文摘
背景。约翰·坎宁安病毒(JCV)会导致渐进多焦点的脑白质病(PML)免疫力差的病人由于少突胶质细胞和星形胶质细胞裂解性感染。很少,这也可能是颗粒细胞neuronopathy (GCN),导致小脑颗粒细胞神经元的变性。描述患者的基础疾病或药物导致免疫妥协。案例展示。一个73岁的老人出现共济失调和困难在演讲开始后3个月开始与利妥昔单抗治疗特发性血小板减少性紫癜。神经系统检查是重要的扭转眼球震颤、运动失语症,右侧测距不准,和dysdiadochokinesia步态共济失调。磁共振成像(MRI)显示右小脑病变和脑脊液(CSF)聚合酶链反应(PCR)呈阳性JC病毒。结论。JC病毒相关的诊断小脑疾病可以错过,由于亚急性慢性发作在检测和挑战。临床医生应高度怀疑为这些症状的发展,甚至免疫调节疗法开始后的几个月,因为进展和结果可能是灾难性的。
1。介绍
JC病毒(JCV)是最常见的导致渐进多焦点的脑白质病(PML)在免疫力低下的病人。颗粒细胞neuronopathy (GCN)是一种罕见的JC病毒表现影响小脑颗粒细胞神经元,造成病毒蛋白1 (VP1)的突变基因,导致细胞取向的变化(1]。在这里,我们描述一个案件的JCV-related rhomboencephalitis体现开始后的几个月利妥昔单抗的特发性血小板减少性紫癜(ITP)。
2。案例展示
一位73岁的老人,被诊断出患有霍奇金套细胞淋巴瘤,在化疗后1998年,2018年9月与运动性失语,右上肢测距不准和共济失调。他有慢性特发性血小板减少性紫癜的历史,这是对待romiplostim注入和口服糖皮质激素。2018年6月,他开发了恶化的特发性血小板减少性紫癜(ITP)和启动每周利妥昔单抗。他收到8注入利妥昔单抗。神经学检查是显著的扭转眼球震颤,口齿不清的完整理解,测距不准正确的手指鼻子上测试,和dysdiadochokinesia步态共济失调。认知,力量,和感觉都完好无损。肱二头肌,肱桡肌,肱三头肌,膝反射3/4双边和跟腱反射2/4双边。足底反射双边屈肌。
磁共振成像(MRI)表现出hyperintense病变没有质量效应在正确的小脑半球,没有上幕的病理(图1)。广泛的病原学检查磁共振血管病变是负数,恶性,退行性,自身免疫,或多种病因。没有表观扩散系数(ADC)变化对MRI和病变的位置和形状不符合经典的血管分布。脑电图是指示性的焦右半脑中枢神经系统功能障碍,最大限度地右额颞区。艾滋病毒、安娜、血浆铜蓝蛋白和血清铜与边缘升高的王牌是正常的。引起的感染CSF分析显示淋巴细胞与蛋白升高白血球增多,消极的文化,和细胞学。CSF也不利于EBV, HSV,性病研究化验室,西尼罗河病毒、巨细胞病毒、隐球菌抗原,oligo-clonal乐队髓磷脂碱性蛋白升高。他得到经验IV类固醇在门诊和MR血管造影是负面的血管炎的证据。病人开发协调与新发病症状恶化双眼复视和部分对第三颅神经麻痹。重复MRI显示规模递增的T2和天赋hyperintense渗透性的信号强度在正确的中间小脑脚和右小脑半球以及一个小的新焦点天赋hyperintense信号强度在左侧小脑半球旁矢状面的中线不提高,质量效应,或相关限制扩散(图2)。
核磁共振光谱学在2018年10月完成,显示胆碱峰的高度和抑郁的n -乙酰天冬氨酸(NAA)峰温和突出脂质山峰,符合一个细胞的过程。2018年11月,CSF分析JC病毒PCR是积极的,与JC病毒相关rhombencephalitis一致。脑活检延迟是由于高风险的并发症相关病变的位置。
2018年12月,他被称为一个三级保健中心。评价,他指出有病变的进展与融合性的大脑核磁共振T2 /天赋hyperintensities小脑半球,脑桥、中脑相比扫描从2018年11月。JC病毒在脑脊液PCR显示,等离子体显示409册和JC病毒PCR 3200拷贝/毫升。他注册一个协议的第二阶段研究评估BK的影响所产生的特定的细胞毒性T淋巴细胞(ctl)行体外扩张BK病毒感染和JC病毒感染患者。他收到了他的第一个注入BK特异性ctl在2018年12月,他部分反应。重复MRI显示降低局部的增强与稳定程度汇合的T2天赋信号变化小脑脑桥,暗示积极治疗反应的渐进多焦点的脑白质病。重复测试显示不到72拷贝/毫升JC病毒在脑脊液和2100拷贝/毫升JC病毒在等离子体。他在尿液和血浆BK病毒检测呈阴性。第二BK特异性CTL注入了2019年1月。
病人有多个急诊和住院甲型流感和尿路感染。他发达进步的弱点和瀑布,要求住院康复疗养。重复MRI显示增加汇合的T2 /天赋hyperintensities小脑半球,脑桥、中脑相比以前的扫描。脑脊液显示重复定量JC病毒水平增加(267拷贝/毫升)与前值相比,JC病毒在等离子体2000拷贝/毫升。鉴于他快速下降,家庭选择调用临终关怀和被研究于2019年2月底。
3所示。讨论
多瘤病毒JC (JCV) sero-prevalence 50 - 86%的健康成人,但在免疫活性的人保持休眠状态。艾滋病等免疫抑制的条件(2)、器官移植受者(3),自身免疫性疾病治疗immuno-modulatory药物(4,5),和血液恶性肿瘤6)往往会导致流行病毒的重新激活。与非特异性临床表现可以亚急性慢性症状发现CSF和成像。JCV感染最常见的表现是焦中枢神经系统的髓鞘脱失称为渐进多焦点的脑白质病引起的少突胶质细胞和星形胶质细胞的裂解性感染7]。
政府通讯显示细胞趋向性。4名患者的研究和审查的文学描述的10例变量改变结构和VP1 JCV GCN变种的病毒(1]。另一项研究的完整序列相比JCV隔离从经典的PML病变和GCN变体。发现一个特定的基因缺失的VP1基因JCV GCN变体。这种突变可能解释病毒的偏好倾向于复制在颗粒细胞神经元8]。GCN PML的背景下,可单独或出现不协调、构音障碍、共济失调和神经影像学显示小脑萎缩和白质病变(9]。
在回顾文献看PML利妥昔单抗后,平均时间从最后美罗华剂量PML诊断是5.5个月。PML诊断后死亡的平均时间为2.0个月。病死率为90% (4]。的政府通讯与利妥昔单抗治疗后被描述在一个病人的病例报告半年度利妥昔单抗维持治疗小脑症状发展,五年之后频率增加到每月(10]。
PCR是一种快速、可靠和方便地进行分析。在84年的一个研究HIV阴性患者,JC病毒是由一个嵌套PCR检测6例(7%),导致免疫抑制的背景PML的确认条件。的特异性PCR证实了临床随访研究显示完整协议JCV DNA的检测CSF和临床表现PML (11]。的敏感性和特异性PCR是95.8%和74,分别在阳性和阴性预测值分别为88.5%和89.5,分别为(12]。
大多数传统DNA PCR测试已被证明有截止> 50拷贝/毫升。测试的敏感性并不完善,因为疾病的患病率较低。重要的是要保持高指数的临床怀疑的情况下与进步的中枢神经系统变性与潜在的免疫抑制,尽管- PCR。在这种情况下,超灵敏的PCR可用于检测JC病毒,因为它有一个较低的阈值> 10 DNA拷贝/毫升。
脑活检是诊断的金标准之下,但高危病变的位置和血液学的禁忌症可能限制可行性。在成像,GCN可能存在异构或非特异性功能。病例系列和审查的文学描述最常见的功能是小脑萎缩,这常常发生在结合小脑和脑干白质变化13]。典型的成像发现不存在在我们的案例中,活检延迟是由于高风险的位置。然而,有临床症状与小脑参与以及病变成像。我们认为这可能是一个非典型的政府通讯,替代解释一个人PML的展示。
没有明确疾病的自然史的描述性研究。一些病例报告描述了改进和停滞的疾病进展后停止违规代理和恢复免疫系统的(9]。其他报告显示快速进步恶化报道17个月内(治疗),另一个尽管停止化疗,最终死亡10]。
4所示。结论
之间的因果关系不能明确化疗和JC病毒导致GCN针对潜在的淋巴瘤,但描述的情况下出现症状暂时与起始的利妥昔单抗相关。临床表现可以混淆,含糊不清的症状和亚急性慢性发病和noncontributory成像和脑脊液的发现。因此,临床警惕预测并发症在处理这些病人是很重要的。还需要进一步研究,以量化的风险PML发起免疫抑制治疗的病人。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。