微生物学和管理小儿肝脓肿二例引起Streptococcus anginosus.团体

摘要

在儿科人群细菌性肝脓肿是在发达国家很少发生。我们提出了以前的健康男性出现发烧和腹痛呈现两种情况发现有肝脓肿由于生物Streptococcus anginosus.组。微生物学的美国anginosus随着管理和建议的治疗与肝脓肿的儿童讨论。

1.案例1

DK是一个16岁的男性呈现严重腹痛。而前三天打打球，DK下滑并开始胸痛抱怨。三天后，他出现发烧至102°F和发冷。His vital signs on presentation were blood pressure 102/71, pulse 108 bpm, respirations 16 bpm, and temperature 39.2°C. He was awake, tired, and flushed appearing. He had pain along his ribs on the lower right side of his abdomen along with decreased bowel sounds and tenderness of the right upper quadrant with voluntary guarding. There was no hepatosplenomegaly or masses. Labs included a disseminated intravascular coagulation (DIC) profile which showed fibrinogen 766 and a CBC showing WBC 13.6, HgB 12.7, Hct 35, platelets of 386 with 76% neutrophils, 15% lymphocytes, and 8% monocytes. Liver function testing was normal. He had a negative monospot, a normal amylase and lipase, an erythrocyte sedimentation rate (ESR) of 97 mm/hr, and a c-reactive protein (CRP) of 37.1 mg/dL. An ultrasound of the abdomen revealed a hypoechoic mass within the anterolateral right hepatic lobe further delineated by CT (Figure1（a）)，发现有脓肿。他接受哌拉西林/他唑巴坦静脉注射后经皮引流。文化显示2 +中间缅u.（viridians strep）。DK有串行CRP，改善了。重复超声显示没有病变，除去漏极。他在静脉注射克林霉素中排出回家;然而，五天后他变得热情并返回急诊室。他有一个WBC 17.7，含有85％的中性粒细胞，越野炎和5.8mg / dl的CRP。他的腹部超声波透露出来 cm fluid collection. He was taken to interventional radiology for repeat aspiration and replacement of drain. A follow-up ultrasound showed a persistent hypoechoic area adjacent to the drain consistent with hematoma so the drain was capped. Repeat ultrasound remained unchanged and the drain was removed. Inflammatory markers continued to decline and he was discharged home on intravenous ampicillin.

（一种）

（b）

（一种）
（b）

图1

(a)肝右下叶囊性病变，边缘强化，周围弥漫性低密度。囊变被测量为 cm, along with heterogeneous appearance of the liver parenchyma suggestive of abscess. (b) Complex low-attenuation lesion in the right hepatic lobe with central irregular enhancement similar to liver and evidence of vascular or tumor thrombus in the middle hepatic vein. Additional low-attenuation foci were seen in the left and right lobes.

2.案例2

MM是一个14岁的男性，有感冒症状之前的介绍，之后呕吐和腹泻的几个情节的发生与食欲和发烧下降到105.4°F沿四天。His vital signs were blood pressure 99/47 mmHg, pulse 137, respirations 18, and temperature 39.5°C. He was well appearing with dry mucus membranes. His abdominal exam was benign without hepatosplenomegaly or masses. Labs were drawn, that showed a WBC 4.1, a hemoglobin 10.7 g/dL, platelets 109 K/uL, AST 95 U/L, ALT 93 U/L, albumin 2.7 g/dL, total and direct bilirubin 2.6 mg/dL and 0.6 mg/dL, respectively, PT 13.8 sec, and fibrinogen 744 mg/dL. During admission MM began complaining of RUQ abdominal pain and an ultrasound showed a 6 cm mass in the liver along with a thickened gallbladder wall. A CT of the abdomen was completed (Figure1（b）) and a liver biopsy was performed with 3 mLs of purulent fluid drained. MM’s blood culture and abscess culture revealed链球菌consellatus开始静脉注射哌拉西林/他唑巴坦。5天后再次行超声检查，发现肝脓肿间隔增大，囊性成分增多。他再次引流并放置经皮引流管。他有显著的改善，超声显示复杂性肝脓肿的大小和囊性成分的间隔减少。引流管被封堵，随后的超声显示间隔缩小。然后取出引流管，他出院回家，静脉注射头孢曲松。

3.讨论

大多数描述性肝脏脓肿（PLA）已经在成人文学中。这些脓肿往往是多种性的，通常与胆管炎有关。PLA是婴儿和儿童的罕见发生，每年均为所有医院入学的发病率为0.007％至0.04％。当留下未经处理的情况下，已经看到了80％-100％的死亡率[1]．大多数肝脏脓肿病例由胆道或肠道或血液脱盐的直接延伸产生。虽然我们的两种病例以前是健康的，但在发展中国家的患者中已经描述了大多数PLA病例，或者是免疫造粒，特别是慢性肉芽肿疾病（CGD）的人进行了描述[2]．PLA特征的临床表现是非特异性的:发热(89.6%)、寒战(69%)、腹痛(72.2%)。然而，只有大约30%的患者表现出所有三种症状[3.]．其他常见症状包括恶心、呕吐、厌食、体重减轻和不适。原发性肝肿大在成人中有报道，但在儿童中少见[2]．实验室异常包括白细胞增多（84％的患者），贫血（患者88.9％），低蛋白血症（94％的患者），以及碱性磷酸酶升高（73％的患者）。升高的CRP是常见的，以及[2-4.]．

尽管可能发生真菌感染，但PLA几乎总是是细菌感染的结果。痢疾阿米巴是发展中国家考虑的重要原因。与成年人不同，儿科人口中发现的最常见的生物体是金黄色葡萄球菌但许多生物体有牵连，包括革兰氏阴性菌如大肠杆菌、克雷伯氏菌和假单胞菌,厌氧菌和链球菌．这链球菌这是从我们的病人身上分离出人的成员Streptococcus anginosus.组(也称为美国milleri组)的子组草绿色链球菌由三种不同的链球菌组成:S.Anginosus，S. Impedius，和S.Constellatus。成员美国anginosus群位于肠道，是腹腔内许多感染的原因[5.那6.]．这美国anginosus小组有形成脓肿的倾向;但是，原因并不完全理解。该组已被证明具有可能参与其发病机制的内在因素，例如其细胞表面上的粘附素，其促进粘附到细胞壁并允许病原体附着在组织损伤的位置[5.那6.]．成员拥有多糖胶囊，抑制吞噬作用，并使它们到达并附着在组织损伤部位后复制。特别是,美国的中间部产生一种溶解细胞的外毒素，中间溶血素，它已被注意到对人红细胞有强大的溶血作用。最可能的毒性因素是由于中间溶素产生的超级抗原，这些超级抗原具有激活特定淋巴细胞亚群的能力，而不考虑T细胞的抗原特异性，也不需要预先的细胞加工。刺激后，超抗原反应性T细胞通常通过凋亡死亡，导致急性中毒性休克综合征，坏死性筋膜炎，以及炎性细胞因子释放导致的多系统疾病[5.]．这些微生物对青霉素很敏感就像我们的两位病人一样。

PLA的早期识别是很重要的。腹部超声是选择的成像模态，因为它是在诊断情况下，[90％以上的3.]．肝脏右侧叶是最常见的影响。当脓肿太小而无法有效地排出（通常小于2cm），那么必须单独使用抗生素的治疗策略。在不多捕获的脓肿中并且尺寸小于5厘米的经皮针吸入和抗生素已经在大多数患者中取得了成功[4.那7.]．是谁进行抽吸可能需要重复抽吸时没有留置排水置于患者的一半。这可能需要做三倍[7.那8.]．这种重复抽吸而不完全引流的方法，加上抗生素，据报道97%的患者成功[8.]．在72小时后，在经皮排放72小时后，通常在CT或超声波引导下尝试这种方法的患者。执行漏斗的常规冲洗。排水管留在排水最小。失败的初始非过程管理的危险因素包括多职能脓肿，胆道通信，增加血清尿素和肌酐，或增加血清胆红素[1]．当脓液厚度厚或CGD患者时，通常对那些显示出对经皮排水和抗生素治疗的较差反应的人来说，通常保留剖腹手术。4.]．以前，开腹手术也用于多发性脓肿或胆道相通的患者。较新的文献表明，经皮引流术即使在多房脓肿、多发脓肿或无梗阻胆道相通的患者中也能取得典型的成功，可用于替代开腹手术[9.]．

适当的初始抗生素方案包括Ampicillin-sulbactam，Piperacillin-tazobactam，或与甲硝唑的第三代头孢菌素[1]．鉴定有机体并可提供有敏感性，可以量身定制抗生素选择。在免疫血肿患者中，特别是CGD的患者，添加抗真菌覆盖率并不合理[1那2]．治疗的持续时间的推荐是在具有多个脓肿或在那些已被排水良好的短患者4-6周。初始IV抗生素治疗可以改变2-4周的治疗后到适当的口服抗生素治疗。一旦解放军作出诊断一个以上方案应开始，其他治疗计划的独立。监测对治疗的反应通常涉及以下串行炎症标记物例如CRP。临床反应可以由于以获得肝有效浓度所必需的时间被延迟。的中位时间CRP的分辨率为约3周[2]．对图像分辨率通常滞后于临床和实验室改进的一些研究表明，超声证据能坚持，平均14周和长达2年[10.]．

信息披露

M.塞路奇，E.西蒙和S·埃普斯荣誉有没有相关的财务信息披露，以报告。

参考文献

1. T. D. Balint，B. M. Bailey，K.G.Mendelson和W.Pofahl，“肝脓肿：当前诊断和治疗的概念”目前的手术，卷。58，不。4，第381-384，2001。视图:出版商网站|谷歌学术
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3. W. M.黄，B. C. Y.黄，C. K. Hui等人，“化脓性肝脓肿：80例回顾性分析，在10年的期间，”胃肠病学与肝病学杂志，第十七卷，第二期9，页1001-1007,2002。视图:出版商网站|谷歌学术
4. R. Salahi，S. dehghani，H. Salahi等，“儿童肝脏脓肿：10年的单中心经验，”沙特胃肠病学杂志， vol. 17, pp. 199 - 202,2011。视图:谷歌学术
5. Y. Mirzanejad和C. Stratton主演的《曼德尔，道格拉斯和贝内特的家》《传染病学原理与实践》，第2451至2457年，第6版，2005年。视图:谷歌学术
6. B. English and J. Shenep， " Enterococcal and viridans streptococcal infections， " in小儿传染病的Feigin和Cherry的教科书，pp.276-1288，第6版，2009年。视图:谷歌学术
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8. 余淑秋，罗瑞赫，靳培生，《化脓性肝脓肿的针吸治疗》，临床放射学，卷。52，不。12，pp。912-916，1997。视图:谷歌学术
9. c.h. Liu, D. A. Gervais, P. F. Hahn, R. S. Arellano, R. N. Uppot，和P. R. Mueller，“经皮肝脓肿引流:多发性或多房性脓肿排除引流或影响预后吗?”血管和介入放射学杂志杂志，第20卷，第2期。8, pp. 1059-1065, 2009。视图:出版商网站|谷歌学术
10. S. K.C. s和D. Sharma， "超声对化脓性肝脓肿的长期随访"欧洲放射学杂志，卷。74，没有。1，pp。195-198,2010。视图:出版商网站|谷歌学术

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