KPC-2产生的第一描述Klebsiella催产症与委内瑞拉的医院肺炎的小儿科患者隔绝在委内瑞拉

抽象的

在过去的十年中，肠杆菌族家族的临床分离株中出现了Carbapenem抗性。这越来越归因于生产的生产β内酰胺酶能够水解碳代青霉烯。在这些酶当中，Klebsiella肺炎碳碱酶（KPCS）是最常见且临床上显着的类碳酸碱酶。在本报告中，我们描述了第一个kpc-2的生产K.催津与肺炎的小儿科患者分离出来的肺炎，委内瑞拉Mérida的重症监护病房。这种菌株对几种抗生素具有耐药性，包括Imipenem，ErtapeNem和Meropenem，但保持易于Ciphofloxacin，Colistin和Tigecycline。缀合测定证明了除氨基糖苷类外的所有抗性决定簇的可转移性。分离物LMM-SA26载有〜21kb的缀合质粒，其被覆盖着那， 和基因。虽然在肠杆菌科细菌碳青霉烯类耐药仍然是不寻常的在委内瑞拉，KPC的有很大的潜力来传播，因为它们在移动遗传元件的定位。因此，KPC-携带细菌用表型和确证分子测试的快速检测是必须建立治疗方案和有效的控制措施。

1.介绍

Carbapenems被认为是一种用于治疗多药（MDR）革兰阴性细菌引起的严重感染的一线治疗，尤其是产生高水平的Cephalosporinase或扩展谱的菌株- 酰胺酶（ESBLS）。不幸的是，鲤鱼蛋白的广泛使用导致抗肠杆菌菌株的出现。这种抗性是治疗这些感染的主要威胁和碳结构酶的产生是最重要的分子机制，来自流行病学和临床观点[1]。这些肠杆菌的这些酶由三个分子类代表- 酰胺酶：A，B和D. KPC是分子类 - 丝氨酸- 属于官能团第2族的酰胺酶，其能够水解肉豆蔻蛋白，青霉素，头孢菌素和阿兹特隆，并且由克拉维酸和塔唑酰胺弱抑制[2]。在2001年在北卡罗来纳州（美国）首次检测到KPC [3.]从那时起，在美国遍布各地[4.那5.]和全球其他国家[6.]。已在肠杆菌菌的分离株中鉴定出来，最近假单胞菌铜绿假单胞菌和Acinetobacter Baumannii.[2]。发现编码KPC-1和KPC-2的基因是相同的。因此，到目前为止，已经描述了十kPc变体（KPC-1/2至KPC-11）（http://www.lahey.org/studies/）在1-或2点突变中不同[5.]。编码这些编码基因的基因在主要与转座子TN相关的可转移质粒上4401.[4.]。此外，质粒携带通常也与其他抗生素的抗性决定簇相连，这导致多药抵抗（MDR）事件[5.]。由于高Carbapenem MIC并不总是显而易见，因此可以难以检测KPC的分离物。这造成了主要的治疗性挑战，因为治疗可能不足，因此这可能导致患者死亡率，发病率和住院费用的显着增加[1]。

很少有报告描述了KPC的存在Klebsiella催产症[7.那8.]，因为KPC酶主要被发现K.肺炎[5.]。最近，Almeida等人。确定了第一种医院KPC-2生产K.催津在巴西的压力[9.[我们的知识，只有经营委员会的生产造成的一次疫情K.催津已经描述了到目前为止[10.]。在本报告中，我们描述了第一种kpc-2生产案例K.催津隔绝在有委内瑞拉的医院肺炎的小儿科患者。这种应变也携带了其他- 作为CTX-M-8和TEM-15的酰胺酶。

2.案例介绍

委内瑞拉·委内瑞拉·委内瑞拉·默迪达的儿科呼吸窘迫（PE），致力于呼吸窘迫的一名3岁儿童，委内瑞拉，他入院前十天，他为复杂的支气管炎住院，受到了处理静脉内头孢哌酮和庆大霉素的过程。患者过去的病史对于常见的反应性气道疾病发作，用支气管扩张剂和皮质类固醇的短疗程治疗。在介绍时，孩子均处于缺乏苍蝇和心动过速，昏昏欲睡，呼吸窘迫的糟糕的一般条件下，这是一个立即插管和通风援助的丧失患者，嗜睡性和严重的呼吸窘迫。在入场时，胸部射线照片揭示了一种弥漫性间质模式。将患者转移到重症监护病房（ICU），并开始于经验性小肠（100mg / kg /天）和克拉霉素（15 mg / kg /天），用于推定的间质肺炎。气管分泌吸气培养为阴性。然而，在ICU住院3天后，辅助通风，患者的临床状况恶化。收集血液样品用于培养，抗生素被改变为MEROPENEM（60mg / kg /天）。新的胸部X射线报道了右上右下叶片不断的不透明度，断层扫描检测到小右胸腔积液。 Two days later, blood cultures reported the presence of a carbapenem-resistantK.催津（LMM-SA26）。患者的流行病学分析和他的直系亲属的分析并没有透露任何最近的旅行到KPC流行的环境。胸腔积液在没有引流的情况下解决，患者恢复良好，并在用Colistin（5mg / kg /天）加上环丙沙星（30mg / kg /天）处理10天后从医院排出。

该菌株在Bac​​t / Alert 3D 60（Biomérieux，Marcy L'Etoile，法国）文化小瓶中恢复，并转移到5％的绵羊血糖（BBL，BBL，Becton Dickinson，Cockeysville，MD，USA）和Macconkey Agar（BBL）中转移。克污渍揭示了革兰氏阴性杆菌的存在。通过基质辅助激光解吸电离 - 飞行时间（MALDI-TOF）质谱（Vitek MS MALDI-TOF，BIOMérieux）进行细菌鉴定K.催津（99.9％得分标识符）。根据临床和实验室标准研究所（CLSI）指南，通过肉汤稀释方法确定抗微生物易感性曲线[11.]。LMM-SA26分离物的广谱头孢菌素（MIC显示抗性; 8-> 256 μ.g /升），carbapenems（mic; 8-> 64 μ.g /升）和氨基糖苷（mic; 16-> 64 μ.g /升）但保持易受萘酸，环丙沙星，colistin和tigecycline的影响（表1）。双盘（Okoid，BasingStoke，Hampshire，英格兰）协同测试（DDST）和改进的Hodge测试（MHT）确认了ESBL和碳碱蛋白酶活性[12.]。此外，我们包括使用ertapeNem和3-氨基苯基硼酸（400 μ.g）作为KPC型活性的额外验证表型试验-lactamase [13.]。金属的存在 -- 根据CLSI使用亚胺尼和EDTA盘的协同作用测试的负面结果弃去了 - 酰胺酶[12.]。

为了确定是否可转移抗性，使用混合肉汤培养物进行缀合实验大肠杆菌MKD135（ARGH，RPOB18，RPOB19，RECA，RPSL）作为收件人。在含有利福平（400mg /升）和头孢噻肟（2毫克/升）的穆勒六冬龙琼脂（BBL）板上选择了经蛋白静脉琼脂（BBL）。所有抗性决定簇都成功转移到大肠杆菌MKD135，除氨绿霉糖苷抵抗外（表1）。通过快速碱性溶胶法萃取来自转蛋白的质粒DNA方法[14.]。

存在那那， 和通过PCR使用先前描述的特异性引物和条件测定[15.那16.]。纯化扩增产物（PCR-Accuprep试剂盒二极管），并用ABI棱镜377遗传分析仪（Applied Biosystems，Ca，USA）进行它们的核苷酸测序。使用基本的局部对准搜索工具（BLAST）套件进行分析核苷酸和氨基酸序列比对（http://www.ncbi.nlm.nih.gov/blast/blast.cgi.）。这揭示了存在的存在那， 和基因，均具有99％的身份，对应于核苷酸序列参考Genbank加入N°HQ877605，AF189721和AY034847。PCR筛选其他-lactamase基因得到了阴性结果。

3.讨论

在过去十年中，多人K.肺炎据报道，在南部大学医院爆发医院感染的ESBL爆发，据报道，委内瑞加·委内瑞拉·委内瑞拉17.那18.]。这些爆发的特点是复杂的流行病学情况，其中不同克隆和ESBLS的存在已经涉及[18.那19.]。因此，这些感染主要是用碳癌蛋白治疗。然而，在本医院的碳碱酶产生的革兰蛋白酶革兰氏阴性细菌中没有分子流行病学数据。在目前的研究中，我们报告了产生了一系列kpc-2K.催津菌株也携带和与海上患者分离有肺炎住院的肺炎在andes大学医院的ICU。该应变显示出一种不寻常的多药电阻模式，可显着限制可能的治疗选项[20.那21.]。实际上，在基于头孢菌素加上Clarithromycin和Carbapenems的基础上的经验处理失败后，将孩子用Colistin和Ciprofloxacin的组合治疗。

细胞的经电池jugants仅显示抵抗或对所有的易感性降低- 与临床菌株相比 - 酰胺（表1），建议额外的电阻机制可能有助于高级电阻以及对其他非的抵抗力- 酰胺抗生素如氨基糖苷类。尽管在本研究中未确定，已知孔隙表达的改变会影响这些抗生素的麦克风Klebsiella.[22.]。这通常在自我可转移的质粒中鉴定基因，其尺寸和结构变化，经常携带其他- 酰胺酶基因如ESBLS [5.]。在我们的案件中，K.催津LMM-SA26患有〜21kb（PLMM-SA26）的共轭质粒携带基因编码那， 和。yigit等。[7.]报告了MDR中的KPC-2决定因素K.催津菌株在70kb缀合质粒上局部化，该质粒也编码了SHV-26和TEM-1。同样，李等人。[8.]描述质粒介导的副分量和粪便中的基因K.催津从一个5岁的患者隔绝的菌株与急性白血病。

以前的研究表明，儿科患者，重复和长期住院，使用广谱抗生素，侵入性手术，特定插管和通风辅助以及血管内动脉或静脉导管，高度容易通过多药物抗性细菌获得感染[10.那20.]。除了先前的住院病史和类固醇的历史和使用外，这是适用于我们案例的可能场景;该患者具有气管插管和机械通风，以治疗严重的呼吸窘迫，留置肠胃营养的血管装置，以及施用广谱抗生素。

虽然kpc-2产生的机制K.催津没有评估LMM-SA26，我们推测通过间接患者接触进行医院习得，可能通过瞬态手工殖民定殖。许多研究都有卫生员工的手机，随着MDR的出现K.催津感染爆发[1-8.那19.]。因此，在本案例研究的人员中强调了洗手和遵守预防医院感染准则的重要性。我们强调了一种基于主动监测的感染控制计划的重要性，以及严格遵守手手掌的粘附和使用手套。

肠杆菌的抗性抗菌症在委内瑞拉仍然不寻常[23.]并且，据我们所知，LMM-SA26是第一个生产医院KPC-2生产K.催津与一个小儿科患者的分离有肺炎的在这个国家。此外，发现我们的KPC生成的孤立液累积了其他- 抗酰胺抗性酶作为CTX-M-8和TEM-15。这些发现强调，产生与其他抗性决定簇相关的KPC的肠杆菌菌菌株的出现可能对临床治疗产生严重后果。快速检测KPC携带的细菌和ESBLs具有表型和确认的分子测试对于建立治疗方法和有效的控制措施至关重要。

利益冲突

提交人声明没有关于本文的出版物的利益冲突。

承认

作者提供特别感谢MSC BeatrizMillán在本研究的初始阶段的技术合作。

参考

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