文摘
一个24岁的女性与腹腔疾病和瞬态中性粒细胞减少发达毛霉菌病肝脏和小肠广泛参与。她成功地与积极的外科清创术治疗和长期与脂质体两性霉素B和泊沙康唑抗真菌治疗。
1。介绍
毛霉菌病是一种少见但新兴angioinvasive感染。它是由真菌引起的毛霉菌目,主要影响免疫力低下的个人,和糟糕的预后。胃肠道感染是一种罕见的表示,很少有报道肝毛霉菌病。我们报告的情况下,一个24岁的女性与腹腔疾病和瞬态在苯氧甲基青霉素治疗嗜中性白血球减少症,谁开发与广泛的肝脓肿形成胃肠毛霉菌病。
2。病例报告
一个24岁的女人代替维生素B12缺乏症和腹腔疾病提出了受感染的臼齿和扁桃体炎与青霉素v对为期4天的治疗。血液检测在住院(第一天)显示中性粒细胞计数的0.0×109/ L。治疗青霉素和灭滴灵开始转变在我们医院在3天之前怀疑的白血病。
在到达医院,她无热的,除了痛苦的牙齿,临床状况良好。实验室评价表明血红蛋白11.0 mg / dL,白细胞0.5×109/ L,血小板309×109461年/ L,铁蛋白μg / L,纤维蛋白原7.1 mg / dL,肺动脉栓塞2.0μg / mL,白蛋白25 g / L, c反应蛋白387毫克/毫升。肌酐和肝酶在正常范围之内。血培养在第三天了铜绿假单胞菌。没有发现恶性肿瘤或血液疾病的证据。骨髓活组织检查显示粒细胞成熟逮捕,记录了抗生素的副作用。
尽管适当的抗菌治疗铜绿假单胞菌菌血症,患者腹痛,发烧,呼吸窘迫10天,插管11天。12天,她嗜中性粒细胞数增加到0.5×109/ L和继续上涨,达到23.4×109在19天/ L。腹部计算机断层扫描(CT) 9天显示广泛性淋巴结病,盲肠的水肿增厚,和一些小肝hypoattenuated病变认为代表细菌性脓肿(图1(一))。重复11天腹部CT显示肝损伤(图的广泛发展1 (b))。同一天,探险的剖腹手术切除的执行两个肝脏病变段3和6。病理检查的组织样本显示angioinvasive真菌感染与菌丝形态一致毛霉菌目物种。与脂质体两性霉素B治疗(羊肉)5毫克/公斤/天(增加到10毫克/公斤/天15天),泊沙康唑口服悬挂发起800毫克/天。Rhizomucor miehei被确认6天后腹水的DNA测序内部转录间隔区2和大亚基RNA基因区域(ITS2和D1-D2地区)。
一旦毛霉菌病被认为是一个可能的诊断,彻底切除感染的组织策略是追求。15天,右hemihepatectomy,七段2中局部切除术,3和4,ileococeal切除,病理进行了肠和肠系膜组织,宏观上给她留下了2气孔。Rhizomucor miehei证实了DNA测序的切除肝、小肠、隔膜的组织。基于连续临床评价和重复腹部CT扫描,她接受了总共5修正。手术,病人之间留下开放的腹部和负压酱,在天25-58,她被腹腔羔羊50毫克/天。总的来说,大约80%的肝切除,留下一段3组成的遗迹和部分片段1和2。46天,之后没有真菌检测显微镜下肝活检或腹水。在20天拔管了。
最后切除后,病人的临床状况改善,但她遭受恶心和肝功能障碍与胆红素上升(达到643 U / L 67天)。白蛋白及国际标准化比率水平保持稳定。没有迹象显示胆道梗阻的放射学检查,肝活检证实肝纤维化和肝内胆汁淤积可能引起的抗真菌药物。羔羊用量减少,泊沙康唑进行静脉注射。随后,胆红素水平逐渐降低(图1 (c))。医院一周14天(92 - 98),胆红素水平停滞不前并再次增加。一个新的肝活检显示退化的肝细胞。羔羊停止在第16周(113天)。在接下来的几个星期里,她的肝功能测试稳定。在18周(121天),当地医院的病人出院泊沙康唑药片。她取得了圆满临床恢复中断泊沙康唑5周后不久。两年后,她有一个正常的肝脏CT扫描。肠道气孔都逆转。
3所示。讨论
毛霉菌目霉菌在自然界中无处不在。Rhizomucor发现了种虫害污染空气、土壤、水和有机物质世界(1),也被从自来水中恢复过来在我们医院的儿科干细胞移植单位(2]。Rhizomucor miehei不是通常与人类疾病有关,其特定的流行病学是未知的,但一些出版物指出人类感染的潜力(1]。戈麦斯等人在2011年的文献综述发现22的案例报告Rhizomucor种虫害感染足够的临床信息提供明确的识别在物种水平;在所有这些情况下,Rhizomucor pusillus是感染代理(1]。相同的审查发现入侵案例之一Rhizomucor miehei在文献中感染发生在移植受者(3]。但是,没有临床描述对这种情况下可用。人类的传播的主要方式毛霉菌目感染包括:吸入,摄入,皮肤接触(4]。在我们的病人,相伴的发现Rhizomucor miehei感染肝脏组织和小肠没有任何迹象表明肺参与强烈建议肠胃门户的条目。
最常见的诱发条件毛霉菌病嗜中性白血球减少症,其他形式的免疫抑制,糖尿病和穿透性损伤(5]。其他风险因素包括铁过载,早产,营养不良,和非法静脉注射毒品6]。除了短暂的中性粒细胞减少,我们的病人没有已知的诱发毛霉菌病的危险因素。尽管广泛search-including全基因组sequencing-no未知的潜在的疾病或免疫缺陷被发现。基于骨髓活检,发现她嗜中性白血球减少症可能是青霉素诱导,因此只局限于前毛霉菌目感染发生。由于她的腹腔疾病减少粘膜免疫可能导致的入侵毛霉菌目在短暂的中性粒细胞减少。我们所知,没有文献记录和腹腔疾病之间有一定的联系毛霉菌目感染,也没有任何数据的频率腹腔疾病患者之间发达这种感染。她初始摩尔感染进化到脓毒症,还可能是一个因素增强毛霉菌目进入肠道。
最常见的演讲毛霉菌目感染rhino-orbital-cerebral、肺、皮肤、胃肠道或传播疾病(7]。毛霉菌病的审查报告的929个病例中1940年至2003年,胃肠道感染占7%病例和死亡率(85%7]。230年毛霉菌病的患者包括在最近的一项前瞻性研究Skiada et al .,只有一个病人肝脏感染。结合小肠和肝脏毛霉菌病的上下文中曾被报道发热性中性粒细胞减少化疗后。几例肝感染免疫活性的主机已发表(8,9]。
胃肠道毛霉菌病的诊断通常是推迟或后期由于获得特异性的表现要求高度怀疑的心理指标和活检(初6]。我们病人肝毛霉菌病的典型CT发现与几个hypodense肝脏病变血管周围没有质量效应代表坏死组织由于angioinvasion和真菌血栓形成(10]。发现是最初解释为细菌性脓肿,但迅速发展只有2天后重复CT扫描是一个重要的诊断线索和侵入性毛霉菌病的特征。
病理检查的组织毛霉菌目感染通常显示广泛的特点,带状菌丝与很少或根本没有隔膜,追根溯源的分支,伴随着组织坏死和angioinvasion [4]。然而,直接显微镜calcofluor-white污点更快,给相同的形态信息。-组织培养并不少见,血培养很少正面(4]。在我们的例子中,最初的诊断是基于组织病理结果和直接显微组织样本。诊断证实,Rhizomucor miehei发现DNA测序的组织样本和腹水。DNA测序并没有进行血液。多次血培养和文化的组织样本仍为阴性毛霉菌目。新的分子技术的发展改善了诊断时间。在介绍毛霉菌目您2015年在我们医院实时聚合酶链反应测定,毛霉菌目物种的DNA可以确定当天组织样本到达实验室。
毛霉菌病的治疗主要是(1)与羊抗真菌治疗,手术清创(2),(3)潜在疾病的逆转。在研究Skiada et al .,与生存相关因素对多变量分析创伤的基础条件,羊肉,治疗和手术5]。积极的外科清创术主要重要因为血栓形成和组织坏死防止抗霉菌的药物的渗透感染的网站(4]。在我们的病人,肝切除量可能是救命的。经皮导管的使用就流失了毛霉菌目脓肿通常不能把分辨率(11]。
两性霉素B是毛霉菌病的一线药物治疗(12]。死亡率大幅下降后在1960年代引入但已经保持相对稳定(7]。新脂配方的两性霉素B比nonlipid配方由于显著降低肾毒性,允许使用高剂量。i ii期研究报道,剂量升级羔羊超过10毫克/公斤/天未能导致增强的血清,但是作者认为感染肝脏等组织可能仍然受益于剂量超过10毫克/公斤/天,可能由于吸收增强网状内皮系统(13]。羊在组织有着悠久的平均停留时间。在小鼠研究中,组织浓度的羔羊在肝脏增加2周治疗后(14]。
泊沙康唑、三唑推荐的二线或抢救治疗情况下耐火两性霉素B (12]。泊沙康唑的推迟发布平板电脑和静脉注射配方现在可以确保更好的生物利用度。Isavuconazole是唯一唑美国食品和药物管理局批准用于治疗侵袭性毛霉菌病,但毛霉菌病的临床数据对其使用稀缺(15]。适当的使用联合治疗的研究缺乏。
总之,在腹腔疾病患者,摩尔感染,可能penicillin-induced瞬态经历了广泛的中性粒细胞减少Rhizomucor种虫害感染肝脏和肠道,快速诊断的结合,积极的和重复的手术,和抗真菌治疗被证明是成功的。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。