文摘
左心室辅助装置(使用)已经彻底改变了先进的治疗心脏衰竭,提供有意义的增加生存,功能能力和生活质量。使用病人有两类:(1)bridge-to-transplant和(2)目的地疗法。先进的心脏衰竭和目的地使用通常预后不良。整个1年死亡率仍高达30%。LVAD-specific感染、LVAD-related感染和non-LVAD-related感染代表在此设置重要的新兴的临床问题。发病率从30到50%,这些导致住院率高,发病率和死亡率。使用患者菌血症引起的厌氧病原体是低估了。在此,我们描述了微生物的发现、治疗和临床结果的四个使用和先进的心力衰竭患者厌氧菌血症。梭菌属物种是最常见的代理。大多数病人有一个相对良好的短期结果存活率为100%在30天内,50%的在90天。然而,由于其他多个长期并发症,总体死亡率仍在50%在第一年,除了第一年增加到75%。厌氧菌血症来源包括口腔牙原性的感染和吸入性肺炎。厌氧菌血症患者死亡率构成不利预后因子目的地使用。我们建议实施预防性战略与全面的牙科保健评估患者的使用和先进的心脏衰竭。
1。介绍
患者影响心力衰竭改善存活率由于其医疗管理的进步(1- - - - - -3]。个体面临高短期死亡率和稀缺的机会接受移植,左心室辅助装置(使用)仍然是治疗的选择(4]。使用可以提供显著的生存,功能能力和生活质量(5- - - - - -7]。尽管这些改进,总体使用患者的1年死亡率仍高达30% (8]。有增加死亡率的noncardiovascular原因在这个人口(9]。感染是一个重要的新兴临床问题导致失代偿心力衰竭(HF)和脓毒症1,9,10]。感染仍使用治疗和高频的复杂因素,报告率从30到50% (11,12]。控制感染的重要性,优化生存是高优先级的机械循环使用辅助装置(13]。LVAD-associated感染可能在社区或住院期间(10]。最常见的网站主要是由肺感染,其次是泌尿道和皮肤感染10,14]。病原体参与报道的病例使用皮肤感染主要是生物,革兰氏阳性球菌等革兰氏阴性杆菌(44.8%)和较少(24.1%)(15]。在革兰氏阳性球菌中,最经常孤立的病原体金黄色葡萄球菌,coagulase-negative葡萄球菌,棒状杆菌属物种;而铜绿假单胞菌和肠杆菌科革兰氏阴性杆菌是最常见的报道(16]。虽然真菌感染是罕见的,但他们会发生,主要是由念珠菌引起16,17]。厌氧感染通常不与线或心脏设备感染,因此,这些都是经常被忽视患者的使用或高级心脏衰竭。最常见的来源一般人群中厌氧菌血症腹腔脓肿和女性生殖道感染。数据对其临床表现、严重程度、诊断、治疗和预后在此设置缺乏。系列在这件事中,我们执行的描述微生物的发现,治疗和临床结果四个厌氧病原体感染患者使用和先进的心脏衰竭。
2。案例系列
2.1。患者1
过去病史的28岁男子非缺血型心肌病与射血分数10% HeartMate II使用放置8个月以来,由于慢性血栓栓塞疾病肺动脉高压,阻塞性睡眠呼吸暂停,肥胖,和药物滥用了急诊科的发烧(102°F)和咳嗽开始的前两天。他是血液流动稳定。他的动脉血氧饱和度为95%。在体检,他降低了呼吸声音和干罗音正确的较低的领域。没有腹部症状或体检发现有关肠穿孔,并无静脉药物滥用史。
胸部x光显示consolidative领空透明度涉及正确的叶和胸腔积液。他最初piperacillin-tazobactam对待。经胸廓的超声心动图(TTE)显示稳定的结果。血培养了厌氧革兰氏阴性棒扩展梭菌属nucleatum。动力传动系统感染并不怀疑,和文化没有得到。他转向灭滴灵于抗生素的治疗。计算机断层扫描(CT)和对比没有显示的证据LVAD-related脓肿或使用插管血栓。抗菌药物敏感性证实生物敏感甲硝唑治疗,病人出院4天完成14天的住院治疗病情稳定。监测培养结果为阴性,并控制x射线胸透证明改进前的右下叶整合。他厌氧菌血症的源泉是他的下呼吸道,这可能是由于愿望在阻塞性睡眠呼吸暂停的设置,物质滥用和肥胖。
三年后,病人被诊断患有坏死性肺炎。他迅速发达multiorganic失败可能是由于使用的另一个潜在的感染。他被认为是一个可怜的心脏移植候选人由于之前治疗依从性较差。他的家人同意为他过渡到舒适护理措施。
2.2。病人2
一个78岁的白人男性的过去病史2型糖尿病、高血压、心房纤颤、痛风、缺血性心肌病严重慢性收缩性心力衰竭(射血分数30%)接受了HeartMate XVE使用位置。他的课被泵衰竭需要使用复杂的交换与HeartMate II 2年后和动力传动系统的多个集网站由于感染肺炎克雷伯菌。他反复发作的胃肠道(GI)出血,INR易变性,阳性血培养叫多形拟杆菌。新型动力传动系统感染并不怀疑。他收到aztreonam和甲硝唑治疗经验。胸部CT表现出温和的左胸腔积液左边下叶肺不张。菌血症的临床评估确定了两个潜在来源,包括肺炎parapneumonic积液和细菌易位在胃肠道出血的设置。他出院回家重新接纳当天由于胃肠道出血和新阳性血培养枸橼酸杆菌属freundii。他开始对头孢他啶和万古霉素。多次血培养显示间隙。病人被送回家磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶、甲硝哒唑、利福平长期抑制。磺胺甲恶唑/甲氧苄氨嘧啶和利福平选择封面肠杆菌科增加生物膜渗透与利福平。灭滴灵被覆盖叫多形拟杆菌。七个月后,他重新急性胃肠道出血,candidemia和复发枸橼酸杆菌属freundii菌血症治疗的耐火材料。临床上病人持续下降,他最终被转换到舒适护理。
2.3。患者3
47岁男子过去病史的非缺血型心肌病的射血分数前10 - 15%,乙醇滥用的历史呈现给急诊室癫痫心原性休克和急性肾功能衰竭的特点,凝血障碍、休克肝、和肺水肿并要求venoarterial体外膜氧合。他不是一个心脏移植候选人,一个HeartMate II使用。作为检查的一部分,在我们的机构,病人监测血培养之前使用位置。五天后,1出2血培养瓶成为阳性梭菌属nucleatum。病人最初采用哌拉西林/ tazobactam,然后转向灭滴灵两天后,脆弱的感情变得可用时(对哌拉西林耐药)。我们没有初始问题使用感染,和文化没有得到。CXR显示广泛的领空的透明,左大于右。源被认为GI瞬态易位和吸入性肺炎。完成后14天的治疗,血培养被清除,TTE显示没有赘生物。病人出院回家。两周后,他重新与高架乳酸脱氢酶(LDH)和紧急使用替代使用血栓形成。术中培养结果阳性根霉。,CT扫描显示可能手术后的变化与周围脓肿的面积使用。模具的可能的来源可能是一个察觉fungemia与肺最常见的入境口岸。通用真菌预防通常不执行在此设置。病人开始无限期治疗泊沙康唑并接受6周的万古霉素。一个星期后,心原性休克的病人再次入院,乳酸酸中毒、低血糖。病人使用血栓形成发展起来的。然后他开发了一系列出血性并发症,包括鼻出血和硬脑膜下血肿,导致无脉性电活动逮捕和使用妥协。家庭拒绝更积极的管理和病人转换到舒适护理。
2.4。患者4
一个65岁的老人患有严重缺血性心肌病状态放置LVAD后,2型糖尿病,慢性methicillin-sensitive烟草依赖,金黄色葡萄球菌(MSSA)使用感染慢性抑制与头孢氨苄出现急性发作治疗发烧和动力传动系统的网站流量。血培养长大Parvimonas微米6天后重复积极的文化,为使用感染可疑。动力传动系统网站文化增长棒状杆菌属。不清楚的意义因为这个细菌是一种常见的皮肤殖民者。他可怜的牙齿在物理考试。CXR透露一个小/温和对胸腔积液与温和的基部的肺不张。TTE显示新的多个小echodensities短轴视图中可见的主动脉不清楚病因。的主要来源被认为是他的不良情况复杂假定使用感染。他收到了一个为期六周的课程与阿宝灭滴灵治疗计划的过渡到无或强力霉素抑制慢性他之前的感染。他最初的菌血症三十天之后,他还活着,但重新使用血栓的LDH和血尿,无感染复发的迹象。
3所示。讨论
我们所知,这份报告是第一个描述厌氧菌血症的临床特征使用患者和严重的心力衰竭。在承认,一半的患者出现感染性休克。我们发现梭菌属物种最常见病因代理人(2 4例)。最常见的来源是起源于肺吸入性肺炎的设置/肺炎。其他可能的相关来源包括龋齿和瞬态GI易位(表1)。动力传动系统和LVAD-related感染通常出现在演讲或并发症。所有患者最初接受广谱青霉素或头孢菌素和灭滴灵随后逐步降级。三个病人已经复发与其他生物菌血症。长期抑制的抗生素被用于LVAD-related感染。大多数病人有一个相对良好的短期结果存活率为100%在30天内,50%的在90天。然而,由于其他多个长期并发症,1年死亡率在50%,增加到75%在第一年的初始集厌氧菌血症。死亡原因包括其他传染性病因突出的高死亡率的预后因子厌氧菌血症。30天,1年死亡率与发现先前所描述的文献[1,14,18]。大多数病人有目的地使用,反映了病人的并发症和无法接受心脏移植。我们假设中厌氧细菌感染的菌血症的比例使用收件人是少数。这种情况下系列的临床描述这种类型的感染患者人群。
高级形式的心力衰竭预后不良,严重的并发症的存在(18]。改善心血管疾病的治疗已经关联到一个进步的患病率增加心脏衰竭,导致死亡人数的上升由于使用收件人(noncardiovascular病态10,18]。在这种背景下,代表了一个重要的新兴临床感染问题,增加死亡率(10,19]。
使用感染发病的常见原因,估计1年死亡率为20%。此外,在开发一个感染的患者,死亡率高5.6倍(12,20.,21]。感染也重新接纳这些患者的主要原因之一(22]。LVAD-related感染的风险也增加泵血栓、中风、出血,住院时间延长,需要使用交换和移植失败。
肺炎和败血症是最常见的感染性并发症出现在晚期心力衰竭患者,使用收件人1,10,12,18]。动力传动系统网站感染在第三位,发生在大约19%的使用收件人后一年内注入(12]。菌血症的管理这个设置是具有挑战性的。没有一个可识别的源代码,使用感染应该总是怀疑。临床评估应该追求一个动力传动系统退出网站检查寻找证据的红斑,温暖,和化脓性排水和血培养检查一致,胸部x线摄影,多角度。当我们在我们的案例中描述的系列、肺炎、吸入性肺炎,和相关的口腔感染是最常见的厌氧菌血症的来源和使用患者发病的一个重要原因和先进的心脏衰竭。瞬态由于低GI易位output-associated粘膜缺血可能是一个不太常见的来源需要考虑。连续流使用支持引起不同形式的肠道血管畸形可能是胃肠道出血和肠道细菌易位(负责4,23]。使用也会感染或使任何菌血症包括那些由厌氧菌引起的。然而,我们系列的有限数量的患者排除了任何建立强有力的因果关联。
菌血症治疗总是取决于感染的来源。在使用nonrelated菌血症,临床医生应该直接的课程和类型抗生素的主要来源的基础上感染(肺炎、皮肤和软组织感染,等等)。管理LVAD-related菌血症和感染是复杂的,取决于几个因素:类型的使用和心脏移植候选人,感染扩展,心内膜炎,纵隔炎,或孤立的动力传动系统感染,出现转移病灶,类型的细菌,和并发症。他们通常需要六周的课程中紧随其后的是长期抑制的抗生素。抑制抗生素给降低复发的风险以来LVAD-related感染细菌可以坚持设备的生物膜。
感染和败血症为死亡率在使用收件人做出重大贡献1,10,12,20.,21]。我们的研究结果表明,厌氧菌血症可以被看作是一个不良预后因子的患者死亡率目的地使用。感染来自口咽的厌氧细菌菌群可以复杂化与菌血症或吸入性肺炎。因此,我们建议实施预防性战略与全面的牙科保健评估使用和先进的心力衰竭患者。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。