文摘
肝脓肿,化脓性门静脉血栓形成(门静脉炎)次要梭菌属necrophorum一直很少报道。它被认为是一个腹部的变体Lemierre综合征与重要的发病率和死亡率相关。我们报告一个69岁的人肝脓肿和门静脉炎由于开发的f . necrophorum有不清楚的感染源。我们讨论的发病机理、诊断和治疗策略对于这个实体,与先前发表的病例回顾pyelephlebitis由于f . necrophorum关于他们的临床表现和结果。
1。介绍
梭菌属necrophorumnon-spore形成、专性厌氧的革兰氏阴性杆菌是人类口咽的正常菌群的一部分,胃肠道、和泌尿生殖器(1]。人类感染通常造成的f . necrophorum无性系种群funduliforme,而感染了f . necrophorum无性系种群necrophorum更常见的动物(1]。f . necrophorumnon-spore形成厌氧生物中是独一无二的能力引起严重感染,感染可以获得体内1]。这些细菌通常与necrobacillosis-a罕见但严重的潜在威胁生命的坏死性感染。Lemierre综合征是人类坏死菌病的一个典型的例子,口咽的急性原发性感染是紧随其后的是二级感染性血栓性静脉炎的颈内静脉和随后的感染性栓塞在不同的网站(2]。门静脉炎(化脓性感染门静脉血栓形成(PVT))是一种罕见但严重的并发症腹腔或盆腔感染和与重要的发病率和死亡率3,4]。门静脉炎由于f . necrophorum,也被称为腹Lemierre变体的综合症,已经很少报道。
2。情况下
有人看见一个69岁的老人在他的初级保健办公室在夏季抱怨深刻的疲劳、发热、右上象限(RUQ)腹痛。他的症状一直断断续续的,没有特定模式发生在过去的两个月。随着时间的推移,他的症状的强度和频率增加,促使他寻求医疗评估。他的腹部疼痛是间歇性的,无聊的,nonradiating,没有膳食或位置组件。病史是重要的对于轻度间歇性哮喘、良性前列腺增生和鳞状细胞癌的他接受了部分舌头的舌切除之后,辐射一个月之前,目前的发病症状。他是前吸烟者和不喝酒或使用非法药物或在柜台的药物。他住在美国中西部和没有在国外旅行。他否认有任何宠物或动物接触。家族史是不利于继承hypercoagulable疾病或癌症。他的年龄适当的癌症筛查是最新的,和他从本地入侵被认为是治愈癌症的舌头。
在办公室里,他被发现有发烧39°C,心率每分钟102次,血压148/81毫米汞柱,和正常的呼吸速率和血氧饱和度。体检是成熟的显著,ill-appearing男子没有急性窘迫。没有颈部淋巴结病或口腔溃疡,舌头切除治愈没有出现红斑或渗出物。牙齿出现健康没有龋齿或牙龈炎。扁桃体出现健康和没有红斑或渗出物。肺部听诊双边都清楚;心音是常规,没有杂音。他的腹部考试是重要的右上象限(RUQ)温柔的在深触诊无腹膜炎的迹象,normoactive肠鸣音。他没有皮疹,毛细管扩张,或黄疸。神经nonfocal考试。 Complete blood cell count (CBC) showed neutrophilic leukocytosis (white blood cell count—17.6 × 109中性粒细胞/ L与90%)。肝功能测试(融通)在正常范围内除碱性磷酸酶(ALP)是300毫微克/分升(120毫微克/分升上限正常)。他承认脓毒症的进一步评估和管理。在承认他接受静脉注射(IV)液体和开始静脉注射头孢曲松和甲硝唑后血培养结果。静脉液体管理和抗生素治疗后生命体征规范化。进一步检查RUQ腹痛。它最初包括腹部超声正常阅读。对比度增强型计算机断层扫描(CT)扫描腹部是不明的肿块,肝右叶有关的脓肿和门静脉血栓形成(图1)。脾脏大小测量最长10.5厘米的垂直维度,内脏血管内和没有抵押品。腹部的磁共振成像(MRI)是获得质量的进一步描述特征,这表明多病灶的群众在肝右叶卫星质量有关恶性肿瘤有关。最大的肝损伤是活检材料产生脓性、血性。恶性肿瘤病理的吸入是负数,显示与充裕的中性粒细胞坏死碎片。36个小时后,两组的厌氧血培养瓶愈来愈瘦,丝状革兰氏阴性杆菌。他们后来发现了f . necrophorum无性系种群。necrophorummatrix-assisted激光解吸电离时间飞行(MALDI-TOF)。肝脓肿文化也增长相同的有机体。进一步引起门静脉炎包括测试prothrombic疾病,恶性肿瘤,肝硬化(PVT的最常见原因与发展)(表1)。检查的f . necrophorum肝脓肿和菌血症鉴别的主要来源是感染,如呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、腹部或盆腔炎。详细的体检和成像(对比度增强CT头部和颈部、腹部和骨盆)这些解剖室为阴性菌血症的来源。肝脓肿是排水和肝内支架放置在脓肿的大小逐渐减少。他完成三周的头孢曲松钠和灭滴灵治疗,并转换到一个额外的两周的口服治疗amoxicillin-clavulanic酸。他也是实际上伊诺肝素和弥合华法林达到国际标准化比率(INR) 2和3之间的计划继续为三个月或抗凝直到解决PVT重复CT扫描,哪个更长了。出院后一个月,有人看见他在初级保健办公室做的很好,和他的症状已经解决。他失去了后续跟踪。
3所示。讨论
Noncirrhotic,良性的PVT十分罕见,通常与感染、创伤,或prothrombic障碍。在大约25%的情况下,病因仍然是难以捉摸的,尽管广泛的检查(3]。门静脉炎(化脓性血栓性静脉炎的门静脉)腹腔或盆腔炎是一种罕见的并发症4]。影响和合作者的回顾性分析确定了95患者PVT后腹腔内感染过程的十年在梅奥诊所5]。在他们的研究中,门静脉炎是最常见的与胰腺炎(31%)和憩室炎(19%)。文献的系统回顾Kanellopoulou et al。6)确定憩室炎,阑尾炎最常见的腹腔感染导致门静脉炎。感染通常发现,在这两个研究,幼童腹壁薄弱monomicrobial感染紧随其后链球菌鲜绿色的,脆弱拟杆菌,大肠杆菌。菌血症的发生率分别为44%和42%在这两个研究中,分别是(5,6]。在这些研究中死亡率分别为11%和19%,分别为(5,6]。无论是研究记录f . necrophorum病原体。肝脓肿的腹腔感染源在这项研究[5)被发现在只有2%的情况下与PVT。
我们在PubMed数据库搜寻文章发表在英语使用以下关键字单独或结合:门静脉炎,化脓性门静脉血栓形成,梭菌属necrophorum感染、坏死菌病、化脓性门静脉血栓形成,门静脉血栓形成。我们的搜索了6例(7- - - - - -12)(表2)。病人的平均年龄是37年(从19到53年)5:1男女比例。要指出的是,虽然我们的病人是男性,他老了。类似于经典Lemierre综合征,大多数病人在我们的文献检索是年轻,健康,和没有重大并发症包括恶性肿瘤、肝硬化、遗传性或获得prothrombic障碍。有趣的是,四分之三的案件报告病人的社会习惯报告酗酒。在我们的系统回顾所有被monomicrobial和社区获得性感染。
感染源被证实胃肠道来源的三分之一的病人。三分之一的来源是假定(胃肠道和泌尿生殖系统),在三分之一,来源不确定。我们相信,在我们的病人,pyelephlebitis二级肝脓肿。这类似于另一个病例报告(10),f . necrophorum肝脓肿与pyelephlebitis有关。有趣的是,在这种情况下,病人也有胰腺炎是一个公认的和常见的原因之中,尽管一个广泛和健壮的搜索的一个潜在来源菌血症,导致肝脓肿和随后的化脓性感染PVT的发展,我们无法确定我们的病人。他有一个伤口恢复地不错从舌头切除疤痕;没有粘膜损伤,或扁桃体炎的症状和体征,齿龈炎,中耳炎或粘膜炎。腹部CT扫描是-腹腔恶性肿瘤或其他感染源,我们排除门静脉血栓形成(表的其他原因1)。因此,我们坚信,这确实是infection-pylephlebitis引起的血栓形成。
f . necrophorum是一个极其罕见的化脓性肝脓肿的原因(13]。类似于pyleophlebitis, fusobacterial肝脓肿是更常见的男性在最近的文献综述(13),描述41的48例发生在男性。类似于我们的病人,其中8 48例不明原因引起的,如果没有一个感染源。综述,大多数f . necrophorum肝脓肿(20/23)monomicrobial只有3 23有孤立的第二个病原体)(幼童腹壁薄弱。本文发现,与其他化脓性肝脓肿,梭菌属引起的spp通常缺乏传统危险因素如恶性肿瘤、透析治疗,免疫抑制,老年13]。我们的肝脓肿病人稍高的风险考虑到他的年龄和最近的治疗恶性肿瘤。
的倾向f . necrophorum导致血栓形成是由诱导血小板聚集的能力(14]。除了颈内和门静脉海绵窦等其他网站(15和脑静脉血栓形成16)两个二级梭菌属脑膜炎在文献中均有描述。
与肝脓肿在常规成像很容易发现,临床诊断门静脉炎是挑战;然而,所有报告病例的三合会乏味RUQ或上腹部疼痛、发热、白细胞增多。最常见的肝酶异常是高山(75%的病例)(表2)。败血性PVT的诊断需要在门静脉血栓形成的示范或其分支机构的设置阳性血培养(17]。
门静脉炎的抗生素治疗和抗凝(17]。覆盖厌氧菌包括抗生素类f . necrophorum是beta-lactam和beta-lactamase抑制剂(如piperacillin-tazobactam),甲硝哒唑、头孢曲松钠、克林霉素、碳青霉烯。持续时间报告病例的治疗高度变量从4到7周。长时间的治疗建议(18]。在例肝脓肿、源代码控制和脓肿引流建议除了抗菌疗法(13]。此外,脓肿送气音是有用的确认病因和指导一个适当的抗菌疗法。大多数方案包括最初的两到三周静脉治疗的口服治疗。五,六报道患者的抗凝治疗是追求。华法林是最常用的抗凝剂,治疗时间变量从三到六个月。直接的口服抗凝血剂(DOACs)没有报道到目前为止的情况下使用。抗凝治疗的好处有争议的(18]。由于罕见的疾病临床试验很难进行,和建议都是基于病例报告和专家的意见。鉴于有限的数据在此设置抗凝的好处,我们建议仔细分析潜在的风险和利益开始抗凝(之前在个案基础上19]。有些作者建议普遍使用的抗凝由于更高的血管再通率6,20.),其他建议选择性使用抗凝门静脉炎在以下场景:记录的血栓在抗生素,治疗发热反应迟钝,hypercoagulable状态的存在(21]。在慢性PVT,抗凝可以证明更具挑战性的多数患者静脉曲张出血有一个关联的风险;然而,患者急性良性的和noncirrhotic PVT(包括门静脉炎)通常被认为是安全的和出血率低(实际上22]。还应该指出,患者PVT腹水和相关设置的脾静脉血栓形成血管再通率较低(23]。
早期的研究报道门静脉炎的死亡率高达35%17]。主要是由于延误诊断和抗生素管理导致败血症。值得注意的是,在最近的两项研究死亡率较低(11 19%)(5,6]和是零6例门静脉炎由于报道f . necrophorum(表2),可能反映门静脉炎的早期识别由于诊断成像技术的进步导致抗生素的及时启动。
这种情况下的局限性包括病人失访的事实。这杜绝我们能够证实感染的决议或pvt此外,我们没有检测凝血酶原G20210A突变(因子II);因此,血凝过快次要这可能没有完全被排除在外。
4所示。结论
尽管罕见,f . necrophorum门静脉炎是一个潜在的严重的并发症梭菌属菌血症。临床医生应该记住这个实体与三合会的病人腹痛、发热、白细胞增多,没有其他明显的腹腔感染。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。