分枝杆菌镰状细胞病和严重铁超负荷患者的复合感染

抽象的

一个34岁的女性患有镰状细胞贫血（血红蛋白SS疾病）和严重的铁超载，我们的机构呈现出经常性疼痛危机的亚急性介绍，未知的起源，愚蠢的植物病症和减肥。CT扫描证明了肺和肝结节的肉芽肿疾病。肝脏和骨髓的后续活组织检查证实了分离的非加入肉芽肿和血液培养的存在分枝杆菌弥散性MAC被认为是一种机会性感染，通常在免疫功能低下的患者中诊断，很少在免疫功能正常的患者中诊断。在无免疫功能障碍的镰状细胞病患者中有相当数量的分枝杆菌感染病例。据报道，铁超载已知增加分枝杆菌感染的风险体外和体内研究。虽然铁超载主要是导致终末器官功能障碍，但其与镰状细胞病和播散性MAC感染的临床关系尚未报道。临床铁超载是撒哈拉以南非洲人口中诊断出的一种常见疾病。高铁饮食、铁运输的遗传缺陷以及血红蛋白病被认为是该地区铁超载的病因。在这个地区，铁超载的病人死于铁的可能性是正常人的17倍结核分枝杆菌．实验和临床证据表明，这可能与铁超载和分枝杆菌感染有关;然而，需要更大规模的观察研究来确定真正的因果关系。

1.背景

临床医生在治疗疾病时使用患病细胞疾病的患者使用疾病特异性管理策略。虽然在急性环境中的治疗通常是支持的，但长期关心的长期目标重点是预防疾病的主要并发症。在身体小血管划床内复发性镰刀的后果是溶血，急性胸综合征，肺动脉高压，肾衰竭，血管坏死和皮肤病。对感染的更大易感性很大程度上归因于功能性缺陷，羟基脲相关免疫抑制，来自医院细菌的港口相关定植，以及营养不良。最后，铁过载可能导致限制性心肌病，肝硬化，髓抑制和性能障碍。

传播的分枝杆菌感染被认为是通常在免疫染色状态下被诊断出来的机会感染，并且很少在免疫活性患者中。感染通常发生在固体器官移植受体患者中，危重病，艾滋病毒/艾滋病和非常老年的[1- - - - - -4］．因此，对细胞介导的免疫力的功能障碍引起了对分枝杆菌感染的易感性。在镰状细胞疾病中报告了只有适度数量的分枝杆菌感染。然而，这些患者否则免疫组合，其提高了该患者人群中替代易感性的查询[5- - - - - -8］．虽然镰状细胞病患者已知易受感染，但对分枝杆菌的易感性缺乏解释。

患有铁过载的患者可能会死于17倍结核分枝杆菌［9］．有趣的是，实验模型已经描述了分枝杆菌在富铁环境中的生长增强[10- - - - - -12］．分枝杆菌可以通过独特的病理生理机制获得铁，从而促进机体的生存和生长。这种类型的感染和镰状细胞病与严重的铁超载的关系尚未在临床文献中报道。为了阐明这一相当不被重视的临床现象，我们提出了一个有趣的患者镰状细胞病和严重的铁超载，后来被诊断为播散性分枝杆菌复杂（Mac）。

2.案例介绍

34岁女性镰状细胞性贫血(血红蛋白SS病)，因反复疼痛危象就诊，体重减轻3个月(18磅/8.2公斤)，不明原因发热(101.5 F/38.6 C)。她的病史包括超声心动图诊断为继发性铁超载并发限制性心肌病和超声诊断为早期肝硬化。在一年的过程中测量血清铁蛋白水平，并认为明显升高[13000微克/升，(女性正常12-150微克/升)]。她接受了口服脱铁石和羟基脲治疗，但血清铁蛋白只有最小程度的降低(9454 mcg/L)。

初步调查包括胸腔/腹部/骨盆的计算断层扫描（CT），这对于扩大的高阵容肝脏和左肾上腺具有重要意义。这些特征与肝脏溶血性均一致。（数字1)．其他研究结果包括多种肺结节以及非特异性腋窝，纵隔和围绕淋巴结病。然后她经历了一种简单的肝脏活组织检查，该活组织检查是针对性肉芽肿的严重继发性血液探伤性的组织病理学一致（图2)．临床、影像学和病理结果最初支持结节病的诊断，并伴有铁超载，并使用全身皮质类固醇(强的松60mg)。在治疗开始前进行了HIV检测，无反应。类固醇治疗的临床改善甚微，随后出现新的全血细胞减少。

完整的血液学评估包括血液涂片和骨髓活检(图)3.，4， 和5）与高毛细区，严重的血液损伤和非加以颗粒组合一致。基于组织学发现，最初考虑了结节病的重新治疗，然而血液培养结果对于酸快速芽孢杆菌的生长是显着的。后来确实证实了细菌的种类分枝杆菌复杂（Mac）。随后她被治疗与组合利福林，乙胺丁醇和克拉霉素的播散Mac。疗法开始后不久性临床改善。她在我们传染病诊所进行了适当的监测和治疗一年。

3.讨论

传播的MAC感染很少发生在免疫能力患者中。传播MAC的易感性是由于各种宿主和环境风险因素。这些风险因素包括危重疾病，功能性缺陷，艾滋病毒感染，延长的皮质类固醇治疗，抗TNF治疗[1］．在镰状细胞疾病中，对分枝杆菌感染的易感性可能与铁过载有关。如将描述的，铁过载提供了生存优势分枝杆菌．在没有典型的易感性的危险因素的情况下，应该考虑铁过载作为在该患者体内化MAC感染的贡献者。

铁运输、宿主防御和分枝杆菌致病性。在我们对免疫系统的理解中，铁贩运作用的作用相对令人沮丧。需要铁阳离子以在微生物中进行基本功能。限制微生物的进入铁是主体防御的进化策略。铁利用和贩运涉及通过宿主蛋白螯合细胞外铁。结合铁包括转铁蛋白（TF）和乳铁蛋白的蛋白质，参与储存细胞内铁。

在宿主内部分枝杆菌被吞噬并包含在巨噬细胞吞噬体内，这是一种缺铁的环境[10］．通过微生物限制铁采集的宿主机制涉及铁结合蛋白，TFR（转铁蛋白受体），β-2微球蛋白和HFE（I类主要组织代表性复合物）的相互作用。已知HFE和β-2微球蛋白的缺陷来提高易感性分枝杆菌感染(12］．响应感染，巨噬细胞还增加了抗性相关蛋白（NRAP）的表达[13，14］．这些细胞机制再次旨在依赖于铁的宿主铁和剥夺细菌。

虽然通过隔离和流出来破坏铁的利用可以阻止细菌的生长，但仍然存在获取铁的致病机制。分枝杆菌从含有施用电影中取出来自宿主结合蛋白的铁。这些高亲和力分子从宿主细胞中取出铁[15- - - - - -17］．肝素等分子的释放进一步通过摩尔科特蛋白的下调来增强铁采集，从细胞中铁流出所需的运输蛋白[13］．其他自适应功能包括NRAMP，TFR和HFE mRNA的宿主细胞基因表达的干扰[14］．多余的铁在体外进一步促进生长分枝杆菌众所周知，人们恶化疾病[18］．

作为回应，受感染的巨噬细胞释放干扰素γ下调TfR和HFE基因，从而降低机体对铁的吸收。此外，巨噬细胞会合成铁钙蛋白，这是一种旨在抑制铁载体作用的蛋白质。用铁钙蛋白治疗感染的巨噬细胞可限制分枝杆菌在细胞内的复制。研究铁载体抑制剂在治疗MAC感染中的潜在作用可能为开发替代治疗策略提供思路[19］．虽然尚未研究铁螯合的效果，但实验模型中的铁过载校正会降低易感性分枝杆菌与对照相比感染[20.］．

铁超载与分枝杆菌感染的临床相关性研究。铁过量是撒哈拉以南非洲人口的普遍状况。高铁饮食和铁转运蛋白的遗传缺陷以及血红蛋白病被认为是该地区铁超载的原因。铁负荷过重的患者死于铁负荷过重的可能性是正常人的17倍结核分枝杆菌［9］．这种临床相关性也适用于来自其他的感染分枝杆菌物种。在非洲，溃疡分枝杆菌是不泛骨皮肤结节和骨髓炎的普遍原因。该地区的患者发现患者患者患者患病率较高[6］．最后，对确认的爆发研究粘膜粘膜原遗传糖尿杆菌血流感染表明，四种感染的镰状细胞病患者有铁过载[5］．

4.结论

弥散性MAC感染被认为是机会性感染，通常诊断为免疫抑制状态。镰状细胞病患者报告有分枝杆菌感染通常没有易感性的危险因素。我们向您描述了一个镰状细胞病患者，他患有严重的铁超载，被诊断为播散性MAC。在实验模型中，铁超载已经被知道超过了铁隔离和流出的保护机制，因此容易感染。与对照组相比，纠正铁超载可逆转这种敏感性。临床证据表明，这可能与铁超载和分枝杆菌感染有关;然而，需要更大规模的观察研究来确定真正的因果关系。未来的实验/临床工作可以着眼于发现针对细菌获取铁的机制的治疗药物。

利益冲突

两位作者没有利益冲突。

参考文献

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