HIV/AIDS患者乳糜腹水:晚期并发症鸟型分支杆菌复合免疫重建炎症综合征

摘要

乳糜腹水是非常罕见的艾滋病毒/艾滋病及其关联鸟型分支杆菌复合免疫重建炎症综合征(MAC-IRIS)很少被报道。在这里,我们报告的一个年轻的非洲裔美国男性发达乳糜性腹水晚期后遗症免疫重建炎性综合症患者在治疗MAC。抗逆转录病毒drug-naive开始HAART接近机会性感染的诊断,HIV RNA水平迅速下降监察“综合注册资讯系统”的发展。虽然远期预后较差，但早期诊断和治疗有助于提高生活质量。

1.介绍

乳糜腹水的定义是富含甘油三酯的液体在腹腔内积聚[1]。这是一种非常罕见的情况，通常由腹膜或腹膜后淋巴管阻塞或破裂引起。在hiv阳性患者中，乳糜腹水很少被报道与结核分枝杆菌(MTB),鸟型分支杆菌复合(MAC)、淋巴瘤、卡波西肉瘤和/或作为免疫重建炎症综合征(IRIS)的并发症。在此，我们报告了一例年轻的HIV阳性男性弥散性MAC感染，尽管他的CD4计数提高和HIV RNA日志拷贝下降，但仍出现乳糜腹水，提示免疫重建炎症综合征(IRIS)。

2.例描述

一名44岁感染HIV的非洲裔男性患者，有3个月进行性腹胀、慢性背痛和劳力性气短的病史。除此之外，患者否认有发热、咳嗽、咳痰、体重减轻、盗汗、阵发性夜间呼吸困难或黄疸。既往病史有3年HIV/AIDS史和6个月十二指肠及骨髓播散性MAC史。他一直遵循他的抗逆转录病毒治疗(ART)和MAC方案。他目前的药物包括利托那韦、达鲁那韦、恩曲他滨/替诺福韦、利福布汀、恩福韦肽、阿齐霉素、乙胺丁醇和阿托伐醌。

查体符合平卧位轻度呼吸窘迫。腹部检查发现大量腹水，无门脉高压迹象。他发热，血流动力学稳定。腹部影像显示广泛腹水、肝脾肿大、肠系膜及腹膜后腺病(图1(一))．诊断和治疗性穿刺术中取出5升淡黄色的浓浊液体(图)1 (b))，这是一个超越，根据光的标准。液分析:葡萄糖:98 mg/dL，中性粒细胞:18%，淋巴细胞:31%，单核细胞:51%，淀粉酶:37 U/L，液乳酸脱氢酶:196 IU/L，液总蛋白:6.1 g/dL，白蛋白:2.3 g/dL，甘油三酯:239 mg/dL，血清乳酸脱氢酶:362 IU/L，血清总蛋白:8.7 gm/dL，血清白蛋白:3.5 g/dL，血清甘油三酯:118 mg/dL。细胞学检查恶性细胞阴性;6周后革兰氏染色和培养均为细菌、真菌和抗酸杆菌阴性。乳糜腹水的诊断是基于液体的外观和甘油三酯水平超过110 mg/dL。

MAC诊断时CD4绝对计数和HIV病毒载量分别为103 cells/mcL和4.99 log copies/mL。尽管患者的临床情况不断恶化，但CD4绝对计数从90细胞/mcL、103细胞/mcL、130细胞/mcL和222细胞/mcL逐步改善，HIV-1 RNA PCR日志拷贝从4.99到2.42到1.30在6个月的间隔时间内呈下降趋势，这与该患者的免疫重建炎症综合征(IRIS)一致。

3.讨论

乳糜腹水是腹膜腔内异常积聚的富含甘油三酯的淋巴液。这通常是由于淋巴漏或腹腔淋巴引流阻塞引起的。它在一般人群中非常罕见，在艾滋病毒时代之前，大约1.2万人中有1人住院。最常见的病因是恶性肿瘤、肝硬化、外科手术及肺结核[1]。HIV/AIDS患者乳糜腹水文献报道较少;他们中的大多数都与结核分枝杆菌(MTB),鸟型分支杆菌复合瘤(MAC)、卡波西肉瘤(KS)和淋巴瘤。Phillips等人在一家机构发表的病例系列报告称，每2248例hiv阳性入院患者中就有1例感染;所有患者均在发生乳糜腹水之前被诊断为腹内MAC，与本病例相似[2]。

乳糜腹水的诊断是通过分析通过穿刺术获得的液体。其中，通常的发现是乳白色的苦行液，甘油三酯水平大于110 mL/dL，单核细胞优势白细胞计数高[1]。乳糜腹水，与HIV和MAC相关的报道很少，其病理是独特的，就像我们的病例，当与其他历史原因，主要是创伤期间的手术。

最常见的是，这种病理过程继发于腹部手术的并发症，其中主要的腹膜后淋巴流由于淋巴系统损伤而中断[1]。乳糜池位于腹主动脉后部和L1-L2椎体之间。本病例腹腔淋巴干梗阻最可能继发于肉芽肿浸润，导致乳糜腹膜，并表现为进行性腹胀、呼吸困难、腹痛、脂痢、水肿和麻痹性肠梗阻。与乳糜腹膜发展相关的其他原因包括恶性肿瘤、肝硬化和肾病综合征继发腹水的发展[1]。在…的背景下结核分枝杆菌和鸟型分支杆菌复杂(MAC)感染、组织学上形态良好的淋巴肉芽肿提示乳糜腹水的发病机制可能与肉芽肿性淋巴结炎引起肠系膜基部或乳糜池淋巴阻塞有关，类似于肿瘤浸润和纤维化[2，3.]。

免疫重建炎症综合征(IRIS)使艾滋病毒感染者先前存在的感染复杂化，在这些患者中，抗逆转录病毒治疗(ART)在疗程早期就开始了，特别是在治疗开始时CD4计数较低。这种病理过程是由于恢复对特定的感染性或非感染性抗原的免疫[4]。免疫系统的突然恢复会引起过度的炎症反应，从而促进组织损伤。CD4+ Th1细胞在这种免疫快速激活时释放IFN-，激活巨噬细胞，刺激自然杀伤细胞诱导的细胞毒性，促进促炎反应。此外，在伴有分枝杆菌感染的情况下，开始抗结核治疗会抑制CD4+ Th2的免疫抑制作用，进一步加剧炎症反应。据估计，在开始接受抗逆转录病毒治疗的同时接受结核病治疗的艾滋病毒患者中，至少有10%的人患有IRIS，并且在CD4细胞数量低的患者中常见。全身和炎症反应通常在接受ART后3-4周出现，并与病毒载量的减少和CD4+ T淋巴细胞计数的增加有关。症状可能会像我们的病例一样出现延迟。它最初表现为所涉及的特定系统的症状恶化和淋巴结肿大加重，在大多数病例中，它是自限性的，特别是在潜在感染得到有效治疗的情况下，但在一些病例中存在致命的并发症。

这种情况的处理似乎与使用特异性HIV和MAC治疗的良好预后有关[5]。典型地，这些患者需要反复的治疗性穿刺来缓解腹内压力，低脂饮食和中链甘油三酯补充，并为不能耐受口服的患者保留全肠外营养，以减少乳糜流入淋巴系统。使用生长抑素类似物(奥曲肽)已被证明能有效减少淋巴出血。对于经淋巴管造影证实的大淋巴管渗漏，手术是保留的，这也有助于定位渗漏的部位。最后，对难治性病例建议采用腹膜静脉分流术。

4.结论

乳糜腹水患者合并播散性MAC感染是一种罕见的情况，需要评估和治疗的早期表现，因为它的高死亡率和发病率。预后取决于对原发疾病的处理，而不是病情本身。最后，发生感染和营养紊乱的危险是一个可怕的并发症;早期干预和营养支持是必要的。在几篇报道中，对严重的分枝杆菌性IRIS病例进行一个简短的全身强的松疗程(例如，1 mg/kg/天，1-2周，然后慢慢减少)似乎是有益的。

缩写

艾滋病毒:	人类免疫缺陷病毒
麦克:	鸟型分支杆菌复杂，又称鸟型分支杆菌-intracellulare
艾瑞丝:	免疫重建炎症综合征。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

伊玛目H. Shaik和费尔南多冈萨雷斯-伊巴拉起草了这份文件。Rumana Khan和Amer K. Syed提供了信息并参与了论文的审查。Saira Shah和David Lintz参与了病人护理。所有作者都已阅读并批准了最终论文。

参考文献

1. O. W. Press, N. O. Press, and S. D. Kaufman，“乳糜腹水的评估和管理”，内科学年鉴，第96卷，第2期3，页358-364,1982。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
2. P. Phillips, J. K. Lee, C. Wang, E. Yoshida, V. D. Lima, J. Montaner，“乳糜性腹水:hiv感染患者腹腔内禽分枝杆菌复合免疫重建综合征的晚期并发症”，国际性病与艾滋病杂志，第20卷，第2期。4，第285-287页，2009。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
3. A. P. Keaveny, M. S. Karasik, H. W. Farber，“成功治疗继发乳糜腹水鸟型分支杆菌患有获得性免疫缺陷综合症的病人美国胃肠病学杂志，第94卷，第94期6、1999年。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
4. D. M. Murdoch, W. D. F. Venter, A. van Rie, C. Feldman，“免疫重建炎性综合征(IRIS):常见感染表现和治疗方案综述”，艾滋病研究与治疗， 2007年第4卷第9条。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
5. P. Phillips, B. Walker, R. Joy, K. Chan, J. Montaner，“非结核分枝杆菌免疫重建综合征、播散性禽分枝杆菌复合体和结核的组织病理学表现的比较”，发表于第16届国际艾滋病会议论文集，多伦多，加拿大，2006。视图:谷歌学术搜索

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