV-2感染的设置,和一些postinfection现象。我们描述一个例子的全面COVID-19-related MIS-A与呼吸功能障碍有关,可能由一个不相关的继发性感染。

2。情况下

Afro-Latino种族的27岁的男性与没有明显的过去病史在2020年5月到社区医院急诊室(ER)抱怨无聊,下腹部疼痛与主观发烧和食欲不振超过3天。审查系统是以排尿困难和阴茎放电,他与3剂用氨苄青霉素1 g和解决了演讲的时间。

他要害的ER包括温度101.5度,68 /分钟的脉搏,血压(BP) 114/74毫米汞柱,20 /分钟的呼吸速率和氧饱和度97%的室内空气(RA)。他指出在腹股沟和下腹的地区双边温柔,但没有明显的阴茎放电。血液工作是惊人的11.3 K /毫米的轻度白细胞增多³左移。他接受了计算机断层扫描(CT)的腹部和骨盆静脉对比,证明肠系膜淋巴结炎和温和的盲肠的壁增厚提示可能的早期结肠炎。他否认任何接触COVID-19或生病的联系,但由于持续的大流行和高感染率在我们的社区,他被rt - pcr检测为SARS-CoV-2反正鼻咽拭子。测试是负面的。他还患有衣原体感染和淋病检测(GC)通过尿道拭子,PCR的结果是等待出院的时候ER。他是保守和送回家的计划管理密切随访在当地诊所。

他回到急诊室两天后他最初的访问与恶化腹痛,持续发烧,和新痛他的阴囊和睾丸。他否认任何尿症状或阴茎放电。他还否认腹泻或呼吸道症状,包括咳嗽、吐痰,气短,或胸痛。GC PCR从两天前呈阳性沙眼衣原体和消极的淋病奈瑟氏菌。他的要害,值得注意的是,温度103.2度,120次/分钟的脉搏,血压119/76毫米汞柱,RA的血氧饱和度98%。左附睾的温柔。实验室被吸引和结果如表所示1。血培养和重新测试由鼻咽拭子PCR SARS-CoV-2产生了消极的结果。CT的腹部和骨盆静脉对比又暗示盲肠的与周围腺病结肠炎末端回肠和盲肠的水平。阴囊超声显示正常的外观和多血管epididymes,睾丸的正常echotexture,对称的睾丸血流增加。患者为急性考入医学服务衣原体附睾炎,开始强力霉素。

在医院的第二天,他指出持续发热温度> 102 F和持续的阴囊和睾丸疼痛。他的抗生素被扩大到万古霉素和piperacillin-tazobactam,强力霉素是持续的。胸部x光片(CXR)在24小时内完成寻找其他的感染来源显示bibasilar肺不张,但没有整合(见图1)。

然后他开始腹泻和抱怨气短,最初与正常脉搏血氧仪。他开始对益生菌和补充氧气通过鼻插管在2 L / min寻求安慰。他的呼吸继续恶化在接下来的几个小时,他发达的血氧不足,要求6 L O2 /分钟保持脉搏血氧仪> 92%。第三rt - pcr SARS-CoV-2(历时4天)发送给高怀疑,再次是负面的。

大约36小时住院治疗后,他严重的呼吸窘迫,要求高流量氧气在15 L / min。CXR现在显示双肺浸润(见图2)。他N-terminal-prohormone脑利钠肽(中位数水平以上病人)升高18953 pg / mL,没有心力衰竭的历史之前,他开始静脉注射速尿利尿。他被转移到重症监护室,开始经验治疗和静脉注射肝素抗凝高架的静脉血栓栓塞肺动脉栓塞和关切。胸部CT血管造影排除肺栓塞不能执行由于肾功能恶化。他接受了起始的气管插管机械通气后48小时住院治疗。他的温度高达105.8度。他成为低血压患者插管后不久,需要加压的支持与静脉注射去甲肾上腺素。

的肾脏学服务咨询为oliguric肾衰竭肌酐3 mg / dL。他细胞尿沉积物由透明的圆柱,脓尿和蛋白尿。最初,造影剂肾病肾功能衰竭被认为相关,与静脉注射病人经历了两次CT扫描对比超过48小时(急救),以及一些组成部分肾前的损伤与血容量减少有关。血清学工作包括安娜,ANCA, antiphospholipid抗体,血清补充是正常的。

病人继续持续高烧在广谱抗生素与消极的血液,唾液,尿液和生殖器的文化。他收到了一个剂量的头孢曲松钠为淋病经验介绍,尽管负面测试。传染病服务咨询。万古霉素是48小时后停止治疗,piperacillin-tazobactam继续和强力霉素。第四代抗体/抗原检测艾滋病毒和免疫球蛋白抗体筛查梅毒都是负面的。

他继续要求高加压的支持和供给呼吸机,并与肌酐升高,尽管他仍然oliguric卷复苏。恶化的超声心动图中位数水平以上病人> 35 K进行演示了一个温和的左心室扩张和严重的全球运动功能减退,左心室射血分数(LVEF)的30%,中度三尖瓣返流,估计肺动脉28-35毫米汞柱的收缩压,估计和扩张下腔静脉的右心房压力地位毫米汞柱。病人被指出逆令时的超声心动图提示低心输出量的状态。

病人的临床过程没有预期衣原体附睾炎,导致越来越怀疑,鉴于持续流行,说明病人炎症综合征相关识别COVID-19之前,类似于MIS-C, multiorgan失败涉及肾、呼吸、心血管和胃肠道系统。考虑到病人的临床继续恶化,等待SARS-CoV-2抗体检测的结果,达成的共识是治疗病人经验的单剂量静脉叫400毫克第四天的住院治疗。在24小时内叫行政管理,病人开始显示改善他的发烧。还有他的供给和去甲肾上腺素显著降低要求。他的尿量和肾功能开始改善。他成功拔管后48小时叫管理,和加压的支持不再是必要的。他SARS-CoV-2免疫球蛋白G(免疫球蛋白)抗体阳性,回来之前确认感染。IgA无法检查,因为它不是本地可用。他开始强的松50毫克出价(1毫克/公斤/天)。Piperacillin-tazobactam停止,强力霉素是治疗总共持续了10天衣原体。

他还发现急性静脉血栓形成正确的上肢头静脉,他改用口服rivaroxaban。他的血压改善、美托洛尔和低剂量赖诺普利加入了支持他的低心输出量。氧气补充停止,在医院一天重复心回波图10显示改善左心室射血分数到45 - 50%。他出院回家在医院一天10计划额外的2周的强的松50毫克每日两次,其次是一个缓慢的锥度。美托洛尔、赖诺普利和rivaroxaban继续。中位数水平以上病人在出院88 pg / mL。两周后出院,他说完全解决他所有的症状。

3所示。讨论

COVID-19可以以多种方式在SARS-CoV-2-infected病人,从没有到最小的关键疾病症状持续几个星期,经常以死亡结束(9,10]。在许多患者,症状轻的初始阶段,持续大约一个星期,紧随其后的是严重疾病的一个阶段,预示着快速进行性呼吸衰竭的发病。这两相的课程暂时对应的初始阶段病毒复制之后,免疫反应的发展。然而,它仍然是一个有争议的问题有多少的病理COVID-19是直接引起细胞损伤的结果SARS-CoV-2多少是由于宿主反应(11- - - - - -15]。至少部分观察发病机制是免疫介导更突显了发现治疗与免疫抑制药物如地塞米松(16,17),可能叫(18- - - - - -21)有利影响的疾病。

多系统炎症综合征被认为代表一个hyperinflammatory SARS-CoV-2[引发的反应22,23]。与MIS-A 30%的成年人和45%的儿童MIS-C报告给疾控中心- rt - pcr SARS-CoV-2但积极anti-SARS-CoV-2血清学诊断的时候(8),这表明大多数以前清除病毒的发病症状。由于未知的原因,就经常会有一种无症状长达几周的间隔(通常为2 - 6周)急性感染和发病之间的管理信息系统。因此,多系统炎症综合征可以被视为一种传染病后现象,临床不同于急性SARS-CoV-2感染的第二阶段(22,23]。

在这种背景下,我们提出一个我们认为COVID-19-associated多系统炎症综合征成人患者。他发烧、胃肠道症状、进步呼吸和肾功能衰竭,休克和心力衰竭。SARS-CoV-2 RNA通过rt - pcr三个独立的鼻咽拭子中无法获得超过4天,但免疫球蛋白抗体SARS-CoV-2是正面的。显然,他先前暴露于SARS-CoV-2,但是他不记得任何最近之前暴露或疾病。他没有走,该病例发生3个月后的第一波浪潮的到来COVID-19病例在2020年4月初我们的地理区域,我们可以相信,他暴露在这三个月内举行。川崎病相比,我们的病人没有实物证据的血管炎和超声心动图上没有可见的冠状动脉瘤。他被发现有相伴衣原体附睾炎。他在收到叫大幅改善,但全身性类固醇和强力霉素。静脉注射免疫球蛋白,这已经成为一个推荐治疗(23- - - - - -26),没有管理这个病人。

Bastug et al。27)和Ahmad et al。28)描述了另外3例MIS-A患者出现发烧和腹部症状CT应用“迴-结肠”的证据,肠系膜淋巴结病恶化心原性休克,使用丙种球蛋白治疗,类固醇,anakinra。甚至在研究[3,6,29日)发表在儿科患者MIS-C,胃肠道症状被发现是最突出的,像最初的症状腹痛的病人。

沙眼衣原体是性传播,与nongonococcal尿道炎、结膜炎。众所周知导致女性宫颈炎和盆腔炎,附睾炎,前列腺炎的男性,和性病淋巴肉芽肿疾病与生殖器溃疡和痛苦的腹股沟淋巴结病相关。c . trachomatis也被关联到一个传染病后综合症:三合一的反应性关节炎、结膜炎、葡萄膜炎和尿道炎或宫颈炎(Reiter综合症)30.]。

一些不寻常的表现衣原体已经在文献中报道。摩根et al。31日)描述的严重脓毒症和急性心肌功能障碍的青少年c . trachomatis盆腔炎在1型糖尿病的设置。有心肌炎的案例报告较低的严重程度相关c . trachomatis(32- - - - - -36]。衣原体肺炎和衣原体psittaci也与心脏相关感染(37]。应该注意的是,川崎综合征报道与各种感染,其中,c .肺炎,但因果关系从未建立(38- - - - - -42]。

我们的病人引起附睾炎和尿道炎c . trachomatis感染。他没有一个自身免疫性Reiter综合症的症状,但急性心肌病的证据。虽然c . trachomatis与心肌炎和心肌功能障碍有关的病例报告描述,的范围和严重性疾病在我们的病人是极不寻常的,衣原体感染。因此,我们并不认为衣原体感染就可以解释我们的病人的疾病的全谱。另一方面,我们的病人最近的证据之前SARS-CoV-2感染和展出众多符合多系统炎症综合征,表现为儿童和成人中描述。这将是有趣的,看看其他感染或免疫触发发生后数周内SARS-CoV-2感染可以做同样的事情。

4所示。结论

总而言之,我们提出了一个负责的一个成年病人患有严重的案例沙眼衣原体感染后发生无症状COVID-19(或者至少无法识别)。这两个的交集感染导致严重疾病符合COVID-19-associated MIS-A。我们怀疑c . trachomatis感染在这种情况下可能会引起多系统炎症综合征免疫阶段后被COVID-19设置。从治疗的角度来看,优秀的反应我们观察MIS-A叫与皮质类固醇不使用静脉注射免疫球蛋白是值得注意的。这种情况下还强调了临床医师照顾成人患者重要性熟悉多系统炎症综合征,尽管它通常发生在儿科人口。

同意

没有书面同意从病人由于没有获得患者身份信息包含在这个案例报告。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

确认

我们要感谢John Brady博士intensivist,小心他提供他所有的病人包括病人在这个案例研究中。

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