案例系列和文献复习：用于手术后的积液治疗中的应用流明并列的支架

抽象

摘要近年来，在消化道内窥镜检查中使用的腔内金属支架(LAMS)因其适应证的不同而呈上升趋势。目前，LAMS是一种公认的用于胰腺炎后胰周积液和隔离性坏死(WON)的治疗方法，但它仍然不是治疗术后积液(PSFC)的标准护理方法。早期治疗PSFC的研究多采用双猪尾塑料支架(DPS)。我们提出了3个LAMS成功用于PSFC引流的案例。这些病例包括一例惠普尔手术后的腹壁脓肿，一例胰周收集远端胰腺切除术后，以及一例右肝部分切除和脾切除后的胰周液体收集由于车祸撕裂。

1.简介

手术后的积液（PSFCs）可以是发病率和死亡率取决于采集的手术部位的性质的一个重要原因。在过去的几十年中，经皮穿刺引流影像学（PCD）一直被认为PSFC的一线治疗的80-100％的成功率[1，2]。由于其较低的发病率，死亡率和费用，经皮穿刺引流已成为在开放手术引流广泛接受。

随着过去几年中内镜治疗的进步，已经越来越多地使用塑料和金属支架的作为有吸引力的替代PCD，特别是在胰脏和胰周积液的治疗和围墙的坏死（WON）3，4]。最近，这些支架的应用范围已扩展至术后液体收集引流[五-7]。较新的研究，以理解促进该内镜超声引导下穿刺引流（EUS-GD）和PCD在治疗PSFCs [中同样有效且安全2]。此外，内镜下引流相对于PCD的优势包括更高的临床成功率、更低的并发症发生率、更少的手术相关死亡率、更少的外部引流、生活质量的改善、更低的总成本以及更少的与引流相关的并发症，如液体流失和出血。早期的研究多采用双猪尾塑料支架(DPS) [6，7]。自2012年首次临床应用以来，用于胃肠道内窥镜检查的腔内金属支架(LAMS)在过去2-3年的各种适应症中呈上升趋势。近年来的研究表明，LAMS在WON排水方面优于DPS;然而，关于多磺酸粘多糖的科学文献很少，迄今为止只有一项研究报告了它们在这一适应症中的应用[3，五]。我们提出了一系列成功的使用拉姆塞对PSFCs排水的情况下。

2.案例系列

2.1。患者1

A 54-year-old male with a history of renal cell carcinoma, pancreatic adenocarcinoma stage II (T2 N1 3/5 lymph nodes positive), having previously received chemotherapy followed by stereotactic body radiation therapy (SBRT) presented 5 months after the Whipple’s surgery with failure to thrive, fatigue, and nausea. Exam was unremarkable and laboratory investigations revealed albumin of 1.3 mg /dl, bilirubin of 2.8 mg/dl, mainly conjugated, serum alkaline phosphatase of 825 U/L, and CA 19-9 of 81.4 (normal <37 U/ml). Computed tomography scan (CT) of abdomen showed a perigastric abscess adjacent to the fundus (Figure1)。内镜超声(EUS)提示在胃底周围的近腹壁区域有35mm的无回声、不均匀、边界清楚的液体聚集(见图)2)。在内窥镜、透视和多普勒引导下，将一个10 x 10 mm的LAMS从胃放置到液体收集处，并将脓液排出。

该患者在手术后他的胆红素显著的改善和碱性磷酸酶临床上一起改善。重复CT腹部支架置入后一周显示脓肿接近完全消退（图3），虽然他这个时候开发腹水，可能是由于严重低蛋白血症的存在。支架的拆除3周放置后计划。然而，患者再次入院3周后呼吸衰竭和精神状态改变。他的家人当选为只提供支持治疗，他紧接着死。

2.2。案例2

54岁的男性进行了胰体尾脾切除治疗胰腺神经内分泌肿瘤。在术后期间，患者出现从胰尾和腹内漏极放置后它停止排出被移除胰腺流体泄漏。CT扫描显示间隔增加轮缘围绕增强胰腺漏极取出后1个月的尾流体集合的大小（图4)。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查可疑胰管(PD)泄漏，证实胰尾部有泄漏。内镜下胰括约肌切开术中放置了一个5 Fr x 13 cm的胰管支架。随后，EUS显示一个界限清楚、低回声、不均匀的集合，位于胰腺尾部附近，最大尺寸约6.5 cm(见图)五)。下endosonographic指导，15毫米×10毫米LAMS从胃放置到流体收集与大量脓液的引流。CT扫描腹部1个月后表现出在先前证明LUQ轮缘增强流体收集的大小减小（图6)。不幸的是，病人之后出现了神经事件导致了他的死亡，支架拆除之前。

2.3。案例3

一名34岁男子在一宗汽车意外后被送往医院。患者到院时低血压，因V级肝裂伤行剖腹探查、脾切除、肝血管栓塞、右侧肝部分切除术。术后，病人从腹腔内引流胆汁，并行ERCP检查怀疑胆汁泄漏。ERCP示右侧胆道系统漏液;因此，一个10 Fr x 5 cm的塑料胆道支架被放置。一周后，病人继续从单独的腹腔内引流处排出大量富含淀粉酶的液体，怀疑是胰管泄漏。胰内镜逆行胰胆管造影(ERCP)发现胰尾部有泄漏，为此放置了5 Fr x 13cm胰管支架，由于持续的胆道泄漏，胆道支架被扩大到10 mm x 4cm覆盖的自扩张金属支架(SEMS)。

1个月后，患者变得化粪池，发现有上腹部CT一胰周脓肿。IR执行与通过排放最小引流胰周脓肿的经皮排水，而没有任何的临床改善。EUS然后通过该透出55毫米，椭圆形，非均相胰周流体收集其具有与所述固体碎片回声材料相一致的作者（JN）中的一个来执行。甲10 x 10mm的LAMS然后从胃放置到流体收集脓液和碎屑的后续引流。该病人的临床情况好转出院回家改善流体采集。后续CT腹部4周后表现出在先前的小流体收集的尺寸间隔减小。所述LAMS被大碍内窥镜在8周时的初始放置之后被去除。

3.讨论

目前对术后积液的处理方法包括经皮引流、eus引导引流和开放式手术引流。其中，PCD是当前的护理标准。尽管PCD的成功率超过80%，但它也有很多缺点。虽然手术可以取得良好的效果，但由于发病率和费用相对较高，目前并不推荐手术[8]。越来越多的证据是在文献中建议EUS-GD作为一个有吸引力的第一行选项由于PCD的局限性累积。

PCD的限制包括由于需要由卫生保健提供者，倾向定期监测相比，EUS-GD较高的成本获得受阻，反复需要使用一次性卫生用品，从多个CT扫描增加的辐射，并延长平均住院时间[9-11]。流出了大量的液体和电解质损失,感染的风险,增加发病率和患者不适与外部排水,需要重新定位和排水交往频繁,需要重复排水冲洗保持开放,和长期的皮肤瘘的风险增加,从而导致患者的生活质量的恶化是一些其他的金刚石(的缺点9，10，12]。此外，并非所有藏品都是通过PCD和PCD可访问可能会在受感染的收藏不太成功。

3.1。PSFC引流支架的使用(见表)1）

目前，有赞成的胰腺假性囊肿，赢得[治疗使用支架的大量研究3，4，13-15]。大多数涉及PSFC治疗早期的研究都使用DPS [6，7]。最近，LAMS已经用于多种适应症，包括胆管引流，胆囊排水，胃胃出口梗阻（GOO）的，EUS定向胃ERCP，肝脓肿引流，纵隔脓肿，和恶性流体集合[16-19]。LAMS解决需要对于较大直径的腔，可提供直接访问内窥镜成一个囊腔和提供足够的排水。具体而言，它正成为通过内镜为cystogastrostomy和在胰腺坏死程序[更优选的4，五]。

有多个研究文献中支持的脱逃成功使用胰腺流体集合排水,但这次唯一的研究,可在使用脱逃PSFCs我们所有病因是多中心的回顾性分析47例患者的Mudireddy et al。五]。作者认为，对于PSFCs使用拉姆塞的是一个有吸引力的替代选择手术或PCD为靠近胃，十二指肠，直肠集合。集合的本系列的特征是炎症（N = 24），脓肿（N = 19），和bilomas（N = 4）。这类似于我们的病人谁了胃周脓肿脓腔的优秀决议指出。在这项研究中，临床成功率取决于拉姆塞安置与胃（91.2％），成功率最高的网站上是不同的，其次是直肠（87.5％），然后经十二指肠（80％）五]。值得注意的是，胰腺手术后收集的技术成功率和临床成功率分别为100%和96%。本研究中技术和临床成功率较高的另一个亚组是盆腔积液，这可能是由于LAMS内径较大，无需置管即可较好地引流，支架内粪便阻塞的机会更少，并可根据需要进行清创处理[五]。

相比于塑料支架在PSFC排水，包括避免了透视引导需要的支架EUS下以及可视化拉姆塞有许多潜在的优势。单独EUS指导下执行整个过程的可能性是内镜治疗的一大进步。拉姆塞也是技术上更容易部署和提取从而减少手术时间，具有较高的技术成功率[20.，21]。与塑料支架相比，LAMS可以降低渗漏的风险。由于双法兰锚栓和完全覆盖的LAMS的性质，可以在集合和胃肠道腔之间建立紧密的贴合，从而最大限度地减少分泌物漏入腹膜的风险。LAMS的鞍状设计使其不易发生支架迁移。LAMS在出现坏死时可能更有用，因为它们的管腔更宽，特别是使用新的20毫米直径的支架，为内窥镜医生提供了直接进行坏死切除的通道[4，11]。一项研究发现LAMS经直肠引流PSFCs的成功率更高[7]。由于直肠的积液腔内固体坏死成分的频繁共存，这些作者没有达到与使用DPS的令人满意的结果，并列入了他们的研究，前六例数切换到拉姆塞部署。

LAMS的缺点包括缺乏使用这些支架的经验，但随着这种支架的广泛接受，这种情况正在迅速改变。与PCD相比，安置点的较高成本是一种威慑[10]。其次，由于其更广泛的流明，LAMS可以是由坏死碎屑和食品，从而提高二次感染的危险性更容易发生阻塞。一种可能的解决方案，这种情况是内的金属cystogastrostomy支架的管腔从而使得难以为固体颗粒，同时继续以允许液体分泌物引流围绕尾纤支架通过同时在多个尾纤支架放置[11，17]。此外，拉姆塞也被发现与出血发生率较高，包括在3-5周postpancreatitis胰腺积液的治疗[晚期出血相关22]。彩色多普勒超声引导可以降低术中出血的风险，但不会影响延迟性出血[7]。一个假设是，拉姆塞留在地方，甚至没有任何动静收集的崩溃后，这会导致摩擦，周围环绕坏死腔血管造成倾向增加出血[22]。这促使这些作者改变他们的重复成像的实践3周，以评估所述腔分辨率代替6-周，随后支架移除如果流体收集得到解决。与使用LAMS的增加出血事件的另一种解释是低pH值的流体与胃酸进入囊腔由于LAMS的更宽的内腔中的更容易获得，从而使暴露的腔内血管的刺激和增加的趋势出血[23]。值得注意的是，无出血事件出现在只研究可在文献上PSFCs [使用拉姆塞的五]。

支架移位（包括自发的和直接坏死组织期间）也已注意到LAMS这可能是由于与LAMS [囊肿快速减压14]。支架的Maldeployment也被西迪基等人指出。[4]。在另一项关于LAMS用于胰腺收集的研究中，还报道了气腹和穿孔[五]。拉姆塞的另一个风险是埋在通常放置后3-4个月，看到支架综合征。拉姆塞是相当短（10毫米）和不动。PSFCs，由于其管腔并列性质的决议后，支架可能会深深嵌入与粘膜增生胃壁和去除可能在技术上具有挑战性，需要有镇静额外的内窥镜手术[22]。

最后，作者承认，虽然手术在技术上是成功的，在3例中，2例患者的最终结果没有改善，主要是由于潜在的恶性肿瘤的诊断，对他们的预后不利。因此，选择合适的患者对于决定谁将从手术中受益非常重要。

3.2。结论与未来方向

总之，EUS-GD使用LAMS是一个同样有效的，但更安全和成本效益的替代PCD用于治疗PSFCs的。与直视echoendoscopes的增加的可用性，所述治疗的可能性都增加包括访问脾脏周围集合和集合围绕改性解剖学如空肠Roux-en-Y胃旁路。用20毫米直径的LAMS的可用性，PSFCs的排水的功效可能会进一步提高。对于使用LAMS EUS-GD PSFC治疗进一步的研究是必要的了解他们使用的全部范围，并可能成为护理的一个标准。

的利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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