Porphyromonas asaccharolytica作为一种罕见的Lemierre综合征病原体

摘要

Lemierre综合征是一种发病率和死亡率高的罕见疾病。它开始于口咽感染，局部扩散到颈内静脉引起血栓性静脉炎，接着是远处扩散和转移性感染。受影响的人通常是年轻人。致病微生物通常是口咽菌群，最常见的是厌氧菌梭菌属necrophorum．Porphyromonas asaccharolytica是一种罕见的病因，文献中仅有三例报道。这个病例报告描述了一个以前健康的22岁男子最初表现为急性扁桃体炎，后来发现有左颈内静脉血栓性静脉炎和双侧肺脓毒性栓子。患者接受为期5周的氨苄青霉素舒巴坦和甲硝唑治疗。随后的影像学检查也显示颈内静脉血栓的进展，因此给予华法林抗凝治疗3个月。

1.介绍

Lemierre综合征被描述为一种急性口咽部感染伴继发性颈内静脉血栓性静脉炎，导致败血症和转移性感染[1]．它也被称为“心绞痛后败血症”和“坏死性杆菌病”[2]．这种实体在抗生素使用前时代更为常见，并与快速致命的疾病过程相关[3.]．20世纪60年代，随着青霉素的广泛使用，莱米耶氏病的病例急剧减少[4]．自20世纪80年代以来，报告的病例数量有所回升。受影响的人通常是以前健康的年轻人。在大多数Lemierre综合征的病例系列中，男性比女性更容易受影响[3.]．致病微生物通常是口咽菌群，最常见的是厌氧菌梭菌属necrophorum［2]．Porphyromonas asaccharolytica是一种罕见的Lemierre综合征的原因，文献中只有少数病例报道[5- - - - - -7]．

2.案例展示

一名22岁非裔美国男性最初因发热、寒战、喉咙痛和食痛症3天就诊于急诊科。经检查，患者发热，体温104华氏度，心动过速。颈部局部触痛，双侧扁桃体充血肥大，有白色渗出物。颈部CT扫描显示急性扁桃体炎，并无扁桃体周围脓肿。血液培养和咽喉培养作为发热病人常规检查的一部分被送去。病人因急性扁桃体炎经阿莫西林克拉维酸出院。两天后，病人被召回，因为他的血液培养显示出革兰氏阴性厌氧菌的生长。在咽喉培养物上也有溶血性链球菌的生长。患者在这两天内没有服用任何药物。

再次入院时，抽取了一套新的血液培养，并开始静脉注射氨苄西林-舒巴坦。服用抗生素5天后，患者出现持续发热、白细胞增多、咽喉疼痛和吞咽困难。体检时，患者颈部局部压痛加重，无波动肿块。此时，再次对颈部进行CT扫描并进行对比，以排除任何可引流性积液。颈部重复CT扫描，造影显示边缘增强的左侧扁桃体周围聚集伴邻近血栓性静脉炎(图)1）.此外，胸部CT轴位增强扫描显示肺部多发片状空洞性结节，怀疑为脓毒性栓子(图)2(一个)和2 (b)）.最初急诊就诊的革兰氏阴性厌氧菌后来被确定为Porphyromonas asaccharolytica．重复血液培养未发现任何微生物生长。

继续静脉注射氨苄西林-舒巴坦，治疗方案中加入甲硝唑。在持续发热并有左侧扁桃体周围聚集的情况下，我们尝试用23号针头抽吸脓肿，但没有成功。由于持续的症状和发烧高峰，尽管适当的抗生素治疗，重复CT扫描颈部与对比，显示IJV血块进展。于是，抗凝开始了。患者接受华法林与肝素桥接抗凝治疗共计3个月。患者出院回家，外围插入中央静脉导管，完成5周的抗生素治疗疗程。

患者最初失去随访，因为尽管多次提醒，但他没有出现在随访预约中。然而，他在最初以喉咙痛的主诉就诊8个月后入院。此时做了颈部和胸部的CT成像，与颈内静脉血栓的完全解决一致(图)3.)，以及空腔肺结节(图4(一)和4 (b)）.

3.讨论

莱米埃尔综合征是考蒙特和凯德在100多年前首次报道的[8]．Andre Lemierre在1938年对这种综合症作了更详细的描述[9]．Lemierre将这种新疾病描述为“在喉咙痛(特别是扁桃体脓肿)发作后的几天内出现和充血，并伴有最初的僵硬，或者更确切地说出现肺梗死和关节炎表现，构成一种非常典型的综合症，几乎不可能出错。”

对该综合征的定义存在差异，一些作者仅考虑了弥散性f . necrophorum喉咙感染。其他病例包括口咽感染转移到其他器官，而不考虑其来源。丹麦最近的一项前瞻性研究发现，Lemierre综合征的发病率为每百万居民3.6例，而此前基于回顾性研究的估计仅为每百万居民1例[4，10]．在同一项研究中，15-24岁年龄组的发病率为每年百万分之14.4。在40岁以上的成年人中很少发现。发现有轻微的季节性累积，在冬末和早春期间病例较多[10]．

这种疾病的表现、流行病学和自然史在过去几年里似乎发生了巨大的变化。抗生素供应和使用模式的变化以及更好的诊断检测的提供导致了这种疾病趋势的变化。20世纪80年代以后，这一综合征病例的增加归因于对咽喉痛处方经验抗生素的减少趋势，以及对口腔厌氧菌不敏感的大环内酯类抗生素的使用。非甾体抗炎药(NSAID)的使用和抗生素耐药性的增加尤其对β内酰胺类、eb病毒(EBV)和其他病毒感染均被描述并提出为病例数量增加的可能原因[11- - - - - -13]．另一方面，也有一些研究质疑这一事实，认为“重新出现”只是来自改进的诊断测试和血液培养。

与Lemierre综合征相关的最常见微生物是梭菌属necrophorum［2]．Riordan对1970年至2007年发表的病例进行的分析表明，86%的Lemierre综合征病例出现了增长f . necrophorum或另一个梭菌属sp。13]．其他一些与勒米埃尔综合征相关的微生物包括链球菌，葡萄球菌，Eikenella corrodens，Porphyromonas asaccharolytica,拟杆菌．可从血液或转移性感染部位分离微生物。这种综合征在培养上出现负生长或混合生长并不罕见[13]．

p . asaccharolytica是一种罕见的Lemierre综合征的病因。1988年之前,Porphyromonas被认为是?的亚种拟杆菌melaninogenicus．的分类拟杆菌对属进行了修正，并对属进行了新分类Porphyromonas被提出包括无糖化活性的色素种[6，14]．p . asaccharolytica是一种黑色革兰氏阴性，专性厌氧菌属Bacteriodaceae．P endodontalis和P gingivalis其他成员是属吗Porphyromonas存在于人体内[15]．p . asaccharolytica多见于泌尿生殖器官和胃肠道，而p . endodontalis和p . gingivalis多见于口腔[5]．据我们所知，文献中还报道了另外3例莱米埃尔综合征的病例p . asaccharolytica是病原体[5- - - - - -7]．莱米耶综合征是由一种不常在口腔中发现的生物引起的，这是一个有趣的发现。

这种疾病的病理生理学还不完全清楚。据推测，在此之前有其他生物体的感染，可能是病毒，它阻碍了局部防御，并有助于侵入咽腔。进一步扩散可通过血行、淋巴或直接通过扁桃体和咽旁间隙之间的筋膜平面[11]．一旦颈内静脉受累，就会发生转移性感染到其他部位，如肺、骨头或大脑。

超过90%的转移性感染病例会出现胸膜肺并发症，包括脓毒性肺栓塞、肺脓肿、胸腔积液和/或脓胸的各种组合[13]．肺外表现包括脓毒性关节炎、肌肉脓肿、骨髓炎、肝脓肿、皮肤脓肿、脑脓肿、脑膜炎和心内膜炎。肾衰和DIC也可在一小部分患者中出现[11]．

颈部CT扫描对比是诊断该综合征的首选方法[16]．多普勒超声的灵敏度较低，对操作者技术的依赖较大。超声表现包括受影响的颈内静脉不可压缩低回声，并伴有静脉扩张和血流缺乏。也可以考虑在初步诊断后对血块进行连续评估[12]．

抗生素治疗应以血液或其他来源的微生物隔离为指导。所有咽旁、颈或纵隔脓肿均应考虑手术引流。Lemierre综合征传统上用青霉素、克林霉素和/或甲硝唑治疗。β-最近发现了耐内酰胺酶菌株[11]．甲硝唑对口咽厌氧菌有良好的覆盖，但由于经常存在合并感染，不推荐单药治疗[17]．患者通常采用耐-内酰胺酶青霉素和甲硝唑联合治疗。此外，由于腔内感染扩散，Lemierre综合征通常需要延长抗生素疗程(3 - 6周)，首选静脉注射抗生素[3.，4]．颈内静脉结扎是一种有历史意义的方法，很少用于脓毒性栓塞的患者。由于本病少见，目前尚无临床对照研究评价抗凝在脓毒性内颈静脉血栓性静脉炎中的作用。它是保留在一个特定的病例子集，在这些病例中，受益大于抗凝治疗的固有风险。血栓进展的患者，如本例，可考虑抗凝治疗。患者通常用华法林抗凝3个月，然后用肝素桥接[4]．由于甲硝唑与华法林可能相互作用，需要密切监测INR。

在抗生素使用前，由于疾病的快速进展，死亡率超过90% [3.，4]．在最近的回顾中，据报道死亡率约为4-12%，这仍然相当高[10]．

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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