文摘

梭菌属nucleatum是一种厌氧口服共生的有机体,往往与炎症性肠病有关,不良妊娠结局,呼吸道感染,Lemierre综合症。类风湿性关节炎通常与pleuropulmonary表现包括有关非传染性的胸膜积液和间质性肺病。我们报告一例47岁男子与进步在免疫抑制治疗类风湿性关节炎发现左侧胸腔积液,认为二次可能的肺炎,左氧氟沙星和甲基强的松龙治疗。他提出了一个月后,发现左侧有一个大厚壁流体收集发现积脓症。胸管放置,流体文化了梭菌属nucleatum。患者被成功治疗胸膜内的纤溶治疗和amoxicillin-clavulanic酸。

1。介绍

厌氧肺和胸膜感染通常与愿望的唾液和胃内容物的上呼吸道分泌物。厌氧菌很难隔离和文化,历史上他们一直未被充分代表的文献中关于胸膜感染(1,2]。描述的大部分致病菌梭菌属nucleatum,拟杆菌melaninogenicus,厌氧的革兰氏阳性球菌(3]。梭菌属nucleatum是一种厌氧口服共生的有机体,往往与炎症性肠病有关,不良妊娠结局,呼吸道感染,Lemierre综合症。作为一个投机取巧的病原体,它很少孤立的免疫活性的患者。关于类风湿性关节炎,胸膜参与类风湿性关节炎(RA)是常见的,如果出现胸腔积液时,它通常是渗出性质量。因此,重要的是要确定渗出性积液的病人患有风湿性关节炎是由于炎症和sequalae RA或渗出性胸腔积液是否感染如积脓症。我们提出一个案例的RA患者,与最近强的松的免疫抑制,甲氨蝶呤,adalimumab,渗出性胸腔积液。这胸腔积液后来被确定为二级梭菌属nucleatum感染和积脓症。很少有文献描述案例报告梭菌属nucleatum积脓症的罕见的生物和自然文化从胸膜感染厌氧菌是出了名的困难。

2。例描述

47岁的白人男性向应急部门投诉的为期四天的历史则侧胸壁和左肩疼痛相关气短。他过去病史是严重的风湿性关节炎,牛皮癣,冠状动脉痉挛,高血压和高脂血症。外科历史包括左脚踝骨折修复之前,右膝盖关节镜x2,右手腕手术。他是一个老烟枪,每天3包,近几个月来一直与vap代替吸烟。病人报告潜在的严重的类风湿性关节炎与多个联合参与包括手腕、手指,肩膀和膝盖。他一直在强的松adalimumab之前。他最近对甲氨蝶呤由于进步的风湿性关节炎风湿病学家。一个月之前表示,他接受了右膝内侧半月板撕裂的半月板切除术,和他adalimumab和甲氨蝶呤暂时举行。实验室工作报告是重要的c反应蛋白(CRP) 73.6 mg / L和红细胞沉降率(ESR) 22毫米/小时;所有其他相关实验室值是在参考范围内和不起眼的。 Computed tomography (CT) of the chest revealed diffuse ground-glass opacities and a moderate left-sided effusion with consolidation in the left lung base. Ultrasound prior to thoracentesis confirmed the pleural fluid collection, and the patient underwent thoracentesis; 600 ml of straw-colored pleural fluid was removed, and the fluid collection was drained to dryness. Fluid analysis was suggestive of an exudative process (pH 7.11, LDH 657 U/L, protein 5.2 g/dL, glucose 11.0 mg/dL, triglyceride 48 mg/dL, and amylase 22 U/L), cytology was negative for malignancy, and fluid culture was negative. He was treated with IV levofloxacin and methylprednisolone for empiric pneumonia and possible rheumatoid-related pleuritis. He was then discharged home with levofloxacin and home-dose prednisone.

他出院后,病人继续经历一些气短,持续的轻度左肋膜炎的胸痛。他还抱怨咳嗽清除分泌物,但是没有发烧和发冷。一个月后,他再次提出投诉的急诊科恶化气短、发热、胸闷、咳嗽有痰,和疲劳。在此期间,他继续把adalimumab强的松,但停止服用甲氨蝶呤。初始生命体征非同凡响的发烧100.7度,稳定血压,心率,呼吸频率,在室内空气和氧饱和。

体检显示降低左下肺呼吸音的基础。著名骨扩大和温和的远端关节的滑膜炎(下降)和近端关节(PIP)扩散触痛的手指关节都指出,随着两国盂肱关节的活动范围有限。剩下的体检是在正常范围内。实验室检查显示白细胞增多13.3 k / uL,不起眼的化学面板,64.83 mg / L, c反应蛋白升高红细胞沉降率78毫米/小时,原降钙素0.27 ng / ml。胸部x光显示留给底pleural-parenchymal疾病可能的眼窝内壁胸腔积液(图1)。这次胸部CT显示厚壁液收集在左肺基地,每读,出现intraparenchymal(图2)。后续超声显示中度左胸腔积液估计为640毫升。与胸管放置病人接受胸腔穿刺术,400毫升的有恶臭的脓性黄/绿液被移除。胸膜液太厚,在实验室进行分析,只被文化和病理学。他开始广谱抗生素:万古霉素和哌拉西林/ tazobactam;万古霉素是停止后4天一旦文化了,和哌拉西林/ tazobactam持续了9天而住院。肺学咨询,没有普通外科的协助治疗胸膜内的纤溶治疗10毫克组织纤溶酶原激活物(tPA)和5毫克的Dornase阿尔法总共6课程,12小时。为恶性肿瘤病理学再次是负面的,文化4天后显示梭菌属nucleatum。血培养结果为阴性。重复胸部CT(图2)显示减少的大小与辫子胸管放置在左侧胸腔积液后左肺基地。患者最终被排放在一种改进的情况下,抗生素和降低放电时口服amoxicillin-clavulanic酸14天,总共23天的抗生素治疗。在他与肺学一个月随访,病人指出分辨率和症状没有得到命令的后续成像。类风湿性关节炎的病人恢复adalimumab和甲氨蝶呤呼吸道症状后解决。在九个月后首次表示,病人仍然是免费的症状。

3所示。讨论

类风湿性关节炎是一种慢性炎性疾病影响关节,经常包括关节外的影响。肺表现包括肺结节、间质性肺病,渗出性胸腔积液(4]。开发一个胸腔积脓症的风险比RA患者可能高达11 x相比没有RA患者(5]。弗兰克的出现在RA积脓症并不常见,通常归因于胸膜下的击穿类风湿结节有或没有继发感染(6]。重要的是要确定积脓症在RA患者是由于感染或炎症性胸膜腔风湿性耀斑的治疗两个条件是明显不同的。

在胸膜腔积脓症,脓的集合,具有高的死亡率有关。当诊断早期临床阶段,必须覆盖抗生素对需氧菌和厌氧菌。重要的是要注意,厌氧积脓症的发病率一直在上升,由于更现代的培养技术。DNA扩增技术,厌氧菌的发生率可高达70%,与传统技术相比,20% (7]。梭菌属nucleatum是一种厌氧口服共生体和牙周病原体与广泛的人类疾病(8]。梭菌属菌血症并不常见,占大约-0.9%至0.7的患者菌血症(9]。梭菌属nucleatum一直与高30天死亡率高达47.4% (10]。最近,人们越来越与结直肠癌相关组织在化疗后复发的患者11]。关于肺感染,梭菌属物种通常不被认为是参与胸腔积脓症。有有限数量的案例报告在文献中描述梭菌属积脓症部分原因是有机体的罕见蔓延到胸膜空间和部分原因是厌氧菌的本质很难文化(12]。孤立时,生物体中发现患者的历史前胸部创伤、手术、食管穿孔,胸腔穿刺术,气胸,菌血症,烟草和酒精使用13]。在我们的例子中,当病人第一次提出,他提供了左氧氟沙星,抗生素有限的厌氧覆盖。由于覆盖不足,很可能病人的疾病进展。在第二个演讲,抗生素覆盖与哌拉西林/ tazobactam扩大,胸管放置,对补充道。胸膜的疏散和排水空间添加了胸膜腔内治疗可能是成功治疗的关键厌氧胸膜感染的免疫抑制病人。病人会完全恢复,继续与肺学门诊随访。我们假定我们的病人的风险因素梭菌属积脓症是严重的类风湿性关节炎和免疫抑制与甲氨蝶呤、强的松,adalimumab,除了患者的吸烟。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

WT、ZL和CA设计并进行了研究。ZL提供数据。WT曾主要负责最后的内容。所有作者阅读和批准最终的手稿。