复杂的案件粘质沙雷氏菌当前阿片类药物流行时代的感染性心内膜炎

摘要

而菌血症则是由于粘质沙雷氏菌并不少见，很少引起感染性心内膜炎。我们报告一个孤立的个案，53岁男性，有静脉吸毒史，表现为多种急性疼痛症状，并被发现有美国marcescens继发于主动脉赘生物的脾、脑和睾丸的细菌性血栓塞，以及主动脉感染性心内膜炎合并严重的主动脉瓣返流，需要主动脉瓣置换术。他的病程进一步复杂化硬膜外和腰肌脓肿和坏死的睾丸需要睾丸切除术由于他持续静脉吸毒。这个病例是非典型的美国marcescens感染，因为他没有明显的感染症状，如发烧或明显的白细胞增多，这是典型的菌血症，这也突出了严重和复杂的性质美国marcescens感染性心内膜炎。

1.背景

据美国疾病控制和预防中心(United States Centers for Disease Control and Prevention)称，美国与阿片类药物相关的药物过量死亡人数持续上升，达到了流行病的水平。静脉注射吸毒者(IVDU)不仅有感染艾滋病毒和肝炎等血源性感染的风险，而且还有心内膜炎的风险。在这些宿主中，引起心内膜炎最常见的微生物是革兰氏阳性球菌。然而，在当前的疫情中，临床医生也需要注意非典型生物。

粘质沙雷氏菌（美国marcescens)是一种兼性厌氧、氧化酶阴性、非乳糖发酵的革兰氏阴性杆菌，属肠杆菌科。美国marcescens常见于各种环境，包括水、土壤、植物、动物和昆虫，但它不是人类共生植物群的一部分。它是主要的病原体沙雷氏菌属引起人类感染的属，最常与医院环境和医疗暴露有关。众所周知，它会引起尿路感染、肺炎、伤口感染、皮肤和软组织感染、手术部位感染以及血流感染[1］．与此类医院感染相关的危险因素包括免疫抑制、既往抗菌药物和留置导尿。尽管已知会引起广泛的人类感染，美国marcescens很少引起心内膜炎。感染性心内膜炎,美国marcescens最早在医学文献中被描述为在旧金山湾区观察到的19例患者的病例系列，其中17例为静脉注射吸毒者[2］．此后，只报告了少数病例[3.- - - - - -9］．根据一项基于感染性心内膜炎前瞻性队列研究国际合作(ICE-PCS)数据库观察的研究，仅有0.14%的心内膜炎病例是由心脏内膜炎引起的沙雷氏菌属物种(10］．

2.案例展示

一名53岁的西班牙裔男性，既往有冠状动脉疾病病史，习惯性静脉注射海洛因滥用，慢性丙型肝炎，无肝硬化，双相情感障碍，吸烟80包/年，椎间盘变性疾病，主诉为左阴囊疼痛，从家中到我院就诊。弥漫性腹痛、背痛、胸痛。就诊前4天，他因慢性背痛在急诊科就诊，出院时服用萘普生并接受初级保健医生的随访指导。从那时起，他的左睾丸和腹部出现了剧烈的持续疼痛。他承认每天静脉注射十袋海洛因。一个月前，他因皮肤脓肿接受了切开引流手术。据报道，他没有新的性伴侣，只和现任女友发生过性行为。他的父母和外祖父母都有心脏病家族史。入院时他的生命体征在正常范围内。体检显示为男性，恶病质，颞部肌肉萎缩，有中度疼痛。 He had jaundice with icteric sclera. His lungs were clear to auscultation. His heart sounds had regular rate and rhythm without any audible murmur. He had a soft abdomen that was mildly distended and tender in all four quadrants. His genitourinary exam was significant for bilateral scrotal erythema and swelling, which was worse on the left and was tender to light touch. He had diffuse tenderness to his back including paraspinal muscles, but no tenderness to the spinal processes. He was alert and oriented to person, time, and place and could answer questions appropriately. He had no facial asymmetry or deviated tongue, and he displayed normal proximal and distal strength. Laboratory findings were significant for WBC of 12.1 K/mm^3.中性粒细胞占90%，小细胞性贫血，血红蛋白7.7 g/dL, MCV 75.6 fL，血小板减少47 K/mm^3.。他的直接胆红素水平升高(3.0 mg/dL)，碱性磷酸酶(282 U/L)， AST (87 U/L)， ALT (33 U/L)， LDH (393 U/L)。白蛋白1.7 g/dL，乳酸1.2 mmol/L正常。他的艾滋病毒筛查测试呈阴性，他的淋病和衣原体分子扩增测试也呈阴性。他随后被收住内科/楼层作进一步的管理。

他最初的检查包括尿检，每HPF有10-20个红细胞，每HPF有5-10个白细胞，尿液亚硝酸盐阳性;心电图显示窦性心律正常;胸部x光检查显示心脏肿大、胸腔积液或肺实变均为阴性。计算机断层扫描(CT)的头部没有显示任何颅内异常。腹部及骨盆CT无造影显示肝脾肿大，脾脏多发楔形低灌注区，脾梗死(图)1(一)）.阴囊超声未见扭转，但发现左侧附睾-睾丸炎，左侧阴囊巨大复杂鞘膜积液和双侧睾丸小结石。急诊科医生的床边经胸超声心动图显示有少量心包积液，没有可见的瓣膜赘生物。收集血、尿培养，考虑患者危险因素及临床表现，开始使用万古霉素、哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素等广谱抗生素。

一夜之间，他仍然不发烧，但白细胞增多症恶化到14.6 K/mm^3.，出现呼吸困难和呼吸急促，每分钟呼吸24次。他失去了方向感，没有恰当地回答问题。在检查中，发现了裂片出血、脚趾梗死和结膜下出血。尿液文化增长粘质沙雷氏菌50000 - 100000 CFU。血液培养后来也产生了相同的微生物，对所有测试的抗生素包括阿米卡星、氮曲南、头孢吡肟、头孢曲松、环丙沙星、庆大霉素、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦和甲氧苄啶/磺胺甲恶唑敏感。住院第2天，正式的经胸超声心动图(TTE)显示射血分数为60%(与3年前相同)，主动脉瓣回声密度大，与植被一致。轻度主动脉瓣返流，二尖瓣返流，三尖瓣返流。随后更换抗生素，托他培南1 g，环丙沙星750 mg，每日2次，咨询感染性疾病。

第二天，病人的病情继续恶化。他变得更加困惑和不安。他仍然发热，但呼吸过速恶化至每分钟30次，肺部听诊可听到新的罗音。动脉血气(pH 7.51;pCO₂21毫米汞柱;阿宝₂70毫米汞柱;HCO_3.16更易/ L;O₂饱和度93%)，表现为呼吸性碱中毒。再次胸片显示新的间质性肺水肿和血管充血。由于患者精神状态改变，行头颅CT无造影检查，显示左侧顶叶和左侧小脑有栓塞性梗死区域(图)1 (b))，而不是入学时获得的。住院第4天，急诊经食管超声心动图(TEE)再次显示大的主动脉瓣增生(图)2)，但现在显示急性恶化的中度至重度主动脉瓣返流，这与几天前TTE仅显示轻度至中度主动脉瓣不全不同。此外，还显示左心室轻度扩张。主动脉瓣叶有脱垂运动。由于存在大的主动脉瓣赘生物，多重栓塞现象，以及他的临床状况的逐步恶化，决定执行紧急主动脉瓣置换术。

术后，他在外科重症监护室接受治疗，在那里他出现了中等大小的左侧气胸，需要放置胸管。慢慢地，他的精神和临床状况开始好转。到住院第19天，患者不再焦虑或失去方向感。他表现出良好的食欲，他的胸管被拔掉了。白细胞增多率明显改善至8.0 K/mm^3.，他的重复血液培养5天没有产生任何生物体。在整个住院期间，他仍然发热，没有接受任何退热药。他没有发烧，这是一种免疫缺陷状态，令人担忧，但他的艾滋病毒检测呈阴性。他最终被送往一家技术熟练的护理机构，完成抗生素治疗，厄他培南1 g /日，环丙沙星750 mg /日2次，共6周，并继续物理治疗。

3.后续

出院一周后，患者因持续发热、腰痛返院。考虑到新发发热和下背部疼痛，进行了紧急脊柱MRI检查，显示硬膜外脓肿和多发双侧腰肌脓肿，推测与既往相关粘质沙雷氏菌感染。术中行L2-L3椎间隙减压、椎间盘切除术、腰硬膜外脓肿冲洗引流。然而，由于患者服用了抗生素，培养没有产生任何微生物。由于他出现突发性发热，同样的抗生素治疗方案又延长了两周，总共为8周。重复血液培养未见生长。不幸的是，病人在再次进行TTE手术前就从医院逃走了，而且他没有完成抗生素疗程。他在一周后因持续的背部疼痛和睾丸疼痛回来。他被发现有一个坏死的左睾丸和建议门诊左睾丸切除术，但他缺席了他的预定时间，从来没有重新安排。在完成抗生素治疗后，他获得了住院药物康复治疗，但他拒绝了，选择了门诊康复治疗。他跟随我们的诊所进行丁丙诺啡-纳洛酮治疗，并参加匿名麻醉; however, he continues to use IV heroin intermittently to treat his pain. At the time that this manuscript was written, he was admitted for septic shock and was found to have pseudomonal prosthetic valve endocarditis and an aortic root abscess with a VSD and an aorto-right atrial fistula secondary to the abscess. He underwent extensive cardiac surgery including an aortic valve replacement with pulmonary autograft, VSD closure, aorto-right atrial fistula closure, and left-atrial appendage ligation. He subsequently developed third-degree heart block requiring pacemaker placement. His current antibiotic regimen is cefepime and tobramycin for pseudomonal endocarditis.

4.讨论

感染性心内膜炎,粘质沙雷氏菌是罕见的。虽然历史上发现它与静脉注射毒品有关，但最近的报告和研究已确定医疗暴露是感染的来源[11- - - - - -14］．然而，据我们所知，我们的患者没有任何植入装置或之前的住院会使他有沙雷氏感染的风险;因此，静脉药物滥用可能是他的疾病的原因。当他第一次出现在急诊科时，他并没有明显的感染症状，如发烧或白血球增多，这是人们所认为的菌血症。感染性检查仅在腹部CT发现明显脾梗死且高度怀疑栓塞现象后才开始。在就诊时，感染已经扩散，他的菌血症来源尚不清楚。虽然原发菌血症可能扩散到他的泌尿生殖道，但也有可能他有一种常见的沙雷氏尿路感染作为他的主要来源扩散到他的血液。众所周知，静脉注射毒品的人患右侧心内膜炎的几率较高。相比之下,沙雷氏菌属似乎有左心瓣膜受累的趋势，尽管它与IVDU有关，但其机制至今仍未解释[1］．与以前的病例相似，我们的病人被发现有左侧瓣膜受累，需要手术干预。在IVDU中，革兰氏阴性杆状体通常不会引起心内膜炎，但有趣的是，这位患者患有两种不同的革兰氏阴性杆状体相关心内膜炎，美国marcescens原生瓣膜感染性心内膜炎后是假瓣膜性心内膜炎。目前尚不清楚为什么与更典型的静脉吸毒者革兰氏阳性菌相比，该患者特别容易感染革兰氏阴性心内膜炎。

整个病例的超声表现很有趣。一般来说，超声心动图具有操作者依赖性和经验依赖性。最初的床边超声心动图由急诊内科住院医师进行，图像由急诊内科临床医生进行审查，而正式的超声心动图图像由超声医师获得，并由经验丰富的心脏病专家进行审查。事实上，床边研究错误地使人安心，推迟了正式的TTE或TEE研究。如果床边超声心动图能够检测到主动脉瓣植被，患者将直接通过TEE进行评估，而不是TTE之后再TEE。

这个病例特别具有挑战性，因为患者的静脉药物滥用行为，危及他的治疗过程，并使他处于更大的风险，反复暴露于病原体，这可能威胁到他的人工瓣膜。由于AmpC -内酰胺酶的产生，粘质沙雷氏菌一般对青霉素和第一代和第二代头孢菌素有耐药性，因此在决定适当的抗生素治疗时必须考虑敏感性[15］．此外，扩展谱-内酰胺酶和碳青霉烯酶的收购也已被记录[16，17］．沙雷氏菌性心内膜炎的抗菌治疗指南还没有明确的定义，尽管2015年美国传染病学会(IDSA)的感染性心内膜炎指南建议与aβ-内酰胺和氨基糖苷或氟喹诺酮治疗6周[18］．总之,粘质沙雷氏菌感染性心内膜炎是一种非常罕见的感染，没有明确的治疗指南。在全国类阿片流行和血源性感染风险增加的时代，必须认识到这些不太常见的生物体是感染性心内膜炎的原因，并立即开始适当的治疗。

信息披露

该病例于2018年6月在美国费城天普大学年度研究员、住院医师和医科学生Sol Sherry研讨会上以海报形式展示。

的利益冲突

作者没有利益冲突需要披露。

作者的贡献

HY参与了主要手稿的编写和编辑，并获得了图中使用的图像。BC对主要手稿的编写和编辑作出了贡献。DS监督手稿的撰写并构思了这个项目。所有作者都参与了患者的直接护理。

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