第一例经皮内镜下胃造瘘(PEG)管相关细菌性腹膜炎无色菌文献综述种

抽象

介绍。无色菌种（属）腹膜炎还很少在医学文献中鉴定。稀缺的情况下，无色菌以前所描述的腹膜炎与腹膜透析有关，很少与自发性细菌性腹膜炎有关。无色菌表现出固有和获得性抗性，特别是在慢性感染，对多数抗生素。本文全部进行先前报道的文献综述无色菌并描述了腹膜炎的第一例报告病例无色菌腹膜炎是经皮内镜胃造瘘管放置术的并发症之一。讨论。无色菌如腹膜炎PEG-置管的并发症还未见报道。在我们的患者的情况下，最近放置PEG-管腹水泄漏被确定为最可能的感染源。虽然罕见的细菌性腹膜炎的病原体，无色菌可能与广泛的抗菌素耐药性和不良后果有关。结论。没有目前的指导方针提供无论微生物病因的治疗PEG-管显著指导性腹膜炎。美国的传染病学会识别各种广谱抗生素靶向院内腹内覆盖;一些这些抗微生物的选择（如头孢吡肟和甲硝唑的组合）的可能尚未不足以广泛耐药无色菌属。识别地，共用的抗生素用于自发性细菌性腹膜炎，即，第三代头孢菌素和氟喹诺酮类，向其中无色菌分别是耐药和可变易感，将是广泛不足的。哌拉西林/他唑巴坦(P/T)和碳青霉烯被认为是最可靠的覆盖率体外;临床上，5出谁收到要么P / T或碳青霉烯，或两者的8例患者，最终经验丰富的临床改善。

1.简介

无色菌属非发酵、氧化酶阳性、过氧化氢酶阳性、需氧和可动革兰氏阴性棒[1]。环境生物,无色菌属。自然分布在水的环境中，包括土壤和水[2- - - - - -4]。类似地，它们可能污染卫生保健场所的液体，并被认为是与污染液体相关的医院感染暴发的感染性病因[5]，压力换能器[6],孵化器[7]及消毒剂[7]。虽然伺机生物[8]无色菌spp被认为是许多具有重大发病率和死亡率的传染病的病因，如胆道脓毒症[9)、脑膜炎(10)、肺炎(11]，自发性细菌性腹膜炎[12,13、腹膜透析相关腹膜炎[5,14、尿路感染[11]，结膜炎[15],骨髓炎[16，假膝感染[17]、网状感染[18，坏死性胰腺炎[19、人工瓣膜心内膜炎[20]，菌血症[6,11,21，以及囊性纤维化[4,22]，等等。虽然大多数这些疾病的发生，为多种微生物感染在免疫受损的状态，诸如癌症[21]，人体免疫机能丧失病毒/后天免疫机能丧失综合症[23、慢性肾功能衰竭或糖尿病[20]，其中一部分是由于具有免疫能力的宿主在医院内暴发[11,24]。

所述生物体是在腹腔内感染，以通常使用的抗生素高度抗性。哌拉西林/三唑巴坦（P / T）和碳青霉烯类显示活性体外被认为是最有效的抗微生物药物无色菌属。(2]。另一方面，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶可能是一种合理的非-内酰胺替代品[25]。由于对大量抗菌素具有广泛的内在和后天耐药性，对慢性感染提供双重覆盖可能是谨慎的[25]。

2.案例摘要

一位65岁白种人男性，有慢性酒精中毒史(无肝硬化或腹水)、高血压和先前扁桃体腺癌，在化疗后以进行性疲劳、黄疸、上腹疼痛、食欲下降等症状到一家地区医院就诊，导致一个多月体重减轻25磅。乳酸酸中毒伴有白细胞增多。应用P/T技术治疗胆总管结石继发胆源性胰腺炎。入院第2天内镜逆行胰胆管造影(ERCP)发现胆总管远端结石;括约肌切开术并置入7- French 5cm的塑料胆总管支架。尽管采取了干预措施，肝酶仍持续上升;抗生素改为左氧氟沙星和甲硝唑，以覆盖腹腔内感染和重复ERCP。最近放置的CBD支架，看起来堵塞了碎片，被顺利地用snare移除。确定适当的胆总管及胆囊管引流;但胆囊造影不能显示。 Due to the development of pneumonia, antibiotics were switched to linezolid and doxycycline on D6 of hospitalization. On D11, due to poor nutritional status and emerging aspiration pneumonia, PEG-tube was inserted. Subsequently, developing and rapidly worsening ascites and ascitic fluid leakage around the PEG-tube insertion site was identified. Paracentesis was performed on D13 of hospitalization without evidence of peritonitis; however, antibiotics were escalated to meropenem and linezolid due to worsening clinical status. Due to thrombocytopenia, linezolid was discontinued, and antimicrobial therapy was narrowed to meropenem on D17. Due to worsening of ascitic fluid leakage around the PEG insertion site, and exacerbation of liver enzymes, the patient was transferred to our academic facility for further management, including possible cholecystectomy on D17.

转让时，该患者用的体检结果是否泄漏腹水，黄疸，蜘蛛痣，细湿啰音在整个肺野，并3+双边凹陷性水肿显著的星座血流动力学稳定的;无脑病证据指出。The laboratory tests were remarkable for white blood cells 21,600/mcl, serum creatinine 0.55 mg/dl, aspartate aminotransferase 201 U/L, alanine transferase 74 U/L, alkaline phosphatase 458 U/L, total bilirubin 9.0 mg/dl, serum albumin 1.8 g/dl, and INR 1.5. Patient was further diagnosed with alcoholic cirrhosis decompensated by ascites with MELD-Na score of 23, and suspected alcoholic hepatitis with Maddrey’s discriminant function of 28. Antibiotic therapy was held until further work-up due to previously negative cultures and extended duration of therapy prior to transfer. Interventional radiology guided paracentesis was performed on D22 of hospitalization as bedside procedure was unsuccessful. Ascitic fluid analysis revealed albumin of 0.3 gm/dL and polymorphonuclear neutrophil count of 1950 cells/mcl. PEG-tube was retained to allow for maturation of PEG-tube tract; P/T and vancomycin were initiated and continued for two days (D22-D23); therapy was empirically altered to cefepime, metronidazole, and vancomycin to prevent acute kidney injury secondary to concomitant vancomycin and P/T use, which was continued for four days (D24-27). Ascitic fluid cultures revealed P/T susceptible and cefepime resistant木糖氧化无色杆菌作为感染病原(分离物经MALDI TOF: MALDI Biotyper CA系统鉴定。请参阅表1最小抑制浓度值)。D27日将头孢吡肟、甲硝唑、万古霉素的经验方案缩小为P/T。D27的支气管肺泡灌洗因呼吸衰竭恶化也被确认A.木糖氧化。在与P / T治疗五天，然而，他的腹部表现出随腹水腹膜迹象。重复穿刺证实恶化细菌性腹膜炎，抗万古霉素的补充结果肠球菌和假丝酵母glabrata。尽管美罗培南和万古霉素4天(D28-D31)扩大了抗菌药物的覆盖范围，但患者病情恶化，出现急性肾损伤和低血压，并在转入重症监护病房24小时内死亡。

3.讨论

3.1。命名法

的分类学名称无色菌sp .由于以往识别方法的鉴别能力有限，一直不一致[26,27]。单独的多位点序列分型(MLST)和物种鉴定nrdA序列分析无色菌属已被视为在不同的区分是有效的无色菌属。(26,27]。在使用这些方法之前，有各种替代方法无色菌物种可能被误认为木糖氧化无色杆菌;目前,重新分类的无色菌利用这些技术而形成的物种[26- - - - - -31]。采用MALDI TOF质谱(Matrix Assisted Laser Desorption/致电离飞行时间质谱)评估患者的腹部培养;因此，准确的物种鉴定可能并不准确。因此，我们的文献综述试图包括所有以前记录的无色菌对腹膜炎病例进行物种分析。

3.2。药敏模式

无色菌易感性分析表明，该生物对各类抗菌剂具有广泛耐药性，包括氟喹诺酮类、氨基糖苷类和大多数广谱抗菌剂β内酰胺抗生素(32]。电阻结瘤细胞分裂（RND）型多药运出泵，AxyABM [33,34]和AxyXY-OprZ [35]已经与先天抗性相关。实质上，耐所有头孢菌素，头孢他啶除外，由于AxyABM外排系统的存在下[29,33]无色菌sp .还可能含有与氨基糖苷阻力相关的AxyXY-OprZ射流泵[29,35]。另一方面，大多数分离菌对碳青霉烯类、哌拉西林和P/T敏感[29]。虽然提出了一些采集betalactamases进行了说明，整体获得性抗性机制尚不清楚[36- - - - - -40]。

3.3。PEG-管相关的并发症

这种情况下，报告文件第一种经皮内镜下胃造瘘术（PEG）管相关无色菌腹膜炎。PEG-管是肠内营养的患者无法维持一个长期口服营养的可靠的来源。尽管微创，胃造口管已经与主要并发症，例如腹膜炎，主要胃肠出血，吸入性肺炎，胃肠瘘，和gastrocolocutaneous瘘相关联;轻微的并发症包括蜂窝组织炎，管周围泄漏，并且在胃造口术部位的肉芽组织[41- - - - - -43]。为了减少这些并发症,临床营养和新陈代谢指南的欧洲社会人造肠内营养标识各种禁忌症胃造口术管,包括严重的凝血障碍,INR大于1.5,血小板低于50000 /制程,腹膜癌扩散,插入器官(肝脏和结肠),严重腹水,腹膜炎,厌食,严重的精神病,可有限寿命(44]。

PEG-tube腹膜炎的特殊危险因素包括组织愈合不良、程序和技术问题、BMI超过30 kg/m2、白蛋白低于2.5 g/dL、以及输卵管脱位或重新植入[41,42]。绿脓杆菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和肠道革兰阴性杆菌有牵连的PEG部位感染的最常见的感染病因[45- - - - - -47]。Abuksis等报道，口腔感染的30天死亡率为4.1-26% [48]。

尽管各种各样的无色菌属。感染此前报道称，无色菌腹膜炎是极其罕见的，主要被记录在腹膜透析的情况下。尽管事实上,无色菌腹膜透析中的感染也非常少见。此外，病因报告之前nrdA测序可能被不准确地识别为A.木糖氧化并可能反而代表无色菌属。(11,26- - - - - -28]。以查明所有报告和发表的病例无色菌腹膜炎，耻骨彻底(1月1日^ST,1966 - 4月7日^日从3月20日开始进行文献检索^日2019年至4月7日^日,2019年，和10月10日^日，2019通过10月21日^ST由两位主要作者独立完成。使用的搜索词包括“PEG或经皮内镜胃造瘘管腹膜炎”，但没有相关结果，无色菌腹膜炎”四个相关的结果[49- - - - - -52),“产碱杆菌属腹膜炎”有额外8个相关的结果[12,13,53- - - - - -58]。另外五起案件是通过此前公布的病例报告认定，并在考研与搜索字词广泛的搜索“木糖氧化无色杆菌”、“无色”,“产碱杆菌属“(5,8,14,59,60]。

总共有18个无色菌腹膜炎案件遇到;其中，两人被确诊为自发性腹膜炎[12,13]，其余16例腹膜炎均伴有腹膜透析[5,8,14,49- - - - - -60]。既往无PEG管相关病例无色菌腹膜炎被发现。表1和2尽可能详细地总结每个病例的感染性诊断、培养和敏感性、选择的抗菌疗法和总体结果。同样,图1利用条形图来指示整体体外的易感性概况无色菌在所有的19个病例中都遇到了无色菌种虫害腹膜炎。

14例患者最终临床好转，4例死亡。评估患者对每个抗菌组的反应。P/T和碳青霉烯被认为是最可靠的覆盖率体外;临床上，5是谁收到的P / T或碳青霉烯，或两者的8例患者，最终经验丰富的临床改善。谁没有三例患者中，患者的情况下，九点，给予P / T，但是患者提出后不久去世。患者可能带有高疾病的严重程度;因此，总体结果可能无法反映治疗的效用。同样，病人情况13已启动一经展示，这是持续7天没有证实丁胺卡那霉素敏感性;病例报告确定的敏感剂，其中不包括任何氨基糖苷类。七天的可能治疗不彻底的，治疗是升级到亚胺培南和P / T双治疗，一度收窄至亚胺培南。尽管与核实抗菌药物敏感性的最终启动，尽管病人30天以上的碳青霉烯类治疗未能对治疗的反应。这样的反应可能是由于延迟去除腹膜透析导管，以及足够的抗菌覆盖的启动延迟。 Finally, patient described in this case report was initiated on P/T and vancomycin; empirically, therapy was altered to cefepime, metronidazole and vancomycin for four days to prevent acute kidney injury. Unfortunately, the ascitic fluid culture resulted cefepime-resistant but P/T sensitive无色菌尽管P/T治疗5天，美罗培南治疗4天，但没有观察到恢复。这种结果可能是由于中断适当的治疗，以及保留PEG-tube尽管多次阳性腹水培养。在另外9名接受碳青霉烯类和P/T以外药物治疗的临床康复患者中，没有观察到抗生素选择的趋势。而国际腹膜透析协会(ISPD)指南的建议在结构上类似假单胞菌相关腹膜炎与双抗生素疗法治疗，该准则是没有具体的建议无色菌治疗(43]。每体外而本文收集的体内数据和大量的研究表明，P/T和碳青霉烯类在无色菌腹膜炎(2,24,25,34]。

临床治愈的14例非收缩压患者中有9例摘除了腹膜透析导管。所有感染缓解的患者都接受了至少7天的抗菌治疗。5名患者接受了7至10天的治疗;4名患者接受了14天治疗;两名患者接受了21天的治疗，一名患者接受了超过30天的抗生素治疗。含葡萄糖的腹膜透析液和水环境促进无色菌增殖和相关感染。此外,无色菌菌落可能有能力用生物膜包围PD导管[14,52,61,62]。体内生物膜细菌显著不易被识别通过实验室测试，以有足够的覆盖抗菌剂体外(43]。这个事实可以进一步明确治疗失败，复发，和病人造成谁收到P / T或碳青霉烯类在这些情况下，报告中的患者死亡。除了适当的抗生素治疗，情况17也强调及时拔除腹膜透析导管的重要性。Donderski等。(52]报告多个腹膜炎复发有关再入院;幸运的是，没有进一步的情节被报道在PD拔除导管和适当的抗菌疗法一个疗程。因此，多个案例研究突出了及时清除的重要性无色菌感染PD导管;Donderski等。(52]识别导管去除作为最优选的处理方法。ISPD腹膜炎建议2016更新对预防和治疗腹膜炎识别作为公共和PD的严重并发症[43]。严重或长期的腹膜炎可引起功能和结构的变形，从而导致膜的破坏。与革兰氏阳性感染相比，革兰氏阴性腹膜炎有更高的导管丢失和死亡风险[63- - - - - -67]。ISPD指南建议在复发、复发和难治性腹膜炎(经过适当的抗菌治疗5天仍不能清除腹水)时摘除PD导管，以保护腹膜[43]。在反复发作时及时拔除导管是必要的。然而，在置入后10天至4周内取出PD导管或peg管可能不会使各自的插入管成熟，从而导致进一步的渗漏和并发症[44,68- - - - - -70]。

此外，ISPD表明至少3周的治疗中nonpseudomonas革兰氏阴性和多种微生物PD腹膜炎[43]。没有电流准则治疗PEG管的提供显著方向腹膜炎无论微生物病因。然而，在手术抗菌药物预防临床实践指南强烈建议预防性使用抗生素，以显著减少PEG管插入相关的造口伤口感染的风险[71]。阿斯彭指南建议使用临时缝线或t型固定物将胃固定在腹壁上。72]。这些技术允许适当的管连接，最大限度地降低腹膜漏的可能性，并减少与管替换相关的困难和挑战(如果需要的话)[72]。在腹膜炎的发展，管饲料应与广谱抗生素开始举行。穿孔的证据应通过腹部成像进行评估;伤口潜力进行评估。手术咨询进行剖腹手术应该得到。由于错位的管可能导致腹膜炎和死亡，必须进行测试，在交换以检测管的错位。在早期的无意胃造口管去除的情况下，肠胃外广谱抗生素和监测腹膜炎符号指示的72]。虽然用于治疗PEG-管腹膜炎的抗生素总的持续时间的建议不能在现有文献中遇到，在怀疑腹膜炎的情况下，从类似胃肠道穿孔外推临床知识表明，抗生素可能七天后，如果没有观察到腹膜炎中断[70]。确诊的PEG-tube腹膜炎可能需要更长时间的治疗，特别是在没有充分的源头控制的情况下[70]。由于缺乏资料指导PEG管相关的处理无色菌腹膜炎，我们试图绘制的相似之处无色菌PEG-tube和PD引起的腹膜炎。尽管如此，作者承认两种插入的主要区别之一是腹膜腔的可及性;虽然腹膜透析导管很容易诊断和腹腔内治疗腹膜炎，但理想情况下PEG管不应提供直接进入腹膜腔的途径。

在我们的病例研究中，可以发现PEG-tube相关并发症的多种危险因素。未诊断的晚期肝病、严重腹水、低蛋白血症、长时间住院和肝硬化继发的免疫损害，这些都是患者发生peg管相关并发症的高风险。患者腹膜炎的多菌性也预示着不良后果;同样，病人的最终死亡也表明了疾病的严重程度。

4。结论

无色菌属。如腹膜炎PEG-置管的并发症还未见报道。在我们的患者的情况下，最近放置PEG-管腹水泄漏被确定为最可能的感染源。虽然罕见的细菌性腹膜炎的病原体，无色菌spp可能与广泛的抗菌素耐药性和不良后果有关。因此，临床医生应考虑广泛的经验性抗菌方案无色菌覆盖，如P / T或碳青霉烯，如果对于任何关注无色菌与PEG放置相关的继发性腹膜炎存在，因为它们不一定代表临床样本污染。而管理二次涉及胆道支架和peg管的腹膜炎通常包括手术干预以控制感染源，美国传染病学会针对医院覆盖范围的广谱抗生素，一些抗菌药物的选择(如头孢吡肟和甲硝唑组合)可能还不足以广泛耐药无色菌种类。可辨别，对常用的抗生素自发的细菌性腹膜炎。,日ird generation cephalosporins and fluoroquinolones, to which无色菌分别是耐药和可变易感，将是广泛不足的。此外，重复腹水培养可能有利于验证持续易感性的选择最终抗生素。此外，由于这些病原体通常在多种微生物感染中被识别出来，它们的存在可以作为不利结果的替代标志。由于疾病严重程度高，延误或中断有效治疗可能导致死亡率增加。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Nishant Tripathi和Niki Koirala发展了文献综述的概念和设计;Hirotaka Kato和Nishant Tripathi提出了病例报告的概念;Nishant Tripathi、Niki Koirala、Hirotaka Kato、Tushi Singh、Kishore Karri和Kshitij Thakur进行了关于患者病例的临床信息获取。Nishant Tripathi和Niki Koirala各自独立进行PubMed搜索，为文献综述收集相关文章。Nishant Tripathi和Niki Koirala从收集到的文章中获取相关数据，分析并解释数据。Nishant Tripathi, Niki Koirala和Hirotaka Kato起草了手稿。所有作者都对原稿进行了批判性的修改，批准了即将出版的原稿的最终草稿，并同意对工作的各个方面负责。

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