弥散性传播的罕见病例鸟分枝杆菌胞内表现为直肠炎

抽象

鸟型分支杆菌intracellulare(麦)感染是常见的人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性患者。MAI感染可有局限性或弥漫性的介绍，患者的CD4计数低与播散性感染呈现。发热，腹痛，腹泻，体重减轻一般都是散发MAI的表现症状。我们提出了艾滋病毒和CD4计数低与直肠炎播散MAI感染的表现呈现出患者的罕见病例。A 25 year-old-man with HIV came to the emergency room (ER) with complaints of intermittent rectal bleeding for two months. His CD4 count was less than 20 cells/µL.他是MSM（男同性恋者的人），并有与男人的肛交。他的大便工作时间为unrevealing传染性病因。淋病和衣原体拭子均为阴性。结肠镜检查发现红斑，充血，易碎的直肠黏膜有两个表浅溃疡。溃疡活检阳性抗酸染色细菌和文化增长MAI。他的血培养抗酸细菌（AFB）的生长负。However, liver biopsy performed for elevated alkaline phosphatase of 958 units/L revealed noncaseating granuloma. Gastro-duodenoscopy with duodenal biopsy did not reveal any mucosal abnormality. He was managed as with disseminated MAI infection using clarithromycin, ethambutol, and rifabutin in addition to HAART therapy. Interval Colonoscopy in 20 months showed resolution of rectal ulcer. The gut is often involved in patients with disseminated MAI infection, with the duodenum being the most common site. MAI infection should be suspected as possible etiology for proctitis in HIV positive patient with low CD4 count, as proctitis, though infrequent can be the sole presentation for disseminated MAI infection in patients with HIV and low CD4 count.

1.简介

之间的关联鸟型分支杆菌intracellulare（MAI）和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）在1980年的[被确定1]。一般来说，免疫损害状态是获得麦类感染的危险因素。麦伊的流行与艾滋病的流行是同步的[2]， CD4细胞计数低是感染麦类病毒的危险因素[3]。高活性抗逆转录病毒疗法（HAART）的出现，出现了MAI疫情的控制，然而，不依从HAART可以减少CD4细胞计数，从而增加易感性MAI感染[4]。MAI感染的发生是在人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的自然历史过程中相对较晚[五]确定并与在HAART时代寿命的改善，可以有MAI感染的频率增加[五，6]。

MAI感染可呈现局部疾病或播散性呈现，患有AIDS的患者是更容易传播感染。血流感染，淋巴结和肝感染的患者播散MAI是常见的。胃肠道表现也很常见患者全身MAI感染，十二指肠是最常见的机构参与[7]。我们提出一个年轻的男性艾滋病与播散MAI的直肠炎和诊断，成功地与三联综合疗法治疗呈现的情况。

2.案例展示

摘要一位25岁男性病患因直肠出血而被送入急救室，描述为大便上有鲜红色的血，持续两个月。他的医学共病情况包括7年的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染史，CD4细胞数<20 /时未坚持进行高活性抗逆转录病毒治疗(HAART)µL and HIV viral load of 151,257 copies/mL. He is MSM (men having sex with men) and has receptive anal intercourse with men. He reported remote treatment for Genital Herpes. In the ER, his vitals were within normal limits and physical examination was unremarkable except for minimal right upper quadrant tenderness upon palpation and numerous tender perirectal ulcerations. Rectal examination revealed normal sphincter tone with empty but tender rectal vault. There was no peripheral lymphadenopathy.

Laboratory investigations showed haemoglobin of 10.4 g/dL, leukocyte count of 3.1 K cells/µL, platelet count of 339 K cells/µL, aminotransferase levels 3X ULN, total bilirubin levels of 7.0 mg/dL with conjugated bilirubin of 5.2 mg/dL, serum lactate dehydrogenase of 327 unit/L, serum gamma glutamyl transferase of 414 units/L, and alkaline phosphatase of 958 unit/L. Stool work up was negative for隐孢子虫，隐球菌抗原，艰难梭菌，孢子，Microsporidium和等孢球虫。无卵和寄生虫从粪便中分离的研究。血培养定期病原体抗酸菌（AFB）均为阴性。病人被承认和结肠镜检查进行进一步识别直肠出血的原因揭示漫红斑，拥塞，易碎直肠黏膜具有两个浅表溃疡（图1)。直肠粘膜及正常的近端结肠和回肠末端均进行了活检。直肠拭子衣原体和淋病阴性。直肠活检病理示AFB阳性生物(图2和3文化揭示了…的成长鸟分枝杆菌胞内（MAI）生物。During this clinical course, he had an unremarkable upper endoscopy and was started on clarithromycin 500 mg BID, ethambutol 1200 mg QD, and rifabutin 300 mg QD in addition to HAART therapy.

临床表现高度怀疑播散MAI感染。由于血培养阴性，我们进一步探讨碱性磷酸酶升高和进行肝活检的评价。病理据报道，淋巴组织细胞坏死性集合组成的肉芽肿（图4)，高度提示麦氏感染。这证实了我们对播散性脉炎的诊断。患者按推荐方案时好时差，经短疗程中断治疗后软性乙状结肠镜再次显示直肠内类似的初步发现(图)五) but a follow up colonoscopy 20 months after diagnosis showed healing of rectal mucosa with negative biopsies for MAC. There was also a decreasing trend of alkaline phosphatase while on treatment, with last reported value of 218 unit/L.

3.讨论

非结核分枝杆菌（NTM）是环境生物体在本质和有利的条件下的机会，导致宽范围的疾病，从肺弥漫性感染，前者是最常见的[8]。免疫抑制是典型的诱发因素，包括患者的HIV / AIDS，使用免疫抑制治疗和经历实体器官或移植血液学[9]。A CD4 count below 50 cells/µ大号礼物NTM感染风险最高的和遗传倾向的已有建议通过确定人白细胞抗原（HLA）类[10]。在免疫抑制的背景下，绝大多数NTM案件仍在鸟分枝杆菌复合但是有几个因素导致了对其他物种的识别度的提高偶发分枝杆菌，M.脓肿，龟分枝杆菌和m . haemophilium这些包括宿主因素的和改进的实验室诊断[9]。在美国，结核病（TB）已经化做NTM作为分枝杆菌肺病的主要原因[11]。

直肠炎可以从感染或非感染病因。在MSM（男同性恋者的人）的人口，直肠炎礼物作为性病淋病是最常见的感染[12]。脉相关直肠炎是一种不常见的表现，它不被认为是一种性传播疾病。局部和播散性疾病是MAC在HIV感染患者中的两种表现，后者随着HAART使用的增加而下降[13]。弥散性MAC本吸收不良，直肠出血和软便时胃肠道是涉及[14]，与十二指肠是在病例系列中最常用涉及位置[7]。中晚期患者艾滋病，MAI是肝机会性感染的最常见的病因之一[15]。它有一个变化，临床表现，从肉芽肿肝病肝质量的演示文稿[16]。从MAI到出现在我们的病人出现碱性磷酸酶升高引起的肉芽肿性肝病和具有抗微生物管理MAI，有碱性磷酸酶水平的间隔缩小。肝脏受累是播散MAI感染的迹象。一旦MAC的诊断是从肝活检获得，内窥镜的后处理通常是不保证没有启动抗微生物治疗。因此，有文献直肠感染的肝MAI参与相结合的费率冠瘿。

一般来说，培养物是诊断麦类感染的主要依据。在弥散性病例中，血液培养是首选，因为它们高度敏感[13]。粪便培养对播散性疾病患者的早期诊断有一定的作用，尤其是确诊为胃肠道受累的患者，敏感性和特异性分别高达86%和99% [7，17]。在我们的病人，大便培养，主要是阴性，没有发现任何条件致病菌。胃镜和结肠镜检查可以在粘膜任何异常的视觉识别帮助，而且产生的可染色和直接在非干酪性肉芽肿的设定为抗酸杆菌存在观察到在我们的索引患者的情况下的组织样本。在患者MAI结肠炎，红斑，脆性和溃疡是常见的镜下所见[14]，这些也被在我们的患者注意到和在图中所示1和五以上。MAI的以非HIV患者严重胃肠出血，诊断患有与活检标本用于抗酸生物体染色阳性结肠镜呈现的情况，是由Nguyen等人描述。[18]。

In a nonHIV patient with extrapulmonary MAI, given that lack of consensus on the duration of treatment, a minimum duration of 6 months is usually adopted, meanwhile the pulmonary cases are tailored towards treatment for 12 months after sputum cultures have remained negative [19]。对MAI的治疗主要停留在包括乙胺丁醇和大环内酯的双重治疗，特别是对艾滋病患者[13]。这保证第三剂的一些特殊情况包括升高的分枝杆菌的负担，缺乏抗逆转录病毒治疗和晚期患者的免疫妥协[中20]。首选的第三种药物通常是利福平，但其他选择可能是阿米卡星或氟喹诺酮类药物，如莫西沙星和左氧氟沙星，这些药物组合通常使用至少12个月，在CD4细胞计数持续超过100个/后，最好至少使用6个月µL [20]。

我们的病人开始在三联疗法，他的疗程给他的依从性差过程中遇到的问题。But after 20 months of therapy, he had clinical and endoscopic cure of his MAI proctitis. He is currently on treatment for the MAI, concurrent with his HAART given that his CD4 count is still not at target.

4。结论

弥散性脉性胃肠受累应始终认为是引起下消化道出血的原因之一，在患者中有免疫功能的损害。这些发现，包括易碎性和溃疡，是非特异性的，可以在其他临床实体中看到，包括但不限于炎症性肠病和巨细胞病毒结肠炎，这两者都是常见的免疫缺陷。带有特殊着色剂的活组织检查有助于确定脉是病原体。治疗将取决于免疫状态和位置，像我们的指数病例这样的肺外病例需要至少12个月的治疗。考虑到这种机会性病原体与艾滋病毒患者的低CD4计数之间的相关性，同时进行HAART治疗也是必要的。

同意

患者提供了本报告的知情同意书和相关图片。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

作者的贡献

所有的作者都回顾了文献，并有助于稿件起草工作。Chukwunonso编钟和彼得·班达里负责稿件的重要知识内容的修订工作。Masooma尼亚兹审查病人的幻灯片和传说的病理数字。哈什·帕特尔具有关键审查的手稿和数字。发表的最后批准该版本的所有作者提交。

参考文献

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