文摘

原发性巨细胞病毒(CMV)感染健康的年轻成年人通常是无症状或mononucleosis-like综合症,而在免疫功能低下的患者,巨细胞病毒可以引起重大疾病。在这项研究中,我们报告一个不寻常的情况下原发性巨细胞病毒感染的病人,一个免疫活性的21岁的女人,呈现严重的脑病,急性肝炎,视网膜炎,和潜在的巴尔病毒再活化。她困惑、高烧、头痛、和tonic-clonic发作。脑部核磁共振成像显示高强度在内侧颞叶病变和基底神经节。观察肝功能异常,腹部电脑断层扫描显示splenohepatomegaly。眼底发现后,病人被确诊为巨细胞病毒性视网膜炎。在承认,她是接受静脉注射阿昔洛韦和类固醇脉冲疗法。考虑她的严重临床状况和升高血清白细胞介素- 6的水平,我们猜测她的条件是类似于cytokine-storm-induced脑病。入院后第二天,她从这些临床表现提示复苏。自血巨细胞病毒pp65 antigenemia被发现是积极的,我们为2周注射更昔洛韦。 On the basis of her clinical manifestations and the presence of blood CMV DNA and CMV pp65 antigenemia along with IgM kinetics, we finally diagnosed this patient with severe primary CMV infection. She left our hospital without sequelae 20 days after admission. The incidence of severe CMV disease in immunocompetent young adults might be higher than previously recognized. Noninvasive testing for CMV (such as CMV pp65 antigenemia and CMV DNAemia) is widely available and can help early diagnosis. Short-term glucocorticoid therapy might be beneficial in the treatment of encephalopathy in the early stages of primary CMV infection. Considering such a background, clinicians should keep severe primary CMV infection in mind as a differential diagnosis in the clinical setting.

1。介绍

巨细胞病毒(CMV),建立一个终身原发感染后潜伏期,是疱疹病毒,现在到处都有全球seroprevalence从45%到100%不等(1]。在过去,大多数人第一次感染早期的童年,但是第一次感染的年龄已经上升为日本的卫生环境的改善。巨细胞病毒导致免疫功能不全的患者和严重的疾病导致重大的发病率和死亡率通过激活潜伏病毒或原发感染(2]。诊断技术的进步表明,巨细胞病毒是一种常见的机会性感染胎儿,同种异体移植物接受者,骨髓移植患者,器官移植,造血干细胞移植,获得性免疫缺陷综合征(AIDS)患者(3]。原发性巨细胞病毒感染健康的年轻成年人通常无症状,80%的免疫活性的个体,只有大约20%的病人有轻微的流感——或mononucleosis-like症状,包括发烧、鼻炎和咽炎,头痛、关节痛、肌痛和身体的疲劳4]。因此,巨细胞病毒脑病的发病或脑炎免疫活性的患者被认为是极为罕见。然而,最近,似乎严重的巨细胞病毒感染的症状的发生率在免疫力低下的个人被公认是比以前更为常见。因此,严重巨细胞病毒感染,如脑病、肝炎、视网膜炎、胃肠道功能紊乱、心血管疾病、肺炎、血液异常免疫活性的成年人,可能成为一种应该被认为是一个在许多未来的临床鉴别诊断(5]。我们提出的一个免疫活性的年轻成年人恢复迅速从严重的脑病,急性肝炎,视网膜炎引起的原发性巨细胞病毒感染。

2。案例展示

一位21岁的妇女医院的急诊室历史的困惑,高烧,头痛。六天前紧急磋商,她发烧38°C的范围和食欲不振。她有一个腮腺炎七岁的历史。除此之外,对她没有什么显著的医疗或药物的历史。在入院当天,她的意识水平恶化,她几乎不能睁开她的眼睛时,但她没有说话,没有得到指令,没有动她的四肢(格拉斯哥昏迷评分;E3V1M1)。此外,tonic-clonic发作,持续了几分钟才开始发生。她最初的生命体征是如下:心率、128次/分钟;呼吸速率,24次/分钟;血压130/81毫米汞柱; body temperature, 39.9°C; and oxygen saturation, 94% with room air. Neurological examination revealed no neck stiffness and no other gross focal neurological deficits. Results of laboratory investigations are shown in Table1。她的白细胞计数和c反应蛋白浓度是11530 /µl(中性粒细胞,47.0%;淋巴细胞,27.0%;单核细胞,3.0%;和非典型淋巴细胞,分别23.0%)和3.34 mg / L。另外,许多非典型淋巴细胞在外周血涂片观察。血清铁蛋白水平轻度升高(68 ng / ml)。观察肝脏功能障碍与天冬氨酸转氨酶升高(AST)水平(116 IU / L)和丙氨酸转氨酶(ALT)水平升高(183 IU / L)。血清肌酐和电解质浓度是正常的。血清白细胞介素- 6 (il - 6)水平升高到10.3 pg / ml(正常范围,< 4.0 pg / ml)。鼻咽拭子检测SARS-CoV-2 RNA和流感抗原(A和B)的负面结果。 Based on the presence of liver dysfunction by laboratory investigations at admission, abdominal computed tomography (CT) was performed. An abdominal contrast-enhanced CT revealed a splenohepatomegaly but no sign of neoplasia (Figures1(一)和1 (b))。脑脊液(CSF)分析显示lymphocyte-dominant脑脊液细胞增多186核细胞/毫米³(180单核细胞/毫米³多形核细胞/ 6毫米³)和蛋白质浓度(41 mg / dL)和葡萄糖浓度(96 mg / dL,血清葡萄糖浓度为140 mg / dL)。Fluid-attenuated反转恢复(天赋)图像的脑磁共振成像(MRI)显示高强度左内侧颞叶病变,左双边尾状核和豆状核(数字2(一)和2(b))。根据病人的临床表现和各种实验室和成像测试的结果,我们诊断她可能的脑膜脑炎,包括单纯疱疹病毒脑炎。入学那天,病人开始脑膜脑炎治疗无环鸟苷(10毫克/公斤/ IV q8h),头孢曲松钠(2 g IV q12h)和fosphenytoin钠(IV q24h)抗癫痫药物和甾类脉冲治疗高剂量的静脉注射甲基强的松龙(1000毫克)3天。

在住院的第二天,她成了无热的,是能说,改善她的意识障碍。串行天赋脑部MRI显示的图像没有异常,改善以前的MRI结果(数据2(c)和2(d))。在承认实验室调查的结果,血巨细胞病毒pp65 antigenemia化验发现积极的每5×10 (17 pp65-positive细胞⁵细胞)和单纯疱疹病毒(HSV) DNA - CSF中。因此,我们怀疑脑病是由巨细胞病毒,开始管理更昔洛韦(5毫克/公斤/ IV q12h)而不是无环鸟苷。巨细胞病毒感染的可能性增加,她咨询了眼科医生。眼底发现,白色点状的渗出物和瘀点观察视网膜的左眼,巨细胞病毒性视网膜炎的诊断和葡萄膜炎(数字3(一个)和3 (b))。然而,降低视力和视野障碍等症状还没有被开发出来。在那之后,她一般情况迅速恢复,两周后,她能够正常走路和说话。在其他实验室调查的结果在承认,血巨细胞病毒DNA聚合酶链反应(PCR)探测到(1.6×10³拷贝/毫升),但CSF巨细胞病毒DNA -(表1)。eb病毒(EBV) DNA的测试血液也是积极的。Anti-CMV IgM抗体水平升高(8.54浓度),像Anti-CMV免疫球蛋白抗体滴度(15.5)(酶联免疫吸附试验;积极的效价> 2.0),血清。人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体检测使用快速测试是负数,和艾滋病毒RNA在血清中检测不到。CD4 +细胞的数量是正常的。抗核抗体、anti-double-stranded DNA抗体和乙肝筛查结果是消极的,和血清免疫球蛋白水平(IgG、IgM IgA, IgE)都在正常范围内。没有其他潜在的免疫抑制因素是公认的在病人的临床表现和实验室结果。此外,IgM抗体水平的各种病毒,包括巴尔病毒、水痘一带状疱疹病毒、腮腺炎病毒,也升高血清。经过两个星期的管理更昔洛韦、血巨细胞病毒pp65 antigenemia分析变得消极,这种药物的管理是终止。 In addition, blood CMV DNA was also negative (Table1)。两周后承认,巨细胞病毒抗体的测试表明,IgM仍然是积极的(7.49浓度),但免疫球蛋白抗体效价明显高于(71.0浓度)比以前(15.5浓度(表)1)。降低血清il - 6水平观察(2.4 pg / ml)。考虑到巨细胞病毒DNA的存在和pp65 antigenemia IgM动力学,巨细胞病毒感染病人原发感染的暗示。在随后的过程中,她的肝功能改善,视网膜炎并没有恶化。入学后,她恢复了20天,能够离开我们医院没有后遗症。4个月后,后续进行实验室调查,和血巨细胞病毒pp65 antigenemia被证实是负的。IgM抗体水平的病毒,包括巨细胞病毒、EBV,水痘一带状疱疹病毒、腮腺炎病毒,改变消极的或明显下降(表1)。她是在门诊随访,做得很好。

关于病人的IgM的相对变化和免疫球蛋白水平随着时间的推移,巨细胞病毒IgM入学后四个月观察到浓度降低到2.99。相反,巨细胞病毒免疫球蛋白水平四个月入院后42.5个滴度,没有显著不同的值(71.0浓度)两周后入学。

3所示。讨论和结论

我们终于确诊病人有严重原发性巨细胞病毒感染,包括脑病、急性肝炎、视网膜炎。关于脑病,尽管这个病人表现出中枢神经系统参与,CSF巨细胞病毒DNA没有检测到。因此,未知是否巨细胞病毒直接侵入中枢神经系统。据报道,CSF巨细胞病毒DNA的敏感性和特异性PCR方法的识别活动性巨细胞病毒感染中枢神经系统分别为93.3%和93.7%,分别和CSF巨细胞病毒的敏感性和特异性pp65 antigenemia试验分别为84.6%和100%,分别为(6]。对于潜在的巨细胞病毒感染,巨细胞病毒DNA不是CSF中发现;因此,巨细胞病毒DNA的检测脑脊液中活跃的一个标志感染巨细胞病毒脑炎等。考虑这些数据与实验室发现,核磁共振结果,临床表现,诊断性脑病,这间接导致中枢神经系统症状,而不是脑炎。另一方面,血巨细胞病毒DNA和巨细胞病毒pp65 antigenemia是积极的。这个病人的肝脏和视网膜被认为是直接入侵巨细胞病毒本身,和她发达急性肝炎和视网膜病变。巨细胞病毒感染,如果健康成人血清巨细胞病毒免疫球蛋白抗体仍为负值是谁第一个感染,患者常常表现为传染性mononucleosis-like症状。发热、肝功能异常、颈部淋巴结病、肝脾肿大等是主要的症状,很难区分这些最初的感染EBV。此外,由于血液EBV DNA和血清EBV IgM阳性在这种情况下,是不可能的,以确定巨细胞病毒或EBV急性脑病和急性肝炎的作用更大。但是,她由于巨细胞病毒视网膜炎被认为是最有可能的,这是一个特定于巨细胞病毒感染通常参与。 In any case, she had a very rare condition as an immunocompetent young woman.

提出了几种机制的原因同时积极IgM巴尔病毒和巨细胞病毒。鉴于血巨细胞病毒DNA和EBV DNA被发现在这种情况下,它们包括,认为有两种机制的可能性:(1)巴尔病毒和巨细胞病毒双重感染(2)潜伏期EBV瞬变抑制细胞免疫或设置引起的急性系统性压力如细胞激素风暴引起的巨细胞病毒感染(7- - - - - -9]。此外,anti-Epstein-Barr病毒核抗原(EBNA)免疫球蛋白是持续积极从一开始;因此,我们可以排除原发感染EBV(表的可能性1)。血清anti-EBNA免疫球蛋白检测到几个月后原发感染,这是经济复苏时期,是感染的历史的一个指标。其他病毒的检测IgM,包括水痘一带状疱疹病毒、腮腺炎病毒不足以诊断病毒复活;然而,等IgM抗体升高经常观察到的非特异性不等的IgM在急性感染。因此,我们诊断病人只有潜伏EBV复活,因为其他病毒只是间接地检测到。另一方面,关于巨细胞病毒感染,波动巨细胞病毒免疫球蛋白浓度观察与巨细胞病毒免疫球蛋白浓度从15.5浓度上升进入71.0滴度两周后入学。此外,由于巨细胞病毒DNA的存在和pp65 antigenemia IgM动力学,也观察到在这种情况下(表1),是原发感染的指标,我们终于确诊病人有严重原发性巨细胞病毒感染,考虑到她的临床结果。如果病毒复制是失控的免疫系统,它可以导致严重的器官疾病和,在某些情况下,死亡,尤其是艾滋病和器官移植等条件。在这种情况下,我们可以通过使用作出早期诊断巨细胞病毒pp65 antigenemia测试并开始用更昔洛韦治疗她入院后第二天,这将导致预后良好。诊断巨细胞病毒疾病,就像很多其他疾病,免疫活性的人是困难的。虽然我们最初怀疑她患有急性HIV感染,考虑她的表现和实验室测试的结果,鉴别诊断排除基于负血液HIV RNA(表1)。严重的原发性巨细胞病毒感染有重要诊断的挑战,尤其是在免疫活性的年轻人,这可能会导致延误诊断和不良健康结果。

关于她的经历在短时间内迅速改善临床症状治疗开始后,人们猜测类固醇脉冲与高剂量的糖皮质激素治疗是非常有效的,她可能有像所谓的“细胞因子风暴。然而,类固醇政府对巨细胞病毒感染也有反向的影响,考虑到她的临床结果。类固醇加重疾病,增加巨细胞病毒感染率,提高抗病毒治疗的持续时间在巨细胞病毒感染的高危患者10]。例如,在移植受者,类固醇丸拒绝往往导致巨细胞病毒激活(11]。因此,在这种情况下,我们认为大剂量类固醇政府应该保持短时间在疾病的早期阶段,而不是在很长一段时期,而排除了潜在的免疫抑制条件(12,13]。急性脑病由于细胞激素风暴的特点是高水平的血清il - 6、炎症细胞因子起着重要的作用在细胞因子释放综合征(14]。巨细胞病毒感染诱导il - 6,这可能导致感染的病理15]。同时,在这种情况下,高水平的il - 6之前观察到类固醇脉冲治疗,但治疗后,il - 6也与改善临床症状(表规范化1)。EBV后,巨细胞病毒是最常见传染病引发细胞因子风暴。CMV-related细胞激素风暴有不良预后与其他细胞因子风暴,并且没有随机对照试验治疗病毒诱导细胞因子风暴。不仅限于抗病毒药物治疗和免疫调节治疗的联合使用在本例中是非常重要的改善病人的预后。

总之,这种情况下报告显示快速恢复过程和良好预后严重巨细胞病毒脑病由于细胞激素风暴,急性肝炎,视网膜炎,潜伏EBV活化免疫活性的年轻女子。严重的巨细胞病毒疾病的发病率在免疫活性的年轻人可能更比以前认为的。巨细胞病毒的DNA和pp65 antigenemia连同IgM动力学可以是感染的一个主要指标。经验表明,早期短期糖皮质激素治疗可能有利于严重原发性巨细胞病毒感染脑病。同时,无损检测巨细胞病毒如巨细胞病毒DNAemia和pp65 antigenemia测试是广泛使用,及时获得结果的可能性;因此,它可以帮助早期诊断如果适当使用。考虑这样一个背景,临床医生应该记住严重的原发性巨细胞病毒感染的鉴别诊断在临床的设置。

数据可用性

使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

同意

病人提供同意报告他的案件。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

所有作者的贡献同样这项工作。

确认

作者要感谢Enago (https://www.enago.jp)英语复习。