文摘

一个64岁的孟加拉女性呈现给她的初级保健医生温柔的右乳房肿块,主观一起出现在4 - 5天发烧和不适。最初的活检显示肉芽肿,但Ziehl-Neelsen和革兰氏染色为阴性肺结核所以被抗生素脓肿直到文化阳性肺结核。她开始为肺外结核病三联疗法,一个极其罕见的演讲要求较高的临床怀疑在西方世界。

1。介绍

结核病是一种古老的疾病,可以出现在任何人体器官中。相关的两个主要的肺结核临床分类这个案例研究肺结核(PTB)和肺外结核(EPTB)。肺结核包括肺实质的感染可以通过飞沫传播。在美国,有大约二百五十例结核感染(包括肺结核和EPTB)从1993年到2006年。其中,19%与肺外的相关网站。这19%的EPTB包括淋巴、胸膜,骨/关节,泌尿,脑膜,腹膜,非保密区域。乳房结核包括在非机密的子集,占大约0.1%的EPTB在发达世界。结核病发病率较高的地区,乳房被报道高达4% EPTB感染(1]。我们提出的乳房结核和管理。

2。案例展示

一个64岁的女性呈现给她的初级保健医生温柔的右乳房肿块,现在4 - 5天。此外,她一直感到发烧和疲劳。进一步的历史表明,她从孟加拉国最近搬到了美国。她的初级保健医生继续进行超声引导穿刺活检针。活组织检查显示脓肿形成和坏死性肉芽肿性炎症。任何生物Ziehl-Neelsen和革兰氏染色为阴性。病人诊断为脓肿和规定的口服抗生素。几周后,网站的文化变得肺结核。病人在这一次出国旅行,无法跟踪。回到美国后,病人被告知肺结核的诊断,但无法获得预约了传染病专家在她居住的城市。 A couple months later the patient presented to our infectious disease clinic complaining of daily fevers and a nonhealing lesion on her right breast. She was not complaining of any other symptoms at that time.

透露,她无热的但tachycardic物理考试。乳房检查是重要的对于一个1英寸可动质量右边前腋窝线没有覆盖的皮肤变化,温暖,红斑,或乳头的变化。体检是不起眼的。公开病人处方口服治疗,建议在她的家庭成员需要被检测结核病。然而,病人的病情恶化,未来几天,需要住进医院。在她住院期间,她发现肌酐升高从她的底线,她开始静脉输液。胸部x光片是获得并没有透露任何空洞的病变。的胸部CT扫描显示非特异性腋窝肿大,纵隔,和乳房淋巴结;的证据之前肺肉芽肿性疾病;没有证据表明整合、胸腔积液或气胸; and a diffusely enlarged thyroid with multiple nodules. We were unable to obtain sputum cultures during this admission as the patient was vomiting.

病人开始口服吡嗪酰胺、异烟肼和利福平在医院里。在过去的三天,病人都改善了对公开她的症状和出院治疗。

3所示。讨论

乳腺结核是一种疾病,更频繁地发生在生育年龄的女性和多产的。然而,它应怀疑任何乳房质量或脓肿患者有或没有一个排水窦不分性别。它还可能涉及到同侧腋窝淋巴结。乳房结核很难诊断和怀疑的索引必须高。PCR和辐射技术是至关重要的区分结核与肿瘤(1]。

公共卫生协议一直在努力评估利率的肺结核由于潜力指数通过飞沫传染给人。这样的基础设施已开始的位置重要的协议,所有这些在降低利率的肺结核有直接影响和间接的努力减少EPTB。活动性结核病感染的数量(包括肺结核和EPTB)自1993年以来减少了数量。PTB减少EPTB相比,因此,EPTB的比例增加了大约19%的所有记录从1993年到2006年结核病感染(2]。

在1950年代,部和威尔金森(3)第一次分类成五种病理类型的结核病。这些类型是基于临床表现及其微观描述。虽然所有类型组织学上类似的特性,比如干酪样肉芽肿和坏死,他们有不同的表示和乳房的参与。在很多情况下,乳房结核或结核性乳腺炎,尚不清楚如何分枝杆菌进入乳房组织。领导理论在大多数情况下是通过逆行扩散到乳房淋巴流从身体的同侧的淋巴结4]。支持了这一理论研究表明50 - 75%的病例有积极的同侧的淋巴结(4]。然而,其他的原因包括造血的传播,直接接种在乳腺导管系统,从胸壁和连续传播,胸膜,等等。

第一个和最常见的类型是结节性结核性乳腺炎(1,3]。这种表现形式的结核病礼物通常生长缓慢孤独的质量。通常是单个结节在一个乳房,但是这可能是两国有关。组织学检查这种类型的特点是广泛的干酪样坏死结节本身和很少的纤维化1,3]。这种结节将继续增长,导致坏死,直到发展到涉及皮肤导致窦神经束的形式。重要的是,这类可能出现在早期和提出问题的纤维腺瘤或癌。

第二类型,第二个最常见的,是传播结核性乳腺炎(1,3]。这类涉及到整个乳房作为多个结节相通。这些结节通常充满了干酪样坏死。再一次,这往往会导致皮肤溃疡和坏死窦神经束的形成。流行病学研究表明,这种类型在老年患者更常见5]。临床上,这种类型可能被误认为是激进的癌因其完整的参与和溃疡。

第三类是硬化性结核性乳腺炎1,3]。这是一个夸张的乳房炎性反应的细菌。干酪样坏死,炎症反应引起广泛的纤维化和乳房组织的破坏。组织学检查这种类型可以是非常困难的诊断由于缺少干酪样变和广泛的纤维化。在某些情况下,纤维化如此广泛的纷乱的乳房。再次这种更常见于老年患者,临床上类似炎症或激进的癌1]。

第四和第五类型更少见。结核性乳腺炎闭塞性脉管炎表现为囊性乳腺炎与多个囊性空间发现整个乳房3]。人们认为这种不知何故种子的导管系统乳腺癌导致导管上皮细胞扩散。这种扩散导致导管阻塞导致囊性的形成。组织学检查也有很多periductal纤维化。最后一个类型,可以与任何器官系统是次要的结核性乳腺炎或粟粒疹的肺结核3]。在所有类型的粟粒状的蔓延,乳房组织可能参与多种疾病的种子。与传播类型,然而,他们不需要互相通信和总是次要的一个单独的主站点。

在最近的时代,不同的分类系统提出了更好的亚型乳房结核常见的辅助诊断。特瓦芮,舒克拉6]。表明乳房结核集总分成三个类别,而不是具体的临床病理类型,因为它是更有用的。他们建议将所有病例分为三种类型:结节性变异,变异传播,脓肿变体(6]。前两类主要代表集团与上面提到的原始5-category系统相同。最后群脓肿变异是新提出的组织基于患病率的增加情况下脓肿是原来的演示。流行病学研究显示这是增加引起的乳房结核在年轻女性,特别是那些母乳喂养或近年来发表的孩子。

使用这个新的分类体系,我们的病人将被归类为结节性变异。考试,她表示建议明显nonfluctuating质量后活检有广泛的干酪样肉芽肿坏死和周围没有纤维化的炎症反应。虽然没有进步自然,其去除后,窦道形成,一直持续到她的演讲我们的团队尽管多次抗生素和伤口敷料。

值得一提的也难以保证传染病后续在病人的家乡农村内布拉斯加州。由于长时间等待,她来到学术中心持续护理是乏味的和可能增加照顾者的负担。美国大学协会的预测缺乏医生前进和传染病领域的可能特别容易受到影响。这是在较低的光匹配百分比内科医学毕业生到奖学金,现在一直指出一个问题。病人在农村地区将继续很难找到供应商,除非更多的毕业生选择subspecialize领域的传染病。放电的病人参与当地的县的公共卫生护士与家乡公共卫生护士建立进一步的治疗。这包括结核病测试的直系亲属和进一步评估。这种情况下的状态也通知。

4所示。诊断

肺结核诊断最可靠和准确的方法是通过细菌培养的组织或Ziehl-Neelsen污渍。不幸的是,生物产量很低在这些情况下,细菌只有被孤立在大约25%的情况下,空军基地被发现在12%左右(5]。鉴于这一点,一些作者支持的诊断肺结核乳腺炎干酪样肉芽肿和淋巴结的演示(5,7,8]。这适用于流行国家和经验治疗抗结核药物应考虑(7,8]。细针愿望可以用来获得组织学诊断和样品可以诊断72%的病例在上皮细胞肉芽肿和坏死(9,10]。总的来说,病理检查更有价值比细菌学检查和准确诊断的首选乳房结核(11]。等积极的文化还可以延迟诊断就像在我们的病人因此病人背景是至关重要的决定谁应该得到经验治疗和他们应遵循的紧密程度。

许多作者建议切除活检的使用(FNA)排除差异5,12,13),还因为足够的组织样本可能不是只有FNA)实现。乳腺结核的鉴别诊断包括特发性肉芽肿性乳腺炎(通用汽车)、结节病、脓肿、韦格纳肉芽肿病,和巨细胞动脉炎,以及放射菌病等感染和脂肪坏死(14]。一个重要的区别是排除特发性肉芽肿性乳腺炎类固醇治疗以来,这将造成伤害那些实际上有乳房结核。我们的病人使用抗生素治疗脓肿直到文化转向积极的几周后。高临床怀疑是必要的高危个体。

根据检测的难度空军基地(需要超过10000生物/毫升),核酸扩增试验可能有利于建立在涂阴肺结核的诊断样本(1]。两个直接放大测试(DATs)到目前为止已经被FDA批准。这些都是结核分枝杆菌直接测试(MTD)和Amplicor结核分枝杆菌测试。可以直接从临床检测样品比空军基地提供更好的准确性和速度大于文化(15]。适当的使用但是仍有待确定特异性和灵敏度达到100%和96%,分别在空军基地积极涂片但在空军基地涂阴显著不同样本根据预发性(16]。这些测试的主要优点是,一个积极的结果建立一个诊断可以在24小时内返回。美国疾病控制和预防中心(CDC)发布了建议的使用这些测试在结核病的诊断17]。

最后,PCR检测目前没有但内部验证实验室通过书面协议。在一项研究中,对组织样本进行PCR最初FNA)帮助确定13/26病例报告为肉芽肿性炎症细胞学(18),显示PCR在未来可能有诊断作用。

抗结核治疗乳腺结核的主要管理,但是有争议的。最新指南建议相同的方案对肺结核和肺外结核病和研究后者并不健壮的考虑其相对罕见(19]。治疗6个月,结果在一个好的临床反应(15];它包括2个月的强化阶段(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)紧随其后的是4个月两种药物(异烟肼和利福平)4,20.]。大多数系列报道医疗治疗的成功率大约95% (20.]。在某些情况下系列中,多达14%的病人需要手术切除由于排水冷脓肿,缺乏反应,或溃疡(5,21]。

肺外结核病是一种罕见的疾病,在美国更是如此。诊断金标准仍然是文化,但高度怀疑的心理指标是必要的在国家结核病并不流行。细针吸活组织仍然是一个优秀的工具展示组织学兼容肺结核。当这是实现,抗结核治疗是治疗的主要研究表明高成功率。

学习点

(1)肺结核的乳腺癌是一种罕见的演讲在西方尤其是和经验治疗应考虑在这些病人从疾病流行国家。(2)治疗6个月,结果在一个好的临床反应;它包括2个月的强化阶段(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇)紧随其后的是4个月两种药物(异烟肼和利福平)。(3)细针吸活组织仍然是一个很好的工具在确认组织学诊断兼容。

相互竞争的利益

作者宣称没有利益冲突有关的出版。