Nontyphoidal沙门氏菌主动脉瓣更换后纵隔脓肿的原因：术后报告和术后审查沙门氏菌感染

抽象的

背景．Nontyphoidal沙门氏菌（NTS）是一种病原体，导致几种人类临床疾病，最常见的胃肠炎。局灶性感染是罕见的，通常在胃肠和泌尿生殖系统中报道。很少有研究报告了NTS脓肿作为术后并发症。案例报告．我们报告一位老年患者在主动脉瓣置换术后出现NTS菌血症和纵隔脓肿。结论．本报告描述一极为罕见的NTS纵膈脓肿并发外科手术。患者可能从作为家庭宠物饲养的一条蛇身上感染了病原体，可能患上了菌血症，随后移植了手术损伤的组织。

1.案例报告

一位86岁的男性，有冠状动脉疾病和严重主动脉狭窄的病史，表现为疲劳、呼吸短促和胸痛。患者在就诊前25天接受了生物假体Intuity主动脉瓣置换术。他的术后过程因胸管出血过多而复杂化，需要纵膈腔冲洗和轻微的容量过载治疗利尿剂。术后第5天摘除胸管和起搏线，无问题，术后第7天出院。

患者被指出，在豆荚13和豆荚20的豆荚13和CartiCothoracic手术诊所进行后续预约。然而，在Pod 24上，患者呈现给急诊部门的疲劳，主观短缺呼吸和胸痛。他在夜间和撒谎时更糟糕地描述了他的胸痛。他抱怨着相关的混乱和弱点，这两者都对他来说是不寻常的。患者对系统的审查是否则负面的，他否认了任何其他宪法，呼吸道，胃肠道，尿，风湿病或皮肤病学症状。

在急诊科，他的体温达到了华氏102度(约合21摄氏度)，检查结果很明显，上腹温暖、红肿、柔软，没有明显的伤口开裂(图)1）.值得注意的实验室包括钠124 mmol/L，肌酐1.5 mg/dL(基线1.2-1.3 mg/dL)， AST 47 U/L, ALT 31 U/L，碱性磷酸酶87 U/L，总胆红素1.1 mg/dL，白细胞计数6.4 × 10⁹细胞/ L。由于担心伤口感染，以及他的低血容量低钠血症，他住进了医院。

胸部计算机断层扫描显示前纵隔有13.6厘米边缘增强的积液，并有多个小气体灶，锁骨头之间有额外2.5厘米积液，胸部前壁出现新的皮肤增厚和软组织绞合，有关软组织感染(图)2）.抽血培养，开始静脉注射万古霉素和哌拉西林-他唑巴坦治疗。他被送进心胸外科，在住院的第二天，进行了收集液的冲洗，在此期间，他的正中切口被重新打开，两袋脓液被确定并清除。放置了一个伤口真空系统。住院第3天，两组入院血培养和两组术中伤口培养均生长出革兰氏阴性棒。停用万古霉素，继续使用哌拉西林-他唑巴坦。在医院的第四天，生物体被鉴定为沙门氏菌组D.易感性测试表明，分离物易患氨苄青霉素（MIC <8 μg/mL)、头孢曲松(MIC < 0.5μg/mL)、甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(MIC < 2μg / ml）但对Ciphofloxacin的中间体易感性（Mic 0.12 μg / mL)。咨询了传染病部门，建议将哌拉西林-他唑巴坦改为头孢曲松。

患者无异常感染的个人或家族病史。他有30包的吸烟史(1980年戒烟)，适度饮酒，没有非法药物使用史。几年前，他去过瑞士，还远赴东南亚。他报告吃了生鱼、生牛肉和未完全煮熟的鸡蛋。患者有一只狗，但没有接触过鸡或其他鸟类。值得注意的是，病人的儿子最近刚从大学回来，在术后期间帮助他的父亲，并带来了一条宠物蛇。虽然这位病人并没有与蛇发生特别的接触，但他报告说，他的儿子在接触蛇后为他准备了食物。

该患者需要两次额外的清创，在最后的程序中，胸骨重新开放，以确定没有进一步的纵隔感染直接可视化。经胸和食管超声心动图显示没有瓣膜感染或主动脉受累的证据。他的伤口被封闭，出院时临床状况良好，作为门诊病人继续他的抗生素治疗，计划每天静脉注射头孢曲松2克，共6周。治疗结束后再次进行胸部CT检查，未发现主动脉受累的迹象，有少量残留液体，胸骨骨重建与感染相关的改变(图)2）.由于剩余的液体和对可能的胸骨骨髓炎的担忧，他接受了口服阿莫西林巩固治疗额外4周，尽管最终CT结果被认为更可能与胸骨切开术后的改变有关。因不耐受，阿莫西林改为头孢克肟;他的病情因轻微发作而变得复杂艰难梭状芽胞杆菌感染。c反应蛋白由190 mg/L降至5.5 mg/L。在撰写本文时，患者已经停止抗生素治疗4个月，情况持续良好。

2.讨论

Nontyphoidal沙门氏菌(NTS)是革兰氏阴性杆菌，可引起人类一系列感染综合征。感染可通过人传人、食源性感染或动物接触发生。大多数情况下，NTS会导致自限性胃肠炎，其特征是肠道炎症和腹泻。在部分受影响的个体中，细菌进入循环系统，从而导致菌血症。NTS菌血症在撒哈拉以南非洲地区更为普遍，在年龄极端或免疫抑制的个体中更为常见。胃肠道感染后，患者表现出短期的NTS在粪便中脱落是相对常见的，少数人可能继续成为慢性、无症状的NTS携带者[1］．关于抗生素治疗与孕期之间的关系存在争议[1］．

NTS也可表现为局灶性感染。在纽约一项关于NTS感染的大型研究中，研究人员注意到7.4%的病例表现为局部感染，而不是腹泻[2］．在该研究中，大多数局灶性感染与胃肠道有关，如阑尾炎或胆囊炎。一项对西班牙一家医院10多年来所有局灶性NTS感染的研究表明，胃肠道和泌尿生殖系统也有类似的偏好，这两个系统共占35例病例中的20例[3.］．

具有NTS的纵隔感染是罕见的，通常涉及预先存在的组织破坏，异常敏感宿主，动物暴露和/或记录的正粪便培养的组合。我们的知识，只有12宗沙门氏菌纵隔感染已有报道，包括本病例(见表)1）.只有3例患者在没有预先存在的组织破坏的情况下发生:1例患者正在服用免疫抑制剂，并与鸡接触[4]，第二个有毛细胞白血病[5]，第三个有免疫能力，但最近面部被浣熊咬过[6］．报告了4例NTS感染异常的胸部组织，包括已知的NTS脓肿的发展[7- - - - - -9或怀疑的[10胸腺瘤。

术后纵膈NTS感染的报道更少，除了我们的病例外，我们只发现了4例既往病例，其中3例发生在幼儿(见表)1）.在此前唯一报道的成人病例中，一名接受瓣膜置换术的患者术后出现了NTS菌血症、主动脉夹层和纵隔炎;该患者粪便培养呈NTS阳性[11］．同样，一名儿童在大动脉转位矫正后患上NTS纵隔炎，该患者有腹泻和粪便培养阳性的记录[12］．法国某医院报告两例患儿术后NTS纵隔感染，两例患者粪便培养阴性，无腹泻记录。一名儿童在心包穿刺术后出现纵隔炎，另一名儿童接受了纠正房室连接的心脏手术[13］．值得注意的是，在文献中报道的9例粪便检测NTS的病例中(表1）只有三名患者有阳性培养物。该数量可能低估在发育含有含有含有胃肠炎之前具有胃肠道携带的患者，首先是因为在粪便中的NTS脱落通常是瞬态现象[1其次，抗生素的使用可能在粪便取样之前就已经开始了。

本病例研究中报告的患者具有上述NTS感染的许多诱发因素(详见表)1）.他有纵隔组织破裂(他最近的手术)，接触过未煮熟的食物和蛇，这两种可能的感染源。蛇和其他有鳞动物经常感染NTS，在家养环境中与这些动物接触与越来越多的人类感染有关[14］．我们的病人有负粪培养物，但应该注意，在发起抗生素后取出粪便样品。最后，虽然我们的患者不在免疫抑制药物上，但他的晚期和他最近的心脏手术可能会增加他对该病原体的易感性。NTS小鼠模型中的实验证明了老年小鼠的组织定植和体重减轻;这种增加的易感性可以通过对病原体的细胞因子反应中的缺陷介导的介导[15］．手术本身通过多种机制与免疫抑制有关;这种患者最近的心脏手术也可能导致感染的发展[16］．

我们假设患者在接触未煮熟的食物或他儿子的宠物蛇后出现了无症状的NTS胃肠道感染，短暂的菌血症，然后在手术后将脆弱的组织植入。随着收集范围的扩大，他可能出现复发性菌血症，这在他的入院培养中被检测到。另一种解释是手术过程中患者纵隔直接感染，但术中感染继发的感染更有可能涉及通常的皮肤菌群成分(葡萄球菌或链球菌而不是相对罕见的胃肠道病原体沙门氏菌。

NTS对血管内环境有偏好，是两种最常见的病原体之一金黄色葡萄球菌)与菌丝菌体主动脉动脉瘤分离[17］．鉴于他最近的瓣膜置换术和NTS菌血症，在这种情况下，一个主要的临床关注是患者可能产生这种并发症的风险。我们的患者的年龄和性别可能会使他处于额外的风险。耶路撒冷医院的一项研究指出，在105名记录的NTS菌血症患者中，三种发育的主体炎，所有三个都是男性，超过65岁[18］．然而，幸运的是，TEE没有显示主动脉炎的证据，影像学也没有显示血管受累的证据;患者的整体改善临床状态与主动脉弓感染不一致。

氟代喹啉酮以前是NTS感染的首选药物，但抗生素抗性是一个越来越多的问题，如在这种情况下所见。根据CDC国家抗菌抗菌监测系统，用于肠道细菌（NARMS），美国NTS中NTS氟喹啉的耐药株截至2014年的4％突出[19］．病人的地理位置可能增加了他的风险。NARMS报告称，2015年在加利福尼亚州，9/63个分离株(14.3%)出现氟喹诺酮耐药[20.］．然而，在加利福尼亚还没有报道头孢曲松耐药[20.］．考虑到这些数据、患者的抗菌药物敏感性结果以及病情的严重程度，我们决定使用完整的6周头孢曲松疗程，随后4周口服-内酰胺巩固治疗。

3.结论

我们描述了一例不寻常的主动脉瓣置换术后NTS纵膈脓肿的病例，该患者为老年男性，可能有食物和动物接触非伤寒沙门氏菌．重点教育要点包括NTS的流行病学特征、术后NTS感染的危险因素以及应监测的并发症。该病例还突出表明，在处理宠物时，特别是老年人或免疫功能低下的人，需要彻底煮熟鸡蛋、肉类和鱼类，并保持手卫生。

伦理批准

病人同意发表这份报告。

的利益冲突

代表所有作者，通讯作者声明没有利益冲突。

作者的贡献

Natasha Spottiswoode和Michael J. Peluso对这项工作也做出了同样的贡献。

致谢

我们非常感谢患者和他的妻子。NS支持NIH研究生伙伴关系计划。UCSF开放式访问发布基金涵盖文章处理费用。

参考文献

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