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病例报告|开放存取
伪装成克罗恩病的肠道结核病?抗肿瘤坏死因子治疗疑似克罗恩病后播散性肺结核1例
亚历山大·p·Abadir
，1
詹姆斯·y汉，1
和
忌讳A.优素福1
1美国加州大学欧文医学中心
抽象
肠结核(ITB)和克罗恩病(CD)在症状学、影像学、外观和病理学方面非常相似。虽然ITB在美国很少见，但在流行地区的发病率明显较高，因此在来自高风险国家的移民人群中出现了诊断困境。本例患者经不确定的潜伏性肺结核筛查后诊断为乳糜泻，并使用抗肿瘤坏死因子药物治疗。他随后因感染性休克和播散性肺结核引起的肠穿孔而入院。这个病例表明，当具有结核病危险因素的患者对乳糜泻治疗没有反应时，考虑ITB的重要性。
1.介绍
克罗恩病(CD)的典型特征是回盲部的炎症和溃疡。乳糜泻的症状包括中度到重度腹痛，大便带血，体重减轻。肠结核(ITB)也可表现为回肠盲肠交界处的炎症和溃疡。因此，ITB在临床表现和大体病理上常与乳糜泻相似。
2.病例报告
A 47-year-old male born in the Philippines who immigrated to the US approximately 2 years ago presents to a gastroenterologist with symptoms of abdominal pain, unintentional 60 lb weight loss over the past 6 months, fatigue, and diarrhea without hematochezia. A CT scan of the abdomen showed only nonspecific colitis of the ascending colon and descending colon. He had a colonoscopy which showed segmental areas of inflammation and deep ulcerations at the hepatic flexure and in the ascending colon with edema, granularity, and loss of vascularity (Figure1)。回肠末端此过程期间没有插管。病理表现出严重的淋巴浆细胞浸润，标记结构扭曲，并且在不肉芽肿慢性炎症。该患者被诊断为克罗恩病，用泼尼松和氨基水杨酸治疗。然而，他的症状逐渐加重，在未来三个月，所以他的治疗升级。他潜伏性结核感染（LTBI）与黄金的QuantiFERON化验，其中返回不确定的，后续的结核菌素皮肤试验（TST）阴性测试。胸部透视没有显示出活性或之前结核感染的任何证据，所以病人由此推定为TB阴性，并开始对TNF-α抑制剂英夫利昔单抗。一个月后，患者出现恶化腹痛，腹泻，乏力，发烧新，声称他的症状已经开始以来的英利昔单抗显著恶化。He was in shock with a blood pressure of 73/51 mmHg and laboratory results were notable for white blood cell count of 8.7 × 109/L (normal 3.4–9.6 × 109/L) with bandemia, albumin 1.5 g/dL (normal 3.5–5.0 g/dL), lactic acid 5.3 mmol/L (normal 0.5–1 mmol/L), and a cholestatic liver function pattern. He was treated for septic shock with broad-spectrum IV antibiotics and vasopressors, but required intubation due to clinical deterioration. CT imaging revealed ascites, large bilateral pleural effusions, and multiple hypodense lesions within the liver with an obstructing mass at the confluence of the bile ducts. Diffuse full-thickness small and large bowel wall thickening along with increased attenuation involving the terminal ileum and cecum was present. A workup for infection was pursued with liver lesion biopsy, thoracentesis, and paracentesis. These studies were negative for malignant cells, but were positive for numerous acid-fast bacilli (AFB). A repeat CT was performed where it was seen that the patient developed intraperitoneal free air and fistulas requiring exploratory laparotomy (Figure2)。手术发现广泛的粘连与致密肉芽肿疾病和小肠及右结肠穿孔有关。在末端回肠和右结肠的病理下进行了半结肠切除和小肠切除，显示广泛的干酪样和非干酪样肉芽肿性炎症，在与肠结核(ITB)相一致的跳过病变模式中呈AFBs阳性。患者被诊断为播散性结核，开始抗结核治疗，临床症状明显好转。出院后随访2个月，无腹泻、体重减轻、腹痛等症状。克罗恩病的诊断不再被考虑并从他的病史中删除。
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3.讨论
ITB可以模拟克罗恩病等肠道炎症性疾病，在没有其他结核临床表现的情况下，区分原发性ITB和CD可能是一个重大的诊断挑战。诊断为结核分枝杆菌在美国等发达国家很罕见，占所有腹部结核病例的不到1% [1]。然而，它的发病率是在结核病流行的国家，如印度，非洲和东南亚显著较高。这两种诊断之间的区别，因为治疗是完全不同的，和管理免疫抑制药物与ITB患者误诊为CD可能是致命的是至关重要的。
这两种疾病的临床症状包括体重减轻、腹痛、发热、肠梗阻和血性腹泻，以及内镜下发现的跳跃病变、溃疡和末端回肠受累。组织学特点最能区分国际旅游交易会从CD汇合的干酪样肉芽肿内黏膜下层和染色阳性的空军基地,虽然这是很少见到,有足够的病理学家之间的差异的解释,有报道称病人被诊断患有克罗恩病只有自己的诊断改为在审查国际旅游展的病理标本的第二个病理学家(2-五]。
国际旅游展的诊断需要高度的怀疑,特别是当遇到一个病人从一个流行地区移民,和临床医生必须考虑病人的背景,之前的历史胃肠道和肺部感染,胃肠道疾病的家族史,和个人接触的人可能有结核病。在所有从结核病流行地区移民的患者中，应考虑使用QuantiFERON或TST进行结核病检测。对于这个病人来说，鉴于他最近从菲律宾移民过来的背景，抗结核治疗应该是一个合理的首选治疗方法。对于刚开始使用类固醇的患者，缺乏反应应该促使他们考虑另一种诊断，包括ITB和CMV结肠炎等多种感染。重新评估的适当策略包括重复CT扫描、检查结核、重复结肠镜检查和末端回肠插管，或进行抗结核治疗试验。虽然大多数TST和CXR检测阴性的患者可以安全地继续使用TNF-a抑制剂，但在使用类固醇时进行过TST的患者以及临床怀疑结核病的患者可能受益于使用QuantiFERON测试进行的重复测试。
不幸的是，在美国等非流行国家，ITB仍然是一种未得到充分认识的疾病，可能导致危及生命的误诊，如本例。临床医生在评估有怀疑乳糜泻胃肠道症状的移民患者时，应始终牢记哪些地区是结核的地方病，并考虑早期结核检测。此外，如果CD的标准治疗没有产生适当的反应，临床医生必须始终考虑ITB的替代诊断，并考虑重复影像学和内镜检查程序，以确认原来的诊断，然后再让患者服用强效的免疫抑制剂。
的利益冲突
作者声明他们没有利益冲突。
参考文献
- V. Sibartie, W. O. Kirwan, S. O 'Mahony, W. Stack，和F. Shanahan，“模拟克罗恩病的肠道结核:在新时代重新获得的教训，”欧洲胃肠病学和肝脏病学杂志卷。19，没有。4，第347-349，2007。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
- J. F.阿尔瓦雷斯，H. Devarbhavi，P. Makhija，S.饶和R. Kottoor，“Clinicalcolonoscopic，和在三级医院结肠结核的组织学轮廓，”内窥镜检查卷。37，没有。4，第351-356，2005。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
- S. Mukewar, S. Mukewar, R. Ravi, A. Prasad，和K. S. Dua，“结肠结核:抗结核治疗后的内镜特征和前瞻性内镜随访”，临床和转化消化病学，第3卷第3期2012年第24页，第10页。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
- A. B. Pulimood，B. S.拉玛克里希，G. Kurian医师等人，“内镜下粘膜活检是在由于来自结核克罗恩病区分肉芽肿性结肠炎是有用的，”肠道，第45卷，no。4、537-541页，1999。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
- V. Bruzzese，R.洛伦泽蒂，A. Zullo，S. M. A.坎普，和C.哈桑，“肠结核模仿英夫利昔单抗治疗的类风湿性关节炎克罗恩病，”临床风湿病杂志，第18卷第2期。6、2012年第324页。视图:出版商网站|谷歌学术搜索
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