经皮进入胆总管结石的去除与输尿管软镜和激光援助

抽象

两名患者都与胆总管结石较大描述。标准ERCP是不可能的。这两名患者成功地用钬激光经皮访问和使用输尿管镜治疗。

1.简介

胆囊结石是一般的做法常见的诊断。患者也可能发展在胆总管结石。此外，这些可发生以前胆囊切除术后多年。选择的治疗，特别是由于引入了腹腔镜胆囊切除术是内镜逆行胆管造影（ERC）与乳头和除去结石的。这个过程是成功的案件比例很高。

有时局部解剖结构已经改变，就不可能执行ERC。与胆管canulation，乳头的扩张，以及对推动十二指肠结石经皮手术可以做到的。

在本报告中，我们描述两个患者的胆总管结石较大，改变了局部解剖，在其中的石块被使用泌尿外科输尿管镜成功取出。

1.1。案例1

第一位病人是一位77岁的妇女。17岁时，她因消化性溃疡出血而接受了Billroth II切除手术。她的病史显示有乳腺癌和胆囊切除术。在做报告的前一年，她因绞痛和恶心而入院。血液分析显示胆汁淤积性肝试验:ASAT 507 U/l(文献< 30 U/l);ALAT 479 U/l(文献< 35 U/l);总胆红素24µmol/l (reference < 21 µ摩尔/升）;GGT 328 U/l (reference < 40 U/l); Alkaline Phosphatase 128 U/l (reference < 120 U/l), in addition there was a leucocytosis of 24.3 × 10E9/l (reference 4–10 × 10Ec反应蛋白60mg /l(参考< 5mg /l)。

CT扫描显示肝内和肝外胆管扩张。胆总管直径1.6 cm。ERC失败的原因是解剖学的改变。要在十二指肠近端引入内窥镜是不可能的。血培养阳性E。大肠杆菌，她用抗生素相应处理。经皮胆道造影（PTC）显示没有结石（了！）。尽管如此，乳头球囊扩张已完成。

一年后，她因胆管炎复发收治。这一次的胆红素水平为131 µmol / l。CT扫描再次显示肝内和肝外胆管扩张。血培养阳性大肠杆菌和k .肺炎。因为良好的临床响应和胆管扩张的减少，被选为与抗生素保守的方法。然而，在不到一个月的时间胆管炎复发和PTC已完成。几个小石头在胆总管出席了会议。内部胆道漏极置于排水。乳头球囊扩张是成功的，但是宝石无法通过乳头推。因为不可能的执行ERC（也是会合过程失败）并进行PTC，以灵活输尿管镜经皮途径的相对失败。在此过程中一些石头被可视化，并与钬激光的帮助下支离破碎。The stone fragments were successfully removed through the dilated papilla via flushing with saline 0.9% (in total 3 L). A cholangiography several days later showed a small residual stone, which was pushed into the duodenum with a balloon. The patient recovered uneventfully and was doing well without complaints and normal blood work two months later.

1.2。案例2

第二个病人也是77岁的女人。她与她接受了手术治疗，放疗，化疗14年前乳腺癌是众所周知的。七年前，她接受了，因为绞痛的ERC。超声显示胆囊扩张的胆总管和胆结石。ERC在大JUXTA乳头状十二指肠憩室被发现。尽管如此，胆总管canulation成功，乳头已完成，并去除石头。腹腔镜胆囊切除术已完成。她做得很好，直到2019年的这一次，她因为发热和黄疸入院开始。Laboratory investigations showed signs of cholestasis and inflammation: white blood cells 14.7 × 10E9/1;ALAT 163 U/l; total bilirubin 105 µmol / l;结合胆红素95 µmol / l;GGT 547 U / l;碱性磷酸酶141 U/l;CRP 120.8 mg/l。超声示胆总管内胆管轻度扩张伴结石。伦理委员会。这次手术是不可能的，因为憩室变大了，尽管之前做过乳头切开术，但乳头不能再成管了。然而，由于操作与胆管引流恢复。由于血培养阳性，病人接受了抗生素治疗k . oxytoca和金黄色葡萄球菌。做了PTC，并放置了内部排水。在临床症状改善后，在输尿管镜及激光辅助下行PTC手术。在两个连续的程序大石块(图1)，并通过开放的乳头取出。病人恢复得很好。

2.讨论

在解剖改变的情况下，可以进行经皮肝穿刺胆道造影。特别是胆总管结石的患者如果接受过Billroth II切除或Roux‐Y吻合术，通过十二指肠镜甚至胃镜或双气囊内窥镜很难或甚至不可能达到乳头内窥镜。

同样是治疗胃旁路真。

各种技术已经报道：一个双气囊小肠镜辅助ERCP，腹腔镜胃ERCP，腹腔镜或开腹胆道手术史，和介入放射学[1]。Somasekar等。做了用于减肥手术之后从该胆总管结石的方法的文献综述。外套管辅助内窥镜似乎是一种流行的技术，而采用这种技术的10项研究进行了鉴定。成功率ERCP这种方法是60％和70％之间。使用的放射性和内镜技术的组合研究报告的60％-70％的成功率，尽管内镜超声引导技术已报告有较高的成功率（90％-100％）。手术辅助ERCP似乎也广泛报道，并具有一致的高ERCP成功率（80％-100％），用以执行伴随胆囊切除术的选择的一个附加优点。有使用手术作为唯一的选项，在这种情况下[报道非常少2]。泛胃方法已经被提出，但需要高ERCP相关的风险。其中内窥镜具有在十二指肠待引入的角度使程序难。腹腔镜辅助的反式胃会合的是，可能会降低这些患者的风险[一步法过程3.]。Stage等人已经描述了一种简单的经皮经肝穿刺取胆石术[4]。

在本情况下使用一个优雅方法。该设备描述于表1。泌尿科医生可以发挥患者的治疗作用与胆管结石[复杂胆总管5]。Rimon等应用输尿管软镜经皮顺行入路成功治疗22例大结石患者[6]。Maggi等人也使用钬激光去除肝脏移植物中的胆结石[7]。

该手术可在异丙酚镇静和局部麻醉（见程序的技术）来进行。经皮肝穿刺内窥镜手术是介入放射学联合的过程。顺行胆道访问被实现，并且导线被放置到胆总管。A 12/14 F ureteral access sheath is then placed under fluoroscopic guidance. A flexible ureteroscope is guided through the access sheath into the biliary system [8]。

泌尿科医生已经用该仪器在去除肾结石的丰富经验。石头可以在直接视野内窥镜进行分段，并且片段被刷新或推入十二指肠。

由此可以得出结论，经皮内镜下钬激光碎石术是一种微创的替代发表文献的所有其它技术，尤其对于露天肢手术治疗复杂胆道结石。这种治疗是安全有效的。当然，成功与否取决于一个多学科的方法[9,10]。

利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考

1. M. Milella，M.阿尔法 - 瓦利，L. Leuratti，J.麦考，和G. Bonanomi，“腹腔镜胃旁路手术后胆总管结石病经皮肝胆管造影，”国际外科学杂志病例报告的卷。5，没有。5，第249-252页，2014。查看在：出版商的网站|谷歌学术
2. K. Somasekar, D. S. Y. Chan, N. S. Sreekumar和S. Anwer，“肥胖手术后的胆总管结石——超过一石之遥?”中华胃肠外科杂志卷。22，没有。3，第529-537，2018。查看在：出版商的网站|谷歌学术
3. R.梅西亚，P. Achurra，M.加布里埃利等人，“腹腔镜辅助的反式胃相约为患者之前空肠Roux-en-Y胃旁路治疗胆总管结石，”减肥手术，第26卷，no。11、第2809-2813页，2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
4. j·g .阶段,f . Moesgaard s Grønvall p .阶段,和h . Kehlet“经皮transhepatic cholelithotripsy胆总管结石的困难,”内镜，第30卷，no。3，页289-292,1998。查看在：出版商的网站|谷歌学术
5. L. E. Ponsky，M.A.格伊辛格，J. L. Ponsky和S. B. Streem，“当代‘泌尿’干预胰树”泌尿科学，第57卷，no。1，页21-25,2001。查看在：出版商的网站|谷歌学术
6. “经皮经肝内、胆总管胆结石经皮经肝内、胆总管胆结石内镜钬激光碎石术”心血管和介入放射学，第34卷，no。6，第1262-1266页，2011。查看在：出版商的网站|谷歌学术
7. U.马吉，G. Paone，R.劳罗等人，“肝脏移植胆道结石的导管内钬激光碎石，”移植程序卷。48，没有。2，第380-382，2016。查看在：出版商的网站|谷歌学术
8. B. A. Johnson, J. R. Bell, P. Dalvie, J. McDermott，和S. Y. Nakada，“将泌尿道内结石技术扩展到胆结石:经皮经肝穿刺碎石术，”Videourology卷。31，没有。6，2017年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
9. K. Healy, A. Chamsuddin, J. Spivey, L. Martin, P. Nieh，和K. Ogan，《经皮内镜钬激光碎石治疗复杂性胆道结石》杂志Laparoendoscopic外科医师学会，第13卷第1期2，页184-189,2009。查看在：谷歌学术
10. R. B. Nadler, J. N. Rubenstein, S. C. Kim等，“经皮肝取石术:西北大学的经验”，腔内泌尿外科杂志的卷。16，没有。5，第293-297，2002。查看在：出版商的网站|谷歌学术

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