接触后发生的软组织坏死感染分枝杆菌marinum

抽象的

皮肤感染分枝杆菌marinum已被归因于水族馆或鱼类暴露后的皮肤屏障。在大多数情况下，上肢和手指是感染的主要部位。而以往病例的坏死性软组织感染与m . marinum都被记录在案，我们本案的重要性在于说明m . marinum导致手指软组织持续坏死感染，需要多次积极的伤口清创，随后截肢患肢，以加快恢复。

1.介绍

皮肤感染分枝杆菌marinum已稳步增加，另有超过850例人类感染病例[1]．这些皮肤感染通常是由于在皮肤屏障破裂后接触水族馆或鱼类[2]．在大多数报告的病例中，上肢和手指是感染的主要部位[3.，4]．治疗应量身定制，以防止进展为更深的感染和加速康复[4]．

最佳治疗通常涉及通过手术干预进行医用失败的适当药物治疗[4]．之前没有病例报告描述了它的攻击性m . marinum导致患肢软组织持续坏死性感染，最终需要多次积极的创面清创，然后截肢患肢，以加速恢复。

2.案例展示

一名37岁白人男性渔民，既往无明显病史，在鱼刺刺穿其右手指近端掌侧三周后就诊1）.受伤事件发生在8月份，当时他们正在查尔斯顿特许经营权附近捕鱼。他诉说手指疼痛和肿胀逐渐加重。体检时，在受累手指上标出进、出点。明显肿胀;然而，没有淤青、蜂窝织炎、流脓、红斑或硬化。他能够伸展和弯曲手指。x线影像未显示任何骨折、脱位或异物。医生开了一个为期七天的头孢氨苄疗程，并在三周后由手外科医生进行随访。

在临时，他在无名指的底部具有持续的压痛和肿胀，开始辐射到相邻的手指和下方，并且无法完全弯曲并延长受影响的数字。他否认了任何嘶嘶声，寒意或盗汗。在体检中，生命体征正常，他是半发生的。他的右上肢非常正常;然而，右环手指的近端角的Volar方面有两个小疤痕，疤痕的轻微坚固。有广泛的肿胀，特别是沿着戒指的底部。没有明显的异物，虽然在右四和第五个手指的A1滑轮上有精美的压痛。他能够毫无困难地制作一个完整的拳头，受影响的指尖是神经血管完整的。未注意到该地区的瘀伤，蜂窝织炎，红斑或硬结，右上末端没有淋巴结病。

进行屈肌肌腱护套的手术探索，在此期间诱导数字血管炎（FDS）和屈肌位（FDP）肌腱（FDP）肌腱（图）2）.肌腱周围可见透明非脓性液体。小穿刺区探查，未见异物。组织标本送去病理和常规抗酸杆菌(AFB)培养。由于对潜在分枝杆菌感染的高度关注，克拉霉素，莫西沙星和利福布汀开始经验。三天后，他在没有通知医生的情况下，因为利福布汀的胃肠道副作用而停止服用这些药物。渗出培养呈阴性;然而，在早期培养中AFB呈阳性，后来被证实m . marinum．值得注意的是，组织病理学显示纤维结缔组织广泛的急性和慢性炎症，Kinyoun染色阳性，与不典型分枝杆菌累及一致。

术后随访1个月，患者出现疼痛、肿胀、流脓和伤口变色加重。生命体征正常，他有发热症状。伤口是自发裂开的，正在流出一种透明的“洗碗水”颜色的液体。查体发现右手无名指和掌心远端在A1和A2滑轮上有明显水肿。开放的伤口周围有红斑和硬结，以及无法存活的伤口边缘，因为操作时没有出血，这增加了对坏死性软组织感染的担忧。患者立即接受手术清创和右侧无名指屈肌腱鞘滑膜根治性切除术(图)3.)，肌腱鞘组织常规培养和分枝杆菌培养。静脉注射克拉霉素和莫西沙星与头孢他林，以经验地覆盖潜在的重复感染。入院24小时后，他出院完成了6个月的口服莫西沙星和克拉霉素疗程，在此期间他严格遵守这种抗菌方案，并安排了使用抗生素的密切随访。

在出院后续访问后一周，他沿着受影响的数字进行了持续的温柔。生命体征正常，他有发热症状。体检注意到完整缝合线的封闭切口。红斑和硬结仍然存在;但是，没有注意到排放。他的右侧手指整个温和的水肿，但FDS和FDP肌腱完好无损，偏移有限。第二次手术后大约一个月，他沿着受影响的手指的底部呈现出持续肿胀，红斑，硬结和暗坏性出现组织的诊所，与持续的坏死软组织感染一致。值得注意的是，来自第二次手术的AFB培养物再次为持续的分枝杆菌受累阳性。进行右环手指的射线截肢（图4），组织病理学与粒状炎症和坏死一致，表明坏死性软组织感染。培养口服莫西沙星和克拉霉素的治疗疗法6个月。在此期间，他患有临床改进，没有证据证明持续的坏死软组织感染。

3.结论

由于最近的公共卫生努力，皮肤感染由分枝杆菌marinum与无氯泳池有关的病例已降至不足总数的5% [2]．我们在2014年11月在PubMed数据库中搜索了英语文学。使用关键词组合“坏死性软组织感染”的“坏死性筋膜炎”和“鉴定了相关研究。分枝杆菌。“没有设定出版数据的下限。

分枝杆菌marinum是一种非结核分枝杆菌，是通过水生来源获得的人类皮肤感染的病原体。轻微的创伤，如擦伤和撕裂，是有机体进入的入口。近几十年来，大多数病例m . marinum在暴露于污染的水族馆水或与鱼和贝类接触后报道。暴露风险最高的个人包括渔民和水体育运动员。我们认为，我们的提出案例是独一无二的，因为文献中描述的大多数病例对医学或手术干预良好;但是，我们的案例需要多种侵略性伤口清除，其次是受影响的末端的截肢，其继发于持续的坏死性软组织感染引起的m . marinum失败的医疗和手术干预失败。

在大多数报道的病例中，上肢和手指占大多数感染网站[3.，4]．肤浅的临床表现m . marinum感染通常包括无痛的浅表结节或丘疹簇。在大约三分之一的情况下，病变沿着淋巴系统近侧散布sporotrichoid流行，无相关淋巴结病[4，5]．大多数感染遵循惰性课程，尽管在免疫表明患者中涉及播散病例[6- - - - - -8]．更深的感染，包括骨髓炎和腱鞘炎，如果不治疗，可导致严重的发病率[5，7，9]．

一般来说，平均接种时间m . marinum大约2-4周;然而，正如我们的病例所见，可以看到更长的接种期。其他个案报告亦描述潜伏期延长[3.，4]．未能获得水生曝光的充分历史，因为前创伤通常是患者的次要和未被折叠的[4，5]．组织学和细菌学是感染的确认测试;但是，它们往往难以使用[5]．

治疗应量身定制，以防止进展为更深的感染和加速康复[1- - - - - -3.]．最佳治疗通常涉及通过手术干预进行药物衰竭的适当药物治疗。目前，对彻底治疗没有达成共识方案由于对照试验缺乏[3.]．然而，大多数分离株对异唑和吡嗪酰胺和生产β内酰胺酶(3.，10]．

虽然大多数专家推荐2药物治疗[3.，10]．克拉霉素单独或与乙胺丁醇或利福平联合使用是治疗浅表感染的首选[2，10]．米诺环素、强力霉素或甲氧苄胺甲恶唑可替代克拉霉素[10]．治疗持续时间范围为6至20周，其中一些专家推荐在解决皮肤病因子后1-2个月或更长时间的延续治疗，如我们的案例所述[3.]．较深感染的最佳治疗方法是乙胺丁醇、利福平联合手术清创[5]．

虽然伤口感染的治疗通常需要打开切口，但软组织坏死感染是任何伤口感染最严重的后果，可能需要更积极的外科干预[4，11]．伤口感染引起的坏死性软组织感染m . marinum常在创伤部位出现丘疹、结节或溃疡，并有2-4周前接触无氯水的相关史[7]．在未被发现或未经治疗的病例中，这些感染通常会向上蔓延至手指或手，或扩散至局部关节或肌腱[7]．在几周到几个月的短时间内，这些局部皮肤感染可以扩散到软组织，最终导致组织坏死[8]．相关的迹象和症状通常包括局部疼痛，水肿和围绕感染的伤口的硬化，有或没有非杂种渗出物[11]．除了免疫功能性宿主，发烧，淋巴结病和全身感染外，罕见。早期干预是谨慎的，以防止进一步延长感染，因此进一步的组织坏死。

在我们的病例中，术后立即进行了伤口清创，继发于持续红斑、肿胀、清澈的洗碗水颜色的液体，以及无法存活的坏死伤口边缘。虽然在我们的诊所密切随访，仔细检查和监测抗生素治疗，他没有改善。继续进行清创术，尽一切努力抢救受累手指;然而，由于执着分枝杆菌marinum累及并有无法存活的坏死伤口边缘的证据，行射线切断手术以防止整个右手和相邻手指的进一步损害。因此，对于坏死性感染，需要积极的手术清创结合明智的抗菌治疗[12]．

在皮肤病变和水生遭遇的历史中需要高度怀疑指数。由于生物体可能需要几周才能养成培养，因此患者应该用适当的抗生素进行先发制人地治疗，以加速疾病课程。误诊或治疗延迟可能导致临床症状恶化和进展到更深的感染。双重治疗是治疗的主要疗法，尽管选定的病例可能需要手术干预。

同意

从患者获得书面知情同意书，以出版本案例报告和任何伴随的图像。书面同意书的副本可供本期刊编辑审查。

利益冲突

没有作者宣布论文中的任何利益冲突，包括可能导致偏见或利益冲突的财务，顾问，机构和其他关系。本文未经任何其他日记审议。所有作者都阅读并批准了最后一篇论文。

参考文献

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