文摘
21岁的Bangladesh-born男人面对一个月的历史进化的神经系统症状在六个月的历史的背景下发热、盗汗、腋窝淋巴结病。他随后被诊断出患有多重耐药颅内tuberculomata两年内成功治疗。颅内耐药结核病死亡率高和成功治疗很少报道。管理是复杂的,需要考虑的渗透和可能antituberculous代理在中枢神经系统的影响。我们讨论各种antituberculous代理的角色,持续治疗,糖皮质激素的效用,鞘内和系统性治疗的价值,和快速诊断的必要性。
1。介绍
没有明确的指导方针管理的中枢神经系统耐药结核病(MDR结核中枢神经系统),这是很少报道,与高死亡率(1]。我们描述一个案件的成功治疗一个多个耐药颅内tuberculomata。
2。病例报告
以前好21岁Bangladesh-born男人面对六个月历史的盗汗,发烧、腋窝淋巴结病和四周的历史进化的神经系统症状包括眩晕、复视、共济失调,左路的弱点,对面部下垂。对考试有多发性颅神经麻痹,减少在左侧上、下肢力量,和左腋窝淋巴结肿大。多个增强病变pontomedullary结,小脑,左额叶在磁共振成像(MRI)发现了(见图1(一))。左腋窝质量活检显示肉芽肿性淋巴腺炎,与负逃学的污点和消极的分枝杆菌PCR。艾滋病毒检测是阴性,CT的胸部,腹部和骨盆显示孤立左腋窝淋巴结病。
(一)
(b)
(c)
(d)
利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇(HREZ)和地塞米松是开始。他在左路部分神经系统改进弱点但大约一个月后恶心、呕吐、吞咽困难,和头痛,进一步减少力量和协调在左边。重复MRI显示增加的水肿和大小pontomedullary和右小脑病变脑积水(见图1 (b))。地塞米松剂量增加,HREZ继续说道,他改善症状。结核分枝杆菌是孤立淋巴结活检和七周的治疗后临时耐利福平和异烟肼可能被确认。治疗改为利福、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇,阿米卡星,莫西沙星,环丝氨酸,prothionamide。最后敏感性结果证明耐异烟肼、利福平、利福,氯法齐明,乙胺丁醇和链霉素敏感性,吡嗪酰胺,阿米卡星,卷曲霉素、环丙沙星、环丝氨酸、乙硫异烟胺。方案是没有利福继续。两周的住院治疗后,他被排放在断奶剂量的地塞米松,轻度左面部下垂和感觉异常的左臂。
重复MRI大约两个月后毕业的耐多药结核病疗法显示出显著降低右侧桥小脑病变的大小(见图1 (c))。地塞米松是停止,诱发肾上腺危象和免疫反应的中间叶的肺。他重新开始类固醇,改进,于断奶剂量的可的松日出院。阿米卡星是十二个月,而其他治疗后停止总共持续了两年之后重复MRI显示几乎完全解决病变。他与重复监测未来五年MRI扫描显示完整的决议对小脑病变和持续改进pontomedullary病变(见图1 (d))。并发症治疗期间包括缺血性坏死的臀部,这是保守管理。7年的随访后,他的残余症状包括小左上肢精细动作困难任务和臀部疼痛。
3所示。讨论
这种情况下强调管理耐多药结核病中枢神经系统中考虑。据我们所知,只有成功的案例报告治疗耐多药结核病(中枢神经系统2- - - - - -4]。英国感染学会推荐初始治疗至少氟喹诺酮类、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺,或prothionamide和注射剂,而世界卫生组织建议使用代理良好的中枢神经系统渗透(5,6]。我们选择方案基于可能的药效学和药代动力学特性antituberculous代理在中枢神经系统和机体的易感性概要文件。管理问题仍然是治疗的最佳时间,代理应该使用最少的毒性而获得最大的效果。
数据在中枢神经系统的渗透二线antituberculous代理是有限的。这是一个重要的管理糟糕的渗透和缺乏一个有效的免疫反应会影响中枢神经系统反应(6]。一些药物用于管理耐多药结核病CNS穿透血脑屏障,这些包括喹诺酮类、吡嗪酰胺、linezolid、环丝氨酸、乙硫异烟胺(5- - - - - -7]。这个属性使他们重要的治疗方案,他们应该用于咨询具体的磁化率剖面。我们也接受乙胺丁醇,穿透血脑屏障的存在炎症,但不因其高分子量(2,5]。阿米卡星在卷曲霉素选择,因为它具有更好的脑脊液渗透(8]。一个方法,利用大量的这些代理建议而不是添加一个代理HREZ方案(8]。
使用异烟肼耐异烟肼疾病的管理是有争议的。一项研究表明异烟肼耐药患者(有或没有抗链霉素)结核脑膜炎患者没有不同的结果敏感结核脑膜炎时采用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺。相反,MDR结核脑膜炎患者死亡率百分之一千一百(1]。英国社会指南建议使用异烟肼在孤立的低级异烟肼耐药疾病(5]。世卫组织建议使用高剂量异烟肼耐多药结核病CNS除非有高水平耐异烟肼(6]。它的好处包括高度杀菌作用和良好的渗透到中枢神经系统,使脑脊液浓度高峰,往往超过最低抑制浓度。
现在还不知道如果二线antituberculous代理在中枢神经系统是有效浓度。例如,吡嗪酰胺的作用是有争议的,因为虽然它穿透中枢神经系统,其功效在这个舱被质疑2]。改善耐多药结核病肺病时发生中枢神经系统疾病恶化在一个案例中,强调需要考虑作为一个单独的治疗中枢神经系统环境(2]。此外,适当的浓度可能不会达到标准剂量。因此更高的剂量的许多antituberculous代理期间使用治疗的初始阶段(5]。
据报道,鞘内阿米卡星和左氧氟沙星导致成功治疗失败后的系统性管理(2]。的机制并不完全清楚静脉注射疗法提供足够的病人脑脊液浓度(2]。我们将鼓励进一步研究适当的剂量和效用和鞘内和系统性药物管理局的迹象。
皮质类固醇最初用于瞬态影响神经信号在缺乏有效antituberculous代理,可能由于减少炎症和颅内压(8]。而类固醇已被证明结核脑膜炎患者改善HIV阴性的结果,目前没有研究结核瘤的结果(5]。
耐多药结核病中枢神经系统的最优治疗持续时间尚不清楚。耐多药结核病的早期诊断是至关重要的在确保足够的治疗早。新的PCR方法和诊断标准neuroradiological tuberculomata可能是有用的,特别是化验,可以及早发现阻力。这些测试的敏感性和特异性限制其效用。我们寻找活检外神经系的网站,允许早期开始治疗。然而,有一个七周推迟到药敏数据是可用的。减少这些延迟将确保更好的结果。长度的治疗主要是根据成像,和我们的病人没有复发了七年。最佳治疗时间还不知道。
据我们所知这是第一个报道的成功治疗CNS MDR tuberculomata使用这个方案。采用的方法是一致的与英国社会感染的方法和指导方针和结果报告在这种情况下使用这些方法的支持。
相互竞争的利益
作者宣称没有利益冲突有关的出版。