胆总管结石:一例胆囊切除术后14年发生梗阻性黄疸的病例

摘要

胆石症是一种常见的胃肠道疾病，可能需要手术治疗。虽然胆囊切除术的风险相对较小，但手术夹移位是一种罕见的并发症，可导致严重的发病率和死亡率。本报告描述了一种罕见的现象，即胆囊切除术后14年胆道结石在移位的手术夹上形成，导致梗阻性黄疸。这个病例说明了在遇到胆囊切除术后出现胆管炎症状的患者时，保持一个移位的外科夹在鉴别上的重要性。

1.介绍

胆结石是美国最常见的胃肠道疾病之一，胆囊切除术仍然是有症状的结石的标准治疗方法。在这个过程中，在胆囊切除后，放置几个手术夹来堵塞胆囊管，以防止胆漏。腹腔镜胆囊切除术是黄金标准，与开腹胆囊切除术相比，它体现了许多优点，包括较低的并发症发生率、较短的住院时间和整体的成本效益[1]。仍有管道损伤、出血、腹疝、胆漏、手术部位感染等风险[2]。本病例报告描述了一种罕见的并发症，一种14年前放置在外科夹子上的新结石形成，它向胆道远处移动，导致梗阻性黄疸。

2.病例报告

一位有高血压和高脂血症病史的74岁女性，在餐后出现无辐射的上腹部疼痛数天。疼痛时断时续，一次持续几个小时，并逐渐消失。她否认发烧或发冷，但承认恶心和呕吐。她的手术史包括几十年前的阑尾切除术和14年前的胆囊切除术。病人从不抽烟，也不喝酒。

在演讲中,她巩膜黄染,最大总胆红素3.9 mg / dL(参考范围0.1 - -1.4 mg / dL),碱性磷酸酶的218 IU / L(参考范围30 - 140 IU / L),和天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)的410 IU / L和225 IU / L(参考范围7-40 IU / L和10 - 65 IU / L)。正常脂肪酶23 U/L(参考范围10-51 U/L)，淀粉酶60 U/L(参考范围25-115 U/L)。白细胞也在6.4×10的正常范围内⁹/L(参考范围4.0 - 10.8 x10⁹/ L)

她最初服用安匹西林-舒巴坦。腹部和骨盆的计算机断层扫描(CT)显示“明显的肝内外胆道扩张至壶腹部。”在靠近壶腹部的十二指肠内可见不透明的异物，可能是阻塞的。肝脏和胰腺均正常，无肿块。考虑到实验室检查结果提示胆道阻塞，考虑到结石或狭窄，建议进行磁共振胰胆管造影(MRCP)。MRCP检查显示“在Vater壶腹的十二指肠内有2个线性金属密度(钙化可能性较小)。这些看起来像是金属手术夹而不是石头。不幸的是，这些模糊的邻近结构，包括远端胆总管，会产生磁化率伪影。近端胆总管扩张约12毫米。轻度-中度肝内导管扩张。“数据1和2显示胆囊管切除胆囊的CT手术夹的图像(图)1)，以及Vater壶腹导致的胆管扩张和高密度异物，很可能是移位的手术夹(图2)。然后进行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，定位远端移动的手术夹(图)3.)。夹着一块石头，然后通过气球扫描移除(图)4)，从而解决了腹痛，并使肝功能测试恢复正常。

3.讨论

胆囊切除术是一种相对良性的手术，被广泛使用。然而，它也有一些并发症的风险，包括胆道泄漏和手术夹移位。早在1897年就有报告说，在诸如丝线之类的异物上形成了胆结石[3.]，并于一九七九年报告首例因手术夹移位而引致胆道结石的个案[4]。腹腔镜胆囊切除术后手术夹移位的报道始于1992年[5]，但该并发症的绝对数量较低，尽管腹腔镜胆囊切除术的数量在不断增加，但全世界仍不到100例[6,7]。虽然有些夹移行是自发发生的，没有任何症状，但如果没有及时发现，许多夹移行会导致胆管狭窄、胆管炎、急性胰腺炎、胆十二指肠瘘和其他严重的、可能致命的并发症[6,8]。若手术夹移位而引致梗阻，最理想的方法是及早发现及行ERCP，并进行括约肌切开术及夹取，从而提供诊断及治疗方法，以纾缓梗阻[6,9]。

此外，本例中另一罕见的现象是结石已在夹上形成，这加强了阻塞性黄疸的临床表现。在ERCP上看到的石头(图)4)几乎把夹子嵌在石头里，这表明在夹子被放进去之后的几年里，石头在夹子的边缘重新形成了。胆囊切除术后而形成结石的确切机制不是很好理解的,它是一个复杂的、多因子的过程很可能由于合成胆汁流动停滞不前的插入手术夹设置的炎症和坏死,最初促使胆囊切除术(7,10]。这反过来又允许夹作为一个胆道结石发展的nidus。其他因素包括术中使用的卡子数量，以及卡子放置不正确导致胆囊管不完全堵塞，导致胆漏或胆总管部分堵塞。这些可能进一步诱发胆道周围的慢性炎症，使夹被侵蚀并迁移到胆囊和胆总管。

尽管手术后夹子移位在外科文献中有很好的发表[2,10- - - - - -12]，然而，这是一种罕见的并发症，在医疗和外科领域很容易被忽视[2,13]。一篇综述报道，胆囊切除术后夹夹移位的临床时间中位数为2年[6];由于大多数迁移发生在胆囊切除术后的一到两年内[7,10，它甚至很少发现一个延迟的并发症。这可以解释为什么CT和MRCP对壶腹部所定位的异物相当模糊。虽然有部分病例报告胆囊切除术后多年仍有手术夹移位[14,15，这是十多年前在美国报道的首例胆囊切除术后出现并发症的病例。

外科文献中提出了减轻胆囊切除术后夹夹移位并发症的新方法，包括通过超声或谐波封闭胆囊管和动脉进行全无夹胆囊切除术[16,17]。这些方法仍在积极研究中，同时，腹腔镜胆囊切除术仍是首选的方法。

本病例旨在提高人们的认识，即当患者出现梗阻性黄疸或胆道绞痛时，胆囊切除术的病史并不排除胆道病因。这个病例也说明了在遇到有胆囊切除史的胆管炎患者时，保留移位的手术夹和可能形成的结石的重要性。

的利益冲突

作者声明，这篇论文的发表没有任何利益冲突。

参考文献

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