复杂的社区感染葡萄球菌心内膜炎和多发性肺脓肿:病例报告和文献回顾

文摘

背景。孤立三尖瓣心内膜炎没有危险因素在社区设置是非常罕见的,可以很容易地错过了迄今为止患者正常的阀门。案例展示。我们报告一例49岁的绅士,提出用广义的身体疼痛,发热,黄疸,初步诊断为肝炎。他后来开发的反复发作的恐慌和气短,随后多个皮肤脓肿。进一步的调查排除肺栓塞但体内显示多个脓肿包括肺部。血从脓肿文化和文化了金黄色葡萄球菌。一个初始经胸廓的超声心动图是正常的。随后一个技术超声心动图证实在正常自然三尖瓣心内膜炎和多个肺部脓肿。他成功地与适当的抗生素治疗。结论。我们讨论这个病人的发病机制的演讲强调需要评估和正确评估患者原因不明的菌血症。

1。介绍

金黄色葡萄球菌社区获得性菌血症和是一个重要的原因是与大量相关发病率和死亡率(1- - - - - -3]。最近的一项以人群为基础的监测研究报道金黄色葡萄球菌医院内菌血症是最常见的原因,第二个社区获得性菌血症最常见的原因(4]。早先回顾调查从相同的人口(明尼苏达州奥姆斯特德县),据说是一个相对封闭的社区在一段30年(1970 - 2000)由Tleyjeh et al。5)还透露,金黄色葡萄球菌(26%)仅次于铬绿组链球菌(44%),感染性心内膜炎的主要病原体。但是,福勒和他的同事们(6进行了前瞻性分析金黄色葡萄球菌心内膜炎病例在39医疗中心在16个国家从2000年6月到2003年12月,报告说金黄色葡萄球菌是病原体识别最频繁。

金黄色葡萄球菌欠其毒性的毒素(alpha-toxin、beta-toxin gamma-toxin, delta-toxin, exfoliatin,肠毒素,金黄色葡萄球菌杀白细胞毒素(PVL)和中毒性休克综合症toxin-1 (TSST-1)) (7]。多达80%的人殖民金黄色葡萄球菌;大多数只断断续续但一直殖民20 - 30%。殖民率在卫生保健工作者,患有糖尿病的人,和病人在透析更比一般人群。前鼻孔是殖民的主要网站在成人;马车在这里与菌血症的发展有关8]。SAB患者可以开发一系列广泛的并发症可能难以识别和经常导致残疾或死亡。SAB是常见的并发症;频率范围从11 - 53% (9,10),可以发生在任何的身体。但是,某些并发症尤其重要,因为他们很难诊断,通常预后不良。由于SAB并发症的危险因素与发展取决于收购的路线,站点的感染,异物的存在与否,病原体特点、和主机倾向。患者社区SAB有转移性并发症的风险增加(7,11- - - - - -15]。

几十年来,感染性心内膜炎(IE)引起的金黄色葡萄球菌一直认为主要是社区获得性疾病特别是与注射毒品(IDU) [15- - - - - -21]。然而,这种综合症继续是一个常见的临床问题,甚至在社区IDU相对少见。其流行病学特征似乎保持稳定,尽管出现/耐多药的频率增加生物医疗和社区环境,揭示了一个早期的研究(11]。医院和社区SAB的比较揭示出了一些根本性的差异。社区SAB经常发展没有感染的主要焦点,更可能导致心内膜炎和继发性转移病灶的临床感染。相比之下,院内SAB往往是诊断前,一个主要的门户网站条目通常认为与心内膜炎是那么频繁发生二次感染的病灶。不管流行病学SAB起源,死亡率仍然很高尤其是院内获得性,存在严重的基础疾病和其他并发症导致的高死亡率。

参与的总体发病率三尖瓣的感染性心内膜炎患者的5%至10%,与80%的三尖瓣心内膜炎发生在吸毒者(11]。右侧心内膜炎是临床罕见造成吸毒者没有先前的心脏病,和它的诊断有时带来了显著的临床挑战[22]。右侧即发生更频繁地依赖者患者并发症的永久静脉导管位置,治疗皮肤或生殖器感染(23- - - - - -25),或潜在的先天性心脏病26]。在这些患者中,心内膜炎引起的金黄色葡萄球菌主要包括左边的心脏和与死亡率从25%到40%不等(27]。治愈率为右侧金黄色葡萄球菌心内膜炎在IDUs很高(> 85%)和可能实现治疗的相对较短的课程(27]。的社区金黄色葡萄球菌三尖瓣心内膜炎和肺转移性脓肿和皮下组织在患者没有明显的诱发条件下提出了这里。

2。案例展示

49岁的男性,没有以前的病史呈现给我们的急诊室(ER)用广义的身体疼痛开始前7天的访问。这是紧随其后,两天后,高- - - - - -年级发烧发冷和艰苦。在前一周的演讲ER,他注意到一些肿胀在右胸上部和左小腿,使得他难以行走。疼痛和发热改善与非甾体类抗炎药(非甾体抗炎药),而肿胀持续。后来他的尿液变得深色,他也注意到他的眼睛有变黄。对其他系统负任何重大投诉。他并不是在任何时间- - - - - -项药物和否认非法静脉注射毒品(IDU)或任何手术或牙科手术。

体检在ER显示中间- - - - - -年龄的人没有出现在任何形式的痛苦,发热(39°C),不苍白,但黄疸。他的其他生命体征正常。温暖的,温柔的,起伏的脓包的右手腕,都注意到这两个小腿,下面正确的锁骨。其他方面的体检都是正常的。没有边缘气孔的IE,静脉穿刺标志、心脏杂音、或淋巴结病。

调查包括吸入脓肿的文化和敏感性被文化和敏感度。初步实验结果显示如下:总白细胞- 18.5×10⁹/ L(左移),血小板计数- 48400 - 13.4 g / dL血红蛋白水平,包- 25.1,血清肌酐- 237μmol / L, alt - 111, ast - 118,碱性磷酸酶- 271,γgt - 133, ldh - 316, albumin-17,和总胆红素- 129,(主要是直接- 109),与正常血清电解质。成像的四肢、胸部、腹部和骨盆显示多个脓肿集合在小腿,肺(数字1和2),以及正确的臀部。他也对基底肺不张,少量胸腔积液。他经验开始广泛报道初步革兰氏阳性球菌(GPC)的集群增长从外周血和吸入等脓肿。所包含的经验抗生素万古霉素和邻氯青霉素静脉注射(IV),万古霉素后来中断和邻氯青霉素继续当最后的文化和敏感外周血和多发性脓肿的结果产生了重甲氧西林的增长- - - - - -敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)。庆大霉素是添加到邻氯青霉素第一14天。他还涉嫌体育开始抗凝治疗;然而,这是返回后停止螺旋CT对PE不利。

其他实验室试验表明:c反应蛋白- 297 mg / dL,红细胞沉降率(ESR)第一个小时的75毫米和肺动脉栓塞的1100年水平。HBsAg血清学的检测HIV1和艾滋病毒2日,和anti-HCV都是负面的。螺旋计算机断层扫描(CT)扫描的胸部不是暗示肺栓塞(PE)和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)也是负的。经胸廓的超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TEE)显示一个大质量前三尖瓣隔和传单,最大的21毫米直径;然而,没有三尖瓣返流。

后来转移病人的管理下胃肠病学的传染病(ID)服务单位在他早些时候承认由于肝酶升高和黄疸。在他住院期间,他几次高烧发冷和严酷,心动过速,气短、发汗,感觉即将毁灭的恐慌和血氧不足,需要重复胸部成像没有体育的证据。脓肿是切割和排水,伤口完全愈合伤口护理管理专家。由于最初的表现,病人被称为各种专业,包括精神病学家在不同时间的过程中他住院。

因为病情改善,发热消退,黄疸清除脓肿愈合。在24小时内重复血培养变得消极。全血细胞计数(CBC)肝酶和胆红素水平肾功能和凝固前所有规范化放电。

病人取得了显著改善没有任何问题和新发或复发6周后出院回家的静脉注射氯唑西林治疗和任命的ID诊所后4周。

3所示。讨论

孤立的本土国营电视台次要SAB没有任何记录风险因素继续发展,只是回避,诊断和经常发现或尸检(9,10,21]。对心脏瓣膜感染出现5% - -10%的情况下,几乎总是与静脉药物滥用,有超过80%的三尖瓣心内膜炎病例发生在吸毒者(27]。社区采集与快速进行性相关课程和经常与呼吸衰竭,复杂的模仿心脏衰竭或肺栓塞28]。三尖瓣参与任何诱因患者心脏结构正常,就发生在我们的病人,临床罕见,诊断也非常具有挑战性。

复发性胸部症状(例如,气短,窒息的感觉与血氧不足),即将毁灭的发热,感觉伤口敷料后多次复发病人。这些胸部的星座这组患者的症状称为“三尖瓣综合症”,一些作者,伤口愈合,变得不那么突出。这是最初认为是由于肺栓塞或精神表现的一种形式。然而,螺旋CT胸部和经验治疗肺栓塞和抗精神病药物都无济于事。协会的这些特性与伤口操纵后来被认为是由于一些作者称之为“三尖瓣综合症”,得到了不太突出的伤口愈合。这个实体通常具有良好的预后有良好的药物治疗,并提出某些常见的临床特征(持续发烧,肺部病变、贫血和显微血尿),可以使临床医生怀疑诊断。其中一些表现被认为是由于免疫机制29日]。

我们的病人出现肺部转移性脓肿,导致反复发作气短与血氧不足和最初认为肺栓塞。这种形式的演讲被发现明显更常见的社区与医院SAB (43 21%) (1]。社区SAB复杂化电视即通常有一个更好的结果比院内感染虽然诺兰和摇摆的15)报道,60%(63/105)的患者死亡率为21% (30.]。希尔等人在最近的一项研究中,6%的患者SAB IE,他们得出结论,即患者SAB的独立预测因子包括菌血症的来历不明,存在瓣膜假体、持续发烧,和持久的菌血症。最强的预测复杂的SAB被发现一个积极随访血培养结果48 - 72小时(13]。四个风险因素(社会收购、皮肤检查结果表明急性全身感染,持续发烧在72个小时,和积极随访血培养结果48到96小时)已发现SAB准确识别复杂。我们的病人有三个这些风险因素。

复发性胸部症状和阳性血培养金黄色葡萄球菌菌血症,三通进行了根据当前指南(31日,32),多疣状赘生物识别(图3)。所有SAB患者应该接受一个三通而不管IE的危险因素已被确定或不避免不确定性,先前的研究[30.]。

指示病例治疗静脉邻氯青霉素,另外也收到了庆大霉素对前两周的协同效应;邻氯青霉素就持续了剩下的4周。庆大霉素在本机瓣膜心内膜炎的好处在于早期退热的发热和血培养的灭菌;没有生存优势。我们的病人的住院仍为六周静脉抗生素治疗有利的结果。在排放之前,他的体温,血,凝结,肾脏和肝脏功能有归一化没有额外的干预措施。几项研究已经报道结合的好处β内酰胺/氨基糖苷类短期(2周)治疗患者的复杂金黄色葡萄球菌心内膜炎(肾功能衰竭和肺外转移焦点)的证据(33- - - - - -37]。本研究证实了这一点。相比之下,糖肽(teicoplanin或万古霉素)+ gentamicin-based右侧的短程疗法似乎不那么有效金黄色葡萄球菌即由oxacillin-susceptible金黄色葡萄球菌(骨)30.]。糖肤比antistaphylococcal对葡萄球菌具有内在不活跃β-lactams [28,29日]。

三尖瓣心内膜炎的预后是良好的,大多数情况下应对抗生素治疗(38]。然而,应考虑手术治疗那些患有严重的充血性心力衰竭、持续的败血症、脓肿的发展,和的感染性心内膜炎。其他主要手术适应症包括大型三尖瓣赘生物的存在(> 1厘米)持续发烧、三尖瓣闭锁不全或肺栓塞39,40]。我们的医疗治疗的病人做得很好,尽管手术一开始就被认为是一个选项。

我们建议右侧心内膜炎必须考虑在任何的“三尖瓣综合症”患者复发肺事件,贫血,显微血尿。仔细评估以前的病历和临床课程非常有帮助。超声心动图和串行血培养提供诊断的关键。

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