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扎伊德伊玛目
1和
c·罗伯托Simons-Linares
2
1内科，William Beaumont医院，皇家橡树，MI，USA系
2胃肠病学和肝病科，消化疾病研究所，克利夫兰诊所，克利夫兰，俄亥俄州，美国
摘要
经皮内镜下胃造口术（PEG）置管过程中，插入器官的意外损伤是一种常见且安全的并发症。经肝PEG置入术可能是一种表现欠佳的并发症，可在影像学上偶然发现，或出现败血症或大出血等危及生命的情况。对已知的肝肿大患者使用超声可能有助于避免这种并发症。我们在此报告一例经肝植入PEG的病例，这是文献中仅有的16例中的一例，并回顾先前报告病例的特点。
1.介绍
肠道喂养是对所有患者的优选营养途径用，因为它保留了道的物理和功能完整性[功能性胃肠（GI）道1，2]. 对于无法维持足够的口服量以满足代谢需要的病人，胃造口术和空肠造口术是肠内营养的首选方法[3]。与外科腹腔镜胃造瘘术(SLG)相比，放置PEG更可取，因为前者避免了全身麻醉的风险，并且报道了放置PEG可降低轻微并发症的风险[4]。
PEG植入是一种普遍安全且耐受良好的方法[五，6]。放置PEG的禁忌症包括严重的腹水或凝血障碍、休克、败血症、计划胃造口部位的腹壁感染、腹膜炎、解剖和胃排空功能障碍以及器官间置[7]。与置钉相关的次要并发症包括皮穿刺点感染、口瘘、置钉管移位或阻塞。危及生命的或严重的并发症是罕见的，包括胃穿孔、腹膜炎、血管或器官创伤、转移性肿瘤扩散、坏死性筋膜炎和隐蔽性保险杆综合征[7]。肝穿刺置管是一种非常罕见但非常严重的并发症，文献中仅有16例报道[8-20]。我们报告PEG管的肝穿刺插入一个92岁的女性在成像时偶然发现的情况，并审查这一并发症的文献。
2.案例展示
一位92岁的非裔美国女性，既往有严重的中毒性巨结肠病史，五年前她接受了结肠切除术和回肠末端造口术，但因数月未能成功入院。她没有痴呆或肝病的病史，广泛的评估显示除了摄入不足外，没有病因。她决定肠内补充营养。在一次成功的鼻饲试验后，她接受了钉管置入术。
在她放置PEG管期间，她的上内窥镜检查显示没有胃病理变化。采用透照拉拔法将插钉管插入到位。没有立即出现并发症，病人出院回家。
两周后，她出现了疲劳和腹部不适。经检查，她的生命体征稳定，粘膜干燥，回肠造口和PEG部位正常。她的初始实验室显示白细胞计数正常，血红蛋白为10.6 g/dl（10.7 g/dl预处理），天冬氨酸转氨酶为74 U/L（58 U/L预处理），丙氨酸转氨酶为74 U/L（28 U/L预处理），碱性磷酸酶为108 U/L（30 U/L预处理），血尿素氮为128 mg/dl，肌酐为2.45毫克/分升（基线为1.2毫克/分升）。开始静脉水化，并获得腹部经口造影的计算机断层扫描（CT），顺便显示PEG管穿过左肝叶，没有肠造影剂外渗或邻近血肿（图1)。考虑到患者的血流动力学稳定性、无渗漏或血肿，以及在脱水的情况下需要保持肠内通路，决定保留PEG管，如果出现进一步的并发症，则计划将其移除。在病人住院期间，PEG管顺利冲洗并用于肠内营养。
（一种）
（b）中
（C）
三。讨论
Gastrostomies可以内镜，荧光透视，或腹腔镜引导下进行。前者两种技术避免全身麻醉并发症，因此是优选的腹腔镜胃造口术[五]。“拉”技术是最常用的胃造口管的内镜下放置。另一种技术中，“推”方法涉及PEG插入有T-紧固件之前锚固胃，和胃造口术管插入transabdominally而非经口。
对误置经肝或肝内插管的英文文献进行了全面的回顾，发现了另外16例，总结如下表1. 除一根外，所有的PEG管都是用牵引技术插入的。大多数病例是通过左肝叶插入的，这在解剖学上是可以预料的。腹痛9例（56.3%），输卵管功能不全1例（6.25%），意外发现5例（31.3%）。合并出血3例（18.8%），其中2例需肝裂伤修补。剖腹探查5例（31.3%）。剖腹探查发现肝内瘘2例，肝内完全转移1例，肝裂伤2例。没有病例报告肝坏死，一种理论上令人担忧的并发症。经肝或肝内放置PEG管的发生率可能报告不足，因为大多数患者术后报告PEG部位的腹痛，通常归因于术后腹壁疼痛，而不是一种不祥的并发症。
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L：男，女：女，NR：没有报道。 |
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据报道，该患者没有出现意外肝损伤的理论危险因素，如肝肿大或肥胖[20]。轻度原因不明的阴道炎(>为正常值的2倍上限)，血红蛋白无下降。需要一个高的怀疑指数来检测这个并发症，即使是在放置了PEG管的几周后，患者仍有腹痛、经鼻炎或血红蛋白改变的抱怨，应该仔细评估PEG管相关的并发症和其他病理学。在植入PEG前进行体格检查以评估肝肿大也是明智的，如果发现肝肿大，可以考虑使用超声来评估植入PEG时是否存在肝间质组织。此外,使用“推”技术使用一个锚定系统把胃接近腹壁可以取代肝脏左叶,因此导致疏忽transhepatic插入的风险较低,缺乏支持的这种并发症与“推”技术报告。
综上所述，经肝穿刺置管是一种严重的并发症，具有很高的发病率，约有三分之一的患者需要进行剖腹手术作为并发症处理的一部分。治疗方法包括，如果没有发现危及生命的并发症，则将PEG管保留在原位;如果出现危及生命的并发症，如严重出血，则立即将其取出。立即切除包括形成胃-肝瘘。另一方面，保留PEG管存在两例报告的可能迁移的风险，以及进一步的移除困难。对于这种并发症的处理尚无明确的指南，需要进一步的研究来探索最佳的治疗方法。这似乎是合理的，然而，如果发生了经导管插管没有血流动力学变化，明显的症状，或实验室异常，密切观察病人和继续使用PEG管。
同意
获得患者的知情同意以供发表。
的利益冲突
作者声明他们没有利益冲突。
作者的贡献
伊玛目和西蒙斯·利纳雷斯同样参与了手稿的准备工作。
补充材料
补充材料的视频图例如下:视频1:腹部和骨盆的矢状面计算机断层显示经皮内镜胃造瘘(PEG)管的经肝动脉通道。视频2:腹部和骨盆的轴向计算机断层扫描显示经皮内镜胃造口术(PEG管)的经肝动脉通道。（补充材料）
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