金黄色葡萄球菌前列腺脓肿的设置延长金黄色葡萄球菌菌血症

摘要

金黄色葡萄球菌很少引起前列腺脓肿。我们报告五例金黄色葡萄球菌本机构于2018年12月至2019年5月间发生菌血症的前列腺脓肿。其中3例是由MRSA引起的，4例患者接受了前列腺脓肿引流手术。所有五名患者都接受了至少六周的抗生素治疗。五名患者中有一名在感染过程中死亡。金黄色葡萄球菌摘要前列腺脓肿伴菌血症是一种罕见但严重的疾病。治疗应包括长期抗生素治疗和可行时手术引流的组合。

1.介绍

金黄色葡萄球菌前列腺脓肿是一种罕见且不被完全了解的疾病。前列腺脓肿在抗生素后时期不常见，当它们发生时，主要是由于革兰氏阴性病原体[1］.我们现呈上五箱金黄色葡萄球菌并发前列腺脓肿金黄色葡萄球菌从2018年12月到2019年5月，在本机构6个月期间出现菌血症。我们将在当前相关文献的背景下讨论这些患者的表现和治疗。

2.个案报告

2.1.患者1

54岁男性，精神分裂障碍，复发性丙型肝炎，酒精和可卡因使用，在过去三个月出现自杀意念，体重下降，夜间盗汗和腹痛。入院时尿液分析显示>100个白细胞(WBC)/高倍野(HPF)， 83个红细胞(RBC)/高倍野(HPF)。尿培养培养出>十万菌落形成单位(CFU)的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)。随后取血培养并培养MRSA。肌酐0.9，白细胞11.9 × 10⁹/L入院当天。腹部和骨盆的计算机断层扫描（CT）显示前列腺内的低衰减病变与多发性前列腺脓肿一致（图1(一)).根据患者要求，拒绝前列腺检查，并放置留置尿管。他开始静脉注射万古霉素；然而，三天后，他被改为达托霉素10 mg/kg Q24H和头孢他洛林400 由于难以达到万古霉素治疗水平，静脉注射mg-Q8H。住院第7天，他接受了经尿道前列腺脓肿引流术，术中培养出MRSA。血液培养在21天内保持阳性。经胸超声心动图（TEE）显示瓣膜赘生物为阴性，但脊柱磁共振成像（MRI）显示脊椎骨髓炎。考虑到他长期的菌血症，从第一次无菌血液培养开始，他用头孢他洛林和达托霉素治疗了6周。其次是口服强力霉素，选择用于前列腺渗透[2]联合利福平治疗脊椎骨髓炎6周[3.，4]抗葡萄球菌治疗1个月后，再次进行CT扫描，显示前列腺脓肿完全消退。

2．2.病人2

1例69岁男性，高血压、高脂血症、冠状动脉疾病、2型糖尿病、血液透析终末期肾病(ESRD)、有足趾骨髓炎病史，需要先前的足趾截肢，因一天的疲劳、低血压和发烧而从透析机构就诊。他被注意到有一个新的糖尿病足溃疡在背的左第二脚趾。入院时白细胞10.4 × 10⁹/ L。入院时的血液培养产生了MRSA，他开始静脉注射万古霉素。TEE阴性的瓣膜赘生物。到医院第8天，由于持续菌血症改用达托霉素10 mg/kg和头孢他林200 mg IV Q8H进行挽救性治疗[5].他接受了腹部和骨盆的CT成像，显示2.4 cm前列腺脓肿，a 2.6 右侧精囊脓肿，左侧髂总动脉分叉处绞窄增加（图1 (b)）.直肠指诊显示平滑、无沼泽、无压痛的前列腺，无结节。置留置导尿，立即带患者行经直肠超声引导下前列腺脓肿抽吸(TRUS)及右侧精囊脓肿引流。抽吸培养显示MRSA和几种革兰氏阴性菌，包括克雷伯氏菌种类及大肠杆菌，被认为是经直肠入路的培养污染物。不幸的是，手术后血液培养仍然呈阳性。第一次引流术后5天再次进行CT扫描，再次显示前列腺脓肿和右侧精囊脓肿。与术前CT扫描相比，两者均无明显变化。它也显示软组织密度和绞合的左髂总动脉分叉，并有一个新的小局灶性的左髂内动脉外露，有关霉菌性假性动脉瘤。他随后接受了左髂内动脉线圈栓塞和支架移植覆盖。术后3天，他服用头孢他林和达托霉素出院，并计划自首次血培养阴性之日起继续使用抗生素6周。值得注意的是，他的血培养持续了17天。出院后一天，他在家中突然出现胸痛，心脏骤停。他被带回医院，虽然在急诊科实现了自主循环的恢复，但仍存在严重的缺氧脑损伤问题。 The patient’s family opted to pursue comfort care and he expired the following day. A postmortem examination was not performed. Blood cultures obtained during this second hospitalization were negative.

2．3.患者3

47岁男性，冠状动脉疾病，胰岛素依赖型2型糖尿病，高ige综合征并发多发性复发性皮肤和软组织感染MRSA，正在接受强力霉素治疗，因排尿困难，上腹痛，尿混浊，家中低热入院。他的检查是明显的耻骨上压痛和肋脊角压痛。入院时白细胞7 × 10⁹/L，急性肾损伤，肌酐从基线0.8 mg/dL增加到1.4 mg/dL。尿分析显示>100 WBC/HPF和>100 RBC/HPF。直肠指诊示前列腺光滑、坚硬，触诊尖端有压痛，但无凹凸不平或结节。获得尿液和血液培养，并迅速培养出对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)，对四环素敏感。他开始服用头孢唑林。腹部和骨盆CT示前列腺内有2个低衰减积液，右侧为2.6 × 1.4 cm，左侧为1.9 × 1.1 cm(图)1（c）)第二天，他接受了经尿道前列腺脓肿切除术，并保留了导尿管。从脓肿液中培养出MSSA。然后进行了一次TEE检查，其瓣膜赘生物检查结果为阴性，脊柱MRI检查排除了椎体骨髓炎或硬膜外脓肿。不幸的是，在住院第7天进行的血液培养结果显示MSSA增加。因此，基于支持这种协同组合的有限的体内外数据，将厄他培南添加到头孢唑啉中[6］.病人的血培养在住院第8天就清除了。在约一周的厄他培南和头孢唑林双重治疗后，他出院回家完成6周的头孢唑林单药静脉注射治疗。他的感染临床痊愈。

2.4.患者4

63岁男性，患有肥厚性心肌病、2型糖尿病、高血压和勃起功能障碍，出现4周的排尿困难和不适。入院前三周，他第一次因排尿困难向他的初级保健医生就诊，当时尿液分析显示脓尿和尿培养生长的MSSA。他接受了五天的甲氧苄啶磺胺甲恶唑治疗。在抗生素治疗期间，他的症状有所改善，但在接下来的一周又复发了。随后他被送往急诊室，第二次尿分析显示脓尿(38个白细胞/HPF)，尿培养生长出MSSA。给予甲氧苄啶-磺胺甲恶唑5天疗程。他的症状没有改善，所以在最后一次就诊10天后，他又以不适、排尿困难和直肠疼痛回到了急诊室。尿液分析显示61个白细胞/HPF，外周血白细胞17 × 10⁹/ L。直肠指诊显示前列腺肿大，弥漫性波动，中度触痛。取血培养，培养MSSA。患者开始服用头孢唑林2 g IV, Q8H。腹部和骨盆CT扫描显示7.8 × 7.6 × 10 cm的多房性积液，周围增强，与前列腺脓肿一致(图)1（d）)第二天，他接受了经尿道脓肿去顶术。脓肿中的组织培养物生长出MSSA，四天后他的血培养物清除。住院六天后重复进行的CT扫描显示前列腺脓肿的大小减小了5.2% × 2.1 cm，但在左肺基底部显示新的中央空洞结节，涉及脓毒性栓塞，尽管TEE显示无瓣膜赘生物。他出院后接受了为期6周的头孢唑啉治疗，感染已得到临床解决。

2.5.患者5

一名患有高血压、高脂血症和慢性腰痛的55岁男子最初因胸痛和腰痛而被送往外部医院。在那里，他被告知患有尿路感染和肺炎。采集了血液和尿液培养物，并根据头孢地尼和左氧氟沙星的处方出院，但未服用头孢地尼和左氧氟沙星第二天，医院通知他，他的血培养和尿培养都出现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），这促使他向我们的机构提出入院。到达后，获得的CT扫描显示两种细菌均为a 2 cm前列腺脓肿（图1（e）)多发性脊髓硬膜外脓肿，经神经外科或介入放射学检查认为无法引流。由于影像学上存在前列腺脓肿，前列腺和直肠检查被推迟。他开始服用万古霉素和头孢他罗林，并放置导尿管进行尿潴留。曾咨询泌尿科，但鉴于脓肿靠近括约肌，如果脓肿引流，他将面临永久性尿失禁的高风险。入院时，血液培养对MRSA呈阳性反应，并在服用抗生素六天后清除，此时他的头孢他洛林停止使用。他的TEE对心内膜炎呈阴性反应。他已出院d接受8周的万古霉素腰段硬膜外脓肿治疗，随后转为4周的强力霉素治疗，共12周。12周疗程结束时，影像学显示前列腺脓肿和腰段硬膜外脓肿消退。

3.讨论

的发病率金黄色葡萄球菌前列腺脓肿未知。一项回顾性单中心研究最近描述了总共21例金黄色葡萄球菌前列腺脓肿在他们的机构超过10年，尽管发病率金黄色葡萄球菌在此期间没有菌血症的报告[7］.此外，Carroll等人最近发表了一篇病例报告，并对文献进行了全面综述，描述了总共40例已发表的病例金黄色葡萄球菌前列腺脓肿。他们报告，三分之二以上的病例是由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的，其中23/40（57.5%）与并发菌血症有关[8］.我们现呈上五箱金黄色葡萄球菌术中前列腺脓肿金黄色葡萄球菌在我们机构六个月内出现的菌血症（表1）.

一个看似罕见的现象，金黄色葡萄球菌前列腺脓肿，位于金黄色葡萄球菌菌血症的发病率很高。患者的风险增加金黄色葡萄球菌前列腺脓肿是免疫功能低下的个体，特别是患有糖尿病、慢性肾衰竭或使用免疫抑制剂的男性[1，8］.根据一项研究，静脉注射毒品似乎也是一个危险因素[7］.基于我们有限的系列和文献回顾，我们建议前列腺脓肿应该考虑在患者的复杂性金黄色葡萄球菌并发腹部或会阴不适、排尿困难或尿潴留的菌血症[7，8］.值得注意的是，在我们的研究中，患者2在就诊时或住院期间均无泌尿生殖系统或腹部症状。我们认为这导致前列腺脓肿的诊断和血流清除明显延迟。Walker等人同样报道了33%的患有金黄色葡萄球菌前列腺脓肿患者就诊时并无泌尿生殖系统疾病[7］.因此，我们强调那些经历持续的患者金黄色葡萄球菌尽管有最佳的抗生素，但菌血症需要严格监测持续的nidi感染，包括考虑前列腺脓肿。

我们假设我们队列中的所有五名患者都是由于泌尿生殖道的血行播种术而不是升尿路感染而患上前列腺脓肿的。我们认为这是由于以下三个原因:(1)所有患者均未接受过尿道手术，(2)4例患者有其他转移性感染灶，(3)无其他转移性感染灶的患者有皮肤/软组织脓肿，这被认为是其菌血症的来源。金黄色葡萄球菌通常从尿液培养物中分离出来[9]，但当存在时，被假定为反映金黄色葡萄球菌应立即收集血液培养物[10，11］.两组血液培养物(4瓶，2瓶需氧，2瓶厌氧)应无菌，分别从两个不同的部位依次静脉穿刺采集[12］.应收集血液培养，直到有文件证明金黄色葡萄球菌菌血症(13］.的存在金黄色葡萄球菌在一个或多个血液培养被认为具有临床意义，当存在时应根据指导方针进行管理并咨询传染病专家[13］.

本系列的5例患者均经CT影像诊断为前列腺脓肿。传统上，最常见的诊断方式是TRUS，它是安全的，无辐射的，并且可以重复执行以跟踪脓肿的解决[1，14］.然而，前列腺脓肿患者的TRUS继发疼痛可能难以耐受。此外，对于有肛瘘、严重痔疮或腹部会阴切除术的患者应避免使用超声心动图[14]CT成像和MRI是前列腺脓肿的两种可选的、合适的诊断方法[14- - - - - -17］.

没有前列腺脓肿的治疗指南;然而，我们强调，最佳治疗包括尽可能使用抗菌素和引流[18，19］.抗菌治疗金黄色葡萄球菌菌血症已在其他地方作过广泛的研究[13的数据，但抗生素治疗的持续时间金黄色葡萄球菌前列腺脓肿未知。所有五名患者都接受了至少六周的静脉治疗金黄色葡萄球菌前列腺炎(20.]，其中两名同时患有MRSA椎骨髓炎的患者接受了共12周的治疗[21]。我们的三名MRSA菌血症患者均接受了头孢他洛林的联合治疗。越来越多的证据表明，头孢他洛林与达托霉素的联合治疗是有效的补救治疗[5，22尽管这些抗菌素对前列腺的渗透作用尚未得到研究。值得注意的是，达托霉素和头孢他林的长期联合治疗并不是标准的治疗方法金黄色葡萄球菌并在这些病例中被选择作为持久菌血症的微妙的挽救疗法。

在我们的队列中，5例患者中有4例进行了脓肿引流。其中3例患者行经尿道脓肿引流术，1例患者行trus引导引流术。在Carroll等发表的综合综述中，26/40(65%)的患者患有金黄色葡萄球菌前列腺脓肿引流:55%经尿道，20%经皮，12.5%经会阴，10%经直肠[8］.事实上，对于前列腺脓肿引流的最佳手术方式并没有共识，尽管文献综述和专家意见表明，上述所有方法都是有效和安全的[23- - - - - -26］.在我们的机构，手术入路是根据每个病例确定的。我们建议早期引流前列腺脓肿金黄色葡萄球菌菌血症是获得源头管制的一项重要手段，因为它可缩短菌血症的持续时间，并减少增加疫源地的风险[11，13，27］.需要更大规模的前瞻性研究来确定最佳的手术方法。

4.结论

尽管罕见,金黄色葡萄球菌前列腺脓肿的发病率很高。我们建议对持续性前列腺脓肿患者考虑前列腺脓肿金黄色葡萄球菌菌血症，尽管有适当的抗菌治疗。此外，我们建议尽早让传染病顾问和泌尿科医生参与治疗金黄色葡萄球菌前列腺脓肿。

数据可用性

用于支持本研究结果的数据包含在文章中。

利益冲突

作者没有需要披露的利益冲突。

致谢

EME由NIAID培训补助金（T32-AI100851）支持。

工具书类

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