文摘
客观的。有限的证据使用原降钙素(PCT)指导抗菌治疗腹腔脓肿患者的持续时间(IAA)。系列在本例中,我们使用PCT描述临床表现和结果来指导停止抗菌治疗持续的IAA患者表现出临床症状明显改善。方法。IAA患者的回顾性分析PCT水平可用于审查进行三级教学机构在美国2017年和2018年之间。人口统计、临床特点和结果得到的医疗记录。随访至少180天完成抗菌治疗后复发或死亡的确定证据。结果。我们确定了四个患者IAA。他们经历了早期的排水的感染源和接收经验性抗生素疗法根据个人风险因素和临床场景。抗菌素后被停止临床和影像学正常PCT水平的改善和证据,无论流体集合的持久性。没有证据表明复发或死亡率观察随访期间。结论。我们发现PCT是一个有用的援助在医疗决策过程安全停止抗菌治疗的一系列持续腹腔收集患者尽管早期排水和适当的抗生素治疗。
1。介绍
腹腔感染与高相关的并发症和死亡率(1,2]。腹腔感染患者的一般方法包括基于个人的和足够的经验性抗菌治疗耐药微生物除了风险因素识别和控制感染源(3- - - - - -6]。
临床医生管理中最具争议的话题之一患者腹腔脓肿(IAA)是适当的抗菌素治疗期间一旦感染源的控制。众所周知,长期使用抗菌素不改善结果,而是与耐药病原体的出现,罹患卫生保健相关感染病,antimicrobial-related成本和副作用7,8]。鉴于上述风险的长期抗菌治疗,目前的指南建议缩短治疗时间和停用抗菌素一旦炎症标记物和其他感染的迹象解决(9- - - - - -11]。
原降钙素(PCT)是目前最常用的生物标志物之一,及其在指导作用停止抗菌治疗危重患者疑似感染的重症监护室被广泛描述(12,13]。然而,许多这些研究排除患者腹腔感染,从随机试验和数据关于中止IAA的抗菌素使用PCT缺乏[14]。
我们描述PCT的使用作为一个标记来指导停止抗菌疗法在IAA患者表现出临床改善尽管持续的存在流体集合。
2。方法
医院病历的回顾性分析,微生物学报告和诊断成像从三级教学机构在美国2017年和2018年之间在四个病人进行诊断IAA和PCT水平的审查。
成人腹腔收集经腹部电脑断层扫描(CT)是包括在内。病人介入引流术或手术被认为是合格的,如果他们没有承认的流失。排除标准如下:年龄18岁以下,胰腺炎,腹内的下水道承认,没有微生物源控制后的信息。
人口统计、临床特点和结果信息得到病人医疗记录的PCT水平可用于审查。方法用来评估PCT是化学发光微粒免疫测定(CMIA) - b·R·A·H·M·S化验。正常的PCT价值考虑这种情况下系列是≤0.1 ng / mL,和水平≥0.25 ng / mL被认为是高。随访至少180天完成后抗菌剂来确定临床失败或死亡的证据。递归定义为集合大小增加,尽管源代码控制和适当的抗生素治疗,需要一个新的排水位置按指示或手术干预的医疗或外科手术团队。
2.1。案例1
一个70岁的男性与食管腺癌化疗和放疗治疗的历史被投诉的严重腹痛和发热。病人经历了食管切除术前一个月,由管道复杂坏死和积脓症需要开胸。他完成了三星期的广谱抗菌素和已经出院一个长期急症护理设施之前,他现在的表现。实验数据如表所示的承认1。腹部CT显示中等体积的气腹和流体的左叶肝以及rim-enhancing收集不如左肝叶的关注内部气体可疑脓肿(图1(a))。
一个计算机放置腹腔引流导管,和150毫升的浑浊的黄色液体被诊断检测。经验性抗生素治疗与万古霉素、piperacillin-tazobactam anidulafungin排水后发起的。血培养长大葡萄球菌epidermidis在两组中清除在24小时内,而腹水文化和抗酸的细菌涂片腹水是负的。万古霉素是持续放电后,和其他代理转向厄他培南,氟康唑。病人表现出临床改善和正常PCT水平在他两周的随访任命,尽管重复CT显示一个持久脓肿温和减少大小相比之前成像(图1(b))。当时抗菌素都停产了,白天脓肿是完全解决79年当引流导管被移走了。未发现复发(表完成后180天的治疗1)。
2.2。案例2
一个63岁的女性有肾结石病史的,最近诊断出糖尿病出现急性咳嗽发作后出现发烧和腹痛。考试是值得注意的一个明显的右侧腹部肿块从脐和排水。腹部CT扫描显示腹膜后血肿,黄色肉芽肿肾盂肾炎,流体在上级右肾周的空间集合,和腹直肌分离大bowel-containing疝(图2(a))。
病人开始万古霉素、头孢吡肟和甲硝唑和右翼的接受经皮引流血肿排水沟的位置。随后,右翼伤口手术去除掉,肾造口术导管。血肿液吸入文化了大肠杆菌和链球菌anginosus、术中组织文化了大肠杆菌,血培养仍为负。抗菌治疗最初缩小头孢吡肟单一疗法,但后来转向ampicillin-sulbactam由于血小板减少症的发展,然后对头孢曲松钠的住院治疗。重复CT扫描三周后初步报告显示肾周的稳定与新小脓肿,右翼外围集合。下水道是交换,放置三天后经皮肾造口术。泌尿学被认为是高手术风险病人肾切除术在那一刻,建议有下水道可能最好的源代码控制。病人出院后与左氧氟沙星和甲硝唑41天的住院病人抗菌药物治疗。在4周随访,CT显示右肾周的脓肿的大小减少以及适当的猪尾导管位置,和左氧氟沙星是持续的。访问一个月后,实验室显示正常PCT和CT显示较小,残余肾周的液体(图集合2(b))。抗菌素是停在完成91天的治疗,有了剩下的下水道和生产清晰流畅。病人仍无热的和无症状在接下来的180天计划确定的肾切除术治疗。
2.3。案例3
31岁男性糖尿病史的呈现与扩散到急诊室,刺腹痛,发烧,发冷。在考试上,腹部是右下腹温柔和脐地区守卫和反跳痛。腹部CT显示右腰大肌脓肿与腹膜扩展到右下腹和额外似的质量区域复杂的流体在中间腹部(图3(a))。病人开始经验性抗生素疗法与头孢曲松钠、甲硝哒唑,万古霉素和接受经皮引流与放置在正确的腰大肌脓肿。脓肿文化发展Eikenella corrodens和脆弱拟杆菌,血培养结果为阴性。六天之后,一个新的CT扫描显示分辨率的腹膜后收集没有重大改变正确的肠系膜收集、排水是移除。病人被转换到ampicillin-sulbactam继续作为门诊病人。由于故障的外围地插入中央导管,病人转向有34天后肠外治疗。在4周随访,PCT是正常的,CT扫描显示没有明显减少的大小对肠系膜(图集合3(b))。抗菌素后被停止共有54天的治疗,临床改善无复发和患者显示90 - 180天复诊。
2.4。例4
一个74岁男性的多囊肝、肾病和糖尿病被外部医院改变精神状态和发烧。他经历了肝囊肿排水管位置和硬化前一个月,这三周后他们的位置已经被删除。随后,他承认与脓毒症和肺炎和最终排放ampicillin-sulbactam当前录取前三天。腹部CT扫描在入学的时候显示一个复杂的囊肿增大位于右肝圆顶相比,在之前进行的一项研究(图的承认4(a))。病人被转移到我们医院的管理。由于围手术期风险较高,囊肿吸气和经皮排水,晚些时候与文化成为oxacillin-resistant积极美国epidermidis对万古霉素的敏感性(麦克风1μg / mL)。病人接受daptomycin三周,此时下水道是增长oxacillin-resistant交换和新的文化美国epidermidis(麦克风2μ万古霉素g / mL)。他出院门诊静脉注射万古霉素,三周后CT扫描显示一个持久但较小的复杂流体集合。流体从现有获得文化流失oxacillin-susceptible增长美国epidermidis,患者口服linezolid转变。4周后,病人被安排在一个通过网络交换和酒精肝囊肿硬化。这时,CT扫描显示大,持久液体收集器(图4(b)),然而,PCT是正常,患者无症状。抗菌素是停止共有十周后,病人没有症状的复发抗菌素的180天内完成。
3所示。讨论
我们发现PCT是一个有用的援助在医疗决策过程安全停止抗菌治疗的一系列持续腹腔收集患者尽管早期排水和适当的抗菌素治疗。IAA患者经常收到不必要的长期抗菌疗法已与并发症的风险更高,包括腹外感染,选择耐药病原体,和死亡率(15,16]。然而,许多供应商仍不愿停止抗菌素持续腹腔液收集患者即使在临床的设置改善和下行趋势或正常的炎症标记物17,18]。
Preprocalcitonin有116个氨基酸残基,合成了甲状腺C细胞。在正常情况下,它是由肽链内切酶裂解成PCT, 25-amino酸序列。后方,酶激素原转化酶催化降钙素的形成,32-amino酸激素参与钙的规定。正常生理血清PCT浓度小于0.1 ng / mL。PCT水平≥0.5 ng / mL通常归类为升高,提示细菌感染19]。然而,截止0.25 ng / mL的菌血症已被建议作为一个更好的预测或社区获得性肺炎患者尿路感染(20.,21]。生产PCT被激活在所有实质组织白介素1 (IL)的水平β、白介素和肿瘤坏死因子(TNF) - alpha高架针对细菌感染和败血症。另一方面,一些标记通常存在于病毒感染的药物interferon-gamma-decrease PCT水平,使PCT好援助区分细菌和病毒感染(22- - - - - -24]。
PCT水平由6 - 22小时和峰值与感染的严重程度;因此,它被描述为一个可靠的生物标志物的连续监测细菌感染和败血症25,26]。通常,感染性休克和脓毒症患者存在较高的峰值水平相比,局部感染(19,27]。感染的决议后,PCT水平通常每24至36小时下降50%。PCT动力学可能肾脏功能障碍患者的显著差异;他们通常有较高的基线PCT水平,表现出长期的消除率(19,28]。此外,PCT水平随着时间增加或未能正常风险更高的死亡率在急性传染病患者(29日]。其他条件也可能提高PCT水平包括严重烧伤(30.),创伤31日),心原性休克(32),终末期肾病(33),和手术,尤其是在第一术后两天(34]。
很少有研究分析使用PCT IAA的生物标志物指导抗菌疗法。联合工作组等人表明,PCT结合腹部CT扫描能够区分简单的憩室炎和复杂的憩室炎包括脓肿或穿孔具有高敏感性和特异性,这表明PCT有可能找出存在的IAA (35]。在这项研究中,PCT值获得入院时只有温和的敏感性和特异性,需要一个额外的级别2天,可以部分解释为PCT的动力学。
观察PCT-based算法的研究已经证明,使用设置的腹腔感染减少抗菌暴露的持续时间不增加感染性并发症。Chomik等人发现中系统性感染阴性预测值高选择性结直肠手术后患者PCT水平升高。此外,他们观察到的频率显著减少术后感染和抗菌治疗的时间当一个先发制人的抗生素治疗是管理36]。同样,黄等人描述减少3天在抗菌治疗的持续时间PCT算法用于患者继发性腹膜炎(37]。
最近,据报道,PCT的使用导致的持续时间减少2.6天抗菌治疗腹膜炎患者需要手术治疗,无复发感染的风险增加(38]。数据最近的荟萃分析也表明,PCT-guided抗菌治疗重症监护室降低了死亡率,包括个人与腹腔感染的子群,虽然这群没有抗菌持续时间的长度而减少感染其他网站(39]。
相反,一项随机对照研究,评价PCT水平指导术后抗菌治疗腹膜炎患者没有发现显著差异在抗菌素时间组PCT指导相比,接受标准治疗的那组(40]。然而,这个研究包括了广泛的潜在病因和没有动力的亚组分析可以解释缺乏统计学意义与胃肠道穿孔腹膜炎二级。
这种情况下系列代表了PCT的第一份报告的使用指导治疗患者的IAA。我们确定了四个IAA患者;三个病人有糖尿病,和两个最近的四个病人住院,用抗菌素治疗。情况不同,他们有一个广泛的年龄(平均66.5年),疑似感染来源的不同,重要的微生物多样性。所有病例最初是基于当前的管理建议和广谱抗菌范围和早期排水的疑似感染源41]。持续时间的中位数抗菌素治疗前患者接受PCT是63.5天(四分位范围,50 - 78天)。尽管如此管理,所有患者有相当大的持久流体集合,12厘米,以防4。抗菌素是停止不管这些持续的集合,所有患者表现出良好的结果与生存180天无症状复发的迹象。早些时候抗菌戒烟可能是可能的,但抗菌治疗的最佳时间在这些情况下仍不确定(图5)。
这项研究增加了越来越多的文献关于PCT-guided抗菌素治疗,它侧重于IAA的并发症患者腹腔或全身感染。这是一个特别复杂的子群个体没有具体分析在临床试验中,往往被排除在急救护理研究。此外,这种人口往往是治疗延长时间,几个月在某些情况下,这不同于人群通常包括在试验PCT-guided治疗。因此,潜在的成本,减少副作用,抗菌素耐药性的出现更大的患者的IAA。这种情况下系列的一个额外的力量,至少6个月的随访期间延长所有患者和一年多数,呈现任何错过的并发症缩短抗菌当然不可能的。
本研究的局限性包括PCT不是更频繁地检查整个疗程。然而,一个正常的PCT水平补充其他临床因素,可以考虑在任何时候在治疗过程中,给供应商一个额外的工具来协助临床决策。同时,治疗医生认为PCT是一个实时的即时援助在医疗决策过程的工具,而不是一个传统的炎症趋势标记。进一步说,这是有点反光的临床实践实验室值通常是不定期监控出院后,尤其是在炎症标记物的情况下。最后,没有一个对照组,这份报告的结果进行解释时需要特别谨慎。
未来的研究涉及PCT-guided抗菌治疗应注重IAA和其他复杂的感染患者通常治疗持续时间延长,随着这个子集的潜力很大受益于缩短抗菌课程。
4所示。结论
系列的IAA和持续的流体集合,患者没有中止抗菌疗法导致负临床结果在早期的源代码控制未遂和PCT水平正常化。进一步研究是必要建立PCT的决定性的作用作为一种工具来指导抗菌治疗这些患者的持续时间。
同意
书面通知同意出版的病人的治疗医师临床细节了。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
确认
作者感谢这项研究的参与者。