一例罕见的中枢神经系统结核

摘要

摘要颅内脓肿是一种罕见的中枢神经系统结核。我们描述了一个中枢神经系统结核脓肿在没有人类免疫缺陷病毒(HIV)感染的病例。一名来自也门的82岁中东男性最初因精神状态改变和急性肾衰竭被送往急诊室。横断面影像显示左侧小脑、双侧额叶及左侧顶叶下叶多发环形强化病变。病人接受了经验性抗生素治疗。对感染原因的初步检测为阴性。胸片及胸部CT均未见阳性表现。未服用任何免疫抑制药物，人类免疫缺陷病毒(HIV)酶免疫分析(EIA)试验均为阴性。一个月后的MRI显示病变严重恶化，血管源性水肿增加，并新发现肿块效应冲击第四脑室。脑活检显示局灶性渗出性小脑炎和炎性肉芽组织与脓肿形成一致。 The diagnosis of CNS TB was finally confirmed by positive acid-fast bacilli (AFB) cultures. The patient was started on standard tuberculosis therapy but expired due to renal failure and cardiac arrest.

1.介绍

中枢神经系统结核(TB)是非常罕见的，没有肺结核的证据[1］．在美国一项大规模的肺结核流行病学研究中，在肺结核病例中有5%到10%的中枢神经系统受累[1］．颅内脓肿是一种极其罕见的CNS结核。在没有感染艾滋病毒的CNS结核患者中，只有4 - 8%发生这种情况[2］．HIV感染患者发生中枢神经系统脑脓肿的病例报道较少[3.- - - - - -5］．由于该病在美国的发病率很低，诊断常常被延迟。我们描述了一个中枢神经系统结核表现为脑脓肿没有艾滋病毒感染的病例。

2.情况下

来自也门的82岁中东男性，既往有心房纤颤(A-fib)、2型糖尿病、隐源性肝硬化和前列腺癌病史，最初因精神状态改变和急性肾衰竭被送进急诊室。头部CT及MRI显示左侧小脑、双侧额叶及左侧顶叶下叶多发环形强化病变(图)1，2,3.)．最初的印象是感染vs转移过程，因为患者近期有前列腺癌病史;然而，未检测到前列腺特异性抗原(PSA)水平。根据感染性疾病建议，患者接受经验性抗生素治疗，包括静脉注射万古霉素、头孢吡肟和甲硝唑。感染性原因的初步检测包括广泛的检查，包括血培养、真菌、结核菌素皮肤(PPD)试验、培养的支气管肺泡灌洗和结核菌素释放试验(Quantiferon)，均为阴性。同时行胸片及胸部CT检查，未见阳性结果。未服用任何免疫抑制药物，人类免疫缺陷病毒(HIV)酶免疫分析(EIA)试验均为阴性。当静脉注射抗生素时，患者最初有轻微的反应，2周后大脑重复MRI显示病变减少，血管源性水肿减少，精神状态改善。

虽然最初的随访MRI显示大脑病变的大小有初步的改善，但随后的MRI(图)4，5,6) 1个月后，病灶严重恶化，血管源性水肿加重，并新发现肿块效应冲击第四脑室。由于肾功能恶化和营养状况不佳，患者的病程进一步复杂化，发展为全身性肛门瘘。患者的精神状态和整体健康持续下降，并出现心房纤颤并伴有快速心室反应和呼吸窘迫。此外，由于分泌物增多和无力保护气道，该患者因缺氧呼吸衰竭被转移到重症监护病房，并在剩余的住院时间内进行插管。此时，我们咨询了神经外科，对脑部病变进行活检。由于患者血流动力学状态不稳定，脑活检推迟到患者稳定三周后。

脑病变的活检显示局灶性渗出性小脑炎和与脓肿形成一致的炎性肉芽组织(图)7，8,9)．抗酸杆菌(AFB)阳性培养证实了中枢神经系统结核的诊断。第二天患者进行支气管灌洗，也是AFB阳性。患者开始接受标准的结核治疗，但不幸的是，在抗生素治疗8天后因肾衰竭恶化和电解质异常导致心脏骤停而死亡。

3.讨论

结核病(TB)在结核病流行率较高的流行地区更为常见。95%以上的病例和死亡发生在发展中国家。2012年，有860万人感染结核病，130万人死于结核病[6］．在美国，2012年结核病的发病率为3.2% [7］．中枢神经系统结核极为罕见，没有肺结核的证据[1］．在美国一项大规模的肺结核流行病学研究中，在肺结核病例中有5%到10%的中枢神经系统受累[1］．它被认为是全身性结核病的后原发结果。中枢神经系统结核可表现为脑膜脑炎或脊髓结核性蛛网膜炎，很少表现为中枢神经系统结核瘤。在非流行地区，CNS结核通常影响来自高流行地区的成年移民，这与我们从也门移民过来的患者类似[8］．根据以往的病例报告，中枢神经系统结核的发现而无全身性表现，如肺受累，是非常罕见的。颅内脓肿是一种极其罕见的CNS结核。在没有感染艾滋病毒的CNS结核患者中，只有4 - 8%发生这种情况[2］．HIV感染患者发生中枢神经系统脑脓肿的病例报道较少[3.- - - - - -5］．患者住院期间HIV检测呈阴性，无HIV危险因素。

脑脓肿的来源被认为是血液播散从肺部像任何其他形式的结核病。它可以发生在实质结核性肉芽肿或通过结核灶从脑膜扩散到脑实质[9］．脑脓肿可单发或多发，其壁比化脓性脓肿厚[2］．这是一个包覆的脓液集合，有结核菌存在，可在培养结果中得到证实。1978年，Whitener [2在回顾57例世界文献的基础上，提出了结核性脑脓肿的诊断标准。根据标准，脑实质内应有肉眼可见的脓肿形成证据，并应由含有急、慢性炎症细胞的血管肉芽组织组成。培养或抗酸染色阳性也应证明存在结核杆菌。我们的病人确实具备上述诊断中枢神经系统脑脓肿的所有标准。

影像学表现主要为多房环形强化病灶，病灶周围水肿及占位效应[10］．病程急剧恶化，通常症状为头痛、癫痫、发热、局灶性神经体征或精神状态改变[2］．Menon等[11]描述了一系列结核性脑脓肿(TBA)的病例，其中3例患者免疫功能正常，只有1例患者出现精神状态改变。他们还描述了使用体外质子磁共振(MR)光谱作为TBA的诊断方式。在另一个案例系列Cárdenas等人[12]描述了6例具有免疫活性的TBA患者。所有患者在就诊时均有颅内高压及局灶性神经体征和症状。相比之下，我们的患者在入院时没有局灶性神经体征。

研究表明PPD皮肤试验和干扰素释放试验(Quantiferon)对诊断活动性结核病的敏感性非常低[13，14］．我们的患者Quantiferon测试和PPD也呈阴性。只有当病变位于一个安全的位置，并且对大脑造成任何伤害的可能性降低时，才应该进行活检。

化脓性脑脓肿的临床表现与TBA相似。他们通常都有类似的症状和体征的急性表现。两种疾病的脑脊液异常相似。鉴别因素通常是TBA患者存在颅内外结核的证据[2］．在我们的病人中，最初的病人没有颅外结核的证据。他的痰中AFB阴性，也没有肺结核的放射学证据。因此，由于缺乏怀疑结核病的任何危险因素，我们的患者出现了诊断困境。他最初被经验治疗的化脓性脑脓肿，没有显示任何临床或放射学改善的脑损害。

结核性脑脓肿的治疗应采取内科和外科联合治疗。减少占位性病变的大小，缓解颅内压升高，根除结核杆菌是治疗的主要目标[12，15- - - - - -17］．外科文献描述了立体定向引导抽吸、简单穿刺、持续引流和通过单孔重复抽吸等可能的选择[17］．然而，如果怀疑TBA，早期抗结核药物治疗是非常重要的。在Whitener的病例系列中，40%(40%)的患者在抗结核治疗后死亡[2］．一线治疗包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素和吡嗪酰胺。在治疗的前两个月，患者应接受4种药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素或吡嗪酰胺)。两个月后，患者应继续接受7-10个月的利福平或INH治疗。值得注意的是，治疗也会引起一种矛盾的现象，这种现象被认为是治疗过程中释放的分枝杆菌蛋白的局部超敏反应[18，19］．

我们的患者在活检结果报告后立即开始了异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的紧张治疗方案，但不幸的是，由于诊断CNS TB较晚，我们的患者无法从治疗中获益。本病例再次强调，需要在适当的临床环境中高度怀疑CNS结核。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

参考文献

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