哌拉西林-他唑巴坦致菌血症及脑膜炎1例大肠杆菌期间φοθ免疫缺陷宿主的过度感染

抽象的

圆线虫病是一种新兴的寄生虫感染，具有有趣的流行病学，表现和临床管理。我们报告一例过度感染综合征合并大肠杆菌菌血症和脑膜炎，其中一个隔离物，显示最近被认可的独特电阻模式。本报告描述了抗肌肤细菌感染的方面，并突出了独特的易感模式大肠杆菌在抗生素治疗期间必须保持隔离和极度谨慎。

1.介绍

侵入性细菌感染，包括由肠道和其他共生细菌引起的脑膜炎，是一种已知的严重并发症φοθ种虫害感染。据报道，过度感染综合征和弥散性感染的死亡率分别高达60%和68.5% [1]．此外，革兰氏阴性脑脑膜炎本身是严重的感染，病人率在15到40％之间[2]．消除寄生虫在管理中是关键的，它可以在免疫功能突出的主体中挑战。适当的抗生素治疗是管理层的基石。

2.案例展示

该病例为一名59岁出生在墨西哥的西班牙裔女性，有服用甲氨蝶呤、阿巴他普和强的松的胰岛素依赖型2型糖尿病和类风湿关节炎病史。入院前2天进行角膜移植，强的松剂量增加。患者前一个月因腹痛、腹泻、呕吐在急诊科就诊多次，1周前接受环丙沙星、甲硝唑治疗。患者表现为嗜睡，体温102°F，心率121次/分，血压102/80 mmHg。格拉斯哥昏迷评分(GCS)为15/15，无脑膜征象。血白细胞16600个/mcL，血钠121 mmol/L，钾3.4 mmol/L，氯89 mmol/L, CO₂10 mmol/L，血糖222 mg/dl。动脉血气分析显示三重酸碱紊乱伴高阴离子间隙代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性碱中毒(pH 7.35, pCO .)₂13日和HCO_3.7.1)。尿中有大量的酮。腹部CT扫描显示可能是结肠炎，结肠增厚。她在补充钾后开始胰岛素治疗。她开始服用万古霉素1.25 g / 12小时(q12小时)和哌拉西林-他唑巴坦(PTZ) 3.37 g / 6小时(q6小时)。免疫抑制剂被搁置。她变得更加酸中毒和呼吸急促，需要插管以防止呼吸疲劳。第2天(D2)，血培养产生革兰氏阴性杆菌(GNB)。在革兰氏阴性菌血症和最近来自流行地区的患者有持续胃肠道症状的病史的情况下，对圆线虫病的怀疑很高。伊维菌素单次给药200微克/kg。 On D3, stool and sputum microscopy reported larvae ofφοθ经血培养鉴定为GNB大肠杆菌对头孢唑林、哌拉西林-他唑巴坦(PTZ)敏感(见表2)1）.因此，云台得以延续。

患者临床好转，仍无发热，第4天拔管，第5天开始口服饮食，第6天离开ICU至常规层。血清学的φοθ据报道据阳性为免疫球蛋白（Ig）A.在第7天，用Cephalexin 500mg Q6 HR切换PTZ。第二天早上，她被发现迅速恶化的心理地位，被重新涂布。Cephalexin用头孢噻肟2g Q8 HR和氨苄青霉素2g Q4 HR切换。腰椎穿刺（LP）已完成，CSF显示GNB，WBC 330细胞/ MCL，具有98％粒细胞和2％单核细胞，RBC 250细胞/ MCl，葡萄糖小于10mg / dL，蛋白458mg / dl。氨苄青霉素停止了。重复粪便显微镜仍然是肯定的φοθ在40%乙醇中增加伊维菌素剂量至400 mcg/kg / d以增加吸收，同时添加阿苯达唑400 mg q12小时。D10，脑脊液培养大肠杆菌对PTZ和头孢唑林耐药，对头孢曲松(CTX)敏感(见表1)1）.使用带有Negative combo 44面板的MicroScan WalkAway 40 SI系统进行识别和灵敏度。头孢吡肟是持续的。精神状态未见改善，脑电图符合植物人状态，伴有脑功能障碍。2周后重复LP，白细胞82个/mcL，粒细胞53%，淋巴细胞46%，单核细胞1%，红细胞9个/mcL，葡萄糖51 mg/dl，总蛋白81 mg/dl, LDH 192，革兰氏染色和培养均为阴性。粪便重复检查未发现幼虫。患者接受14天伊维菌素和7天阿苯达唑治疗。她没有好转，并于第19天进行姑息性拔管，10天后死亡。

3.讨论

强肌腱病是热带和亚热带地区的发展中国家的新兴寄生虫感染，其温带地区的小流行区域。然而，根据最近的流行病学研究，即使在包括美国在内的发达国家也存在一些流行性[3.]．流行病学因国际旅行和移民模式而变得复杂，全球数据被认为不充分[4]．在我们的病例中，患者在墨西哥出生和长大，并有多次到墨西哥旅行的历史。

这种蠕虫寄生虫的生命周期是独特的，复杂的，丝状幼虫穿透皮肤，并从涉及结缔组织，血液和肺部的各种途径的肠道中结束。它们引起自身染色的能力是特征，这也是过度染色的机制。临床过程通常是慢性和症状轻度，但在免疫抑制宿主中，具有高寄生载荷和涉及内脏器官的寄生载荷的严重疾病的HyperInfection综合征可以发生，这可能是致命的[5]．由于变量演示，诊断难以困难，通常是晚期。在非婚外环境中，诊断需要非常高的怀疑指数。在这种情况下，慢性GI症状暗示，她具有强烈的危险因素，例如使用AbataCept和泼尼松和糖尿病[6]．无论她是否被筛选，都没有证据φοθSPP。在她开始在免疫抑制治疗之前，但筛查可能一直是救生。持续性GI症状和革兰阴性菌血症的历史，没有其他感染来源引起了抗抗阵列的高疑似，因此在等待粪便显微镜时，用一剂伊维菌素治疗她。我们在获得诊断证据之前开始治疗的决定是基于临床判断，并且没有有关于对抗抗抗肌腱病的经验治疗的证据。

侵入性细菌感染是圆线虫病的常见并发症，其原因是线虫侵入肠道黏膜时，细菌在线虫表面发生移位[7]．根据一项研究，超过30名患者美国stercoralis16例为侵入性感染，包括败血症、脑膜炎、肺炎、腹膜炎、心内膜炎等念珠菌spp。8]．虽然发病机制尚不清楚，但高菌血症是脑膜炎的关键[2]．与圆线虫病相关的脑膜炎分离菌主要是肠道共生菌，包括大肠杆菌，链球菌宝，肺炎克雷伯菌，Lactococcus lactis，链球菌肝病杂志，肠球菌都有效， 和葡萄球菌warneri［9- - - - - -11]．我们使用PTZ和万古霉素进行广谱治疗，直到血液培养报告GNB生长。

住院一周后，患者从ICU转移到常规楼层，从PTZ转到头孢氨苄一天后，患者精神状态迅速恶化，检出脑膜炎大肠杆菌对PTZ和头孢唑林耐药，但对CTX敏感。这种情况可能是由于中枢神经系统浓度无效导致中枢神经系统部分感染，导致耐药菌株的选择或无法控制高接种量所致大肠杆菌中枢神经系统播种性感染。当患者从PTZ转换到头孢氨苄活性小于24小时时，临床恶化很可能是巧合而不是导致疾病恶化。有报道称，临床使用β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂组合导致TEM青霉素酶对抑制剂耐药的点突变体的选择，称为抑制剂耐药TEMs (IRTs)，通常对头孢菌素敏感。结合ESBL和IRT突变的TEMs (CMTs)复杂突变株对两组抗生素均有耐药性[12]．在这种情况下,大肠杆菌对头孢唑林耐药，对CTX敏感。一项研究报告显示大肠杆菌和4.4％的k .肺炎从血液感染中分离出对PTZ有耐药性和对CTX敏感的菌株。这些患者大多数是感染开始时住院的患者，最近接受了抗菌药物，包括β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂(BL/BLI)，胃肠道易位是最常见的推定来源。它们被发现是非克隆的，与缺失或功能失调的孔蛋白有关，有助于观察到的耐药模式[13，14]．

患者最初服用云台是为了掩盖革兰氏阴性感染，包括假单胞菌糖尿病酮症酸中毒患者有潜在的腹部感染源，且无任何脑膜体征，对脑膜炎的担心不显着。当患者临床好转并完成静脉注射抗生素7天后，根据敏感性报告改用头孢氨苄。由于没有脑膜炎的怀疑，转向口服治疗似乎是合适的。抗生素治疗血流感染的最佳持续时间尚不清楚，而较短的持续时间已被证明同样有效[15]．从抗生素管理的角度来看，一旦报道了血液培养，就错过了从PTZ降级到头孢曲松的机会。回顾性地改用头孢曲松和增加剂量至脑膜炎水平可能改变病程。当精神状况恶化并怀疑脑膜炎时，患者开始服用头孢吡肟和氨苄西林。即使在敏感性结果出来后，我们也继续使用头孢吡肟，因为我们想抑制肠道中的革兰氏阴性杆菌。

脑膜炎也可能是由于幼虫在持续迁徙期间再次感染造成的。临床恶化和不良结果很有可能是由于未能控制幼虫的传播，而不是单纯的细菌感染的影响。侵入性细菌感染的治疗与寄生虫治疗密切相关，因为如果不这样做，就有复发感染的风险[11]．伊维菌素是首选药物，但在剂量方面没有共识，治愈率在55到100%之间[16]．在我们的病例中，伊维菌素200mcg /kg日剂量5天后，第7天的粪便镜检仍呈阳性，随后在40%乙醇下增加剂量至400mcg /kg日吸收，并添加阿苯达唑。

本报告的限制是两者缺乏进一步的测试和表征大肠杆菌这些分离物可能提供了有关它们有多密切相关的答案，以及耐药性模式的可能机制。重要的是，临床医生要意识到这种耐药模式的发生和流行在他们的实践设置。肠内细菌及肠道菌群可引起侵入性细菌感染，包括在圆线虫病期间引起脑膜炎，应高度怀疑为脑膜炎。在决定抗生素治疗时，应考虑肠道细菌的高耐药率和寄生虫感染治愈前再次感染的风险。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

参考文献

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