恶性肿瘤背景下经皮肝活检后的血友病(附视频):一种罕见的上消化道出血病因的诊断和处理

摘要

摘要一位五十七岁男性病患，因罹患高分化胰脏神经内分泌肿瘤及肝转移，因腹痛转至本院。他在入院前三天接受了经皮肝活检，这是他的进展性肝网治疗研究方案的一部分。他出现胃肠道出血，超声检查发现胆囊膨胀，充满高密度物质。在最初的上内窥镜检查中，注意到他有血液从十二指肠乳头流出，符合血友病，他最终被诊断为肝活检后出血。起初，他接受保守治疗和支持性护理，但出血持续，导致需要动脉栓塞作为一种更有效的治疗方式。血友病是一种罕见的疾病，在现代它通常是医源性损伤的结果。适当的治疗取决于潜在的病因，大多数病例可以通过保守治疗来解决。避免不必要的手术和使用栓塞是管理的关键原则。

1.案例展示

摘要一位五十七岁男性病患，因罹患高分化胰脏神经内分泌肿瘤及肝转移，因腹痛转至本院。在接受超声引导下经皮肝穿刺活检的诊断三天后，他被送到了一家医院，这是他参与实验性治疗方案的一部分。活组织检查后，他的右上腹部慢性疼痛恶化，现在呈波浪状，并向整个腹部扩散。他否认有发烧、恶心、呕吐或胃肠道出血的迹象。然而，在开诊前，他已经有好几天没有排便了，尽管他仍持续排便。在入院前7年，他被诊断为神经内分泌分化良好的肿瘤，并有几次肝转移，这使他成为非手术的候选人。他失败的多种治疗方式，包括奥曲肽，阿菲尼托，帕佐潘尼，替莫达，卡培他滨，替莫唑胺联合Y-90和温和的栓塞。

经介绍，他的生命体征并不显著。相关实验室显示肝酶升高，包括AST 524 U/L, ALT 614 U/L，碱性磷酸酶224 U/L，总胆红素5.0 mg/dL。其他实验室的白细胞计数和脂肪酶正常，血红蛋白为13.6 gm/dL。腹部和骨盆的计算机断层扫描显示弥漫性肝转移病(图1(一)与一周前的扫描结果相比，患者的疾病负担略有增加。此外，一个分叶状的部分钙化的胰腺肿块(图1(一)(图2)既往有栓塞后遗症的患者，胆囊扩张，腔内物质密度高，胆囊壁未增厚，胆囊囊壁未见管腔壁粘连，胆囊囊腔内未见囊腔液(图2)1 (b)没有胆管扩张的证据。他的血红蛋白下降到10.2 gm/dL，没有任何胃肠道出血的迹象，他的肝酶仍然不正常;因此，他被调到我们机构进行进一步的管理。他的血红蛋白继续下降，但他开始出现黄褐斑，这表明他失血的来源。上端内窥镜显示十二指肠新鲜血液从乳头处流出的血块(视频)1)。

(一)

(b)

此病人在肝脏活组织检查后被诊断为胃肠道出血，没有血管瘘的证据。最初，在肝胆外科和介入放射学的咨询帮助下，他得到了保守的治疗。他的血红蛋白稳定后就出院了。然而，他再次被复发的melena，并进行了内镜检查与EUS，但没有从胆道的血液外渗或血管瘘被发现。腹部重复CT血管造影为阴性活动性出血。十二指肠后/门静脉后血管残端形成的经膜栓塞术(患者在发病前约1年接受过GDA栓塞术，但仍有出血)。重复栓塞右肝动脉，重点治疗V段动脉分支，推测为既往肝活检的范围。病人的出血消失了，他的肝酶也稳定下来了。出院后在门诊随访情况良好。

2.讨论

1967年首次报道肝活检术后消化道出血，但此后文献报道的病例较少[1- - - - - -5]。患者通常表现出一种或多种昆克氏三联征、黄疸、上腹痛和不明原因的胃肠道出血的症状。在超声引导下经皮肝活检的当代试验中，出血是最常见的不良事件，发生率为0.6%，0.1%的患者出现胆道出血[6]。肝活组织检查后的血友病既可以是动脉性的，也可以是静脉性的，在极少数情况下，可导致门脉高压并发的动静脉瘘的形成[7]。在担心新发门脉高压的病例中，可以进行多相计算机断层扫描或EUS来评估动静脉瘘的存在。虽然以前的回顾性研究已经注意到恶性肿瘤和肝活检出血之间的联系，但更多的当代研究未能证实这种联系[8,9]。在这种情况下，肝活检后出血的风险可能已被提高为原发性胰腺神经内分泌肿瘤，其转移往往是高血管性的[10]。关于是否需要血管外科手术或放射治疗的决定应继续以临床病程为指导。已发表的一系列病例描述了血管栓塞治疗持续性出血的成功经验[11]。胆道出血可导致胆道阻塞，从而导致胆管炎或胆囊炎，可能需要ERCP处理，但这似乎是胆道内积血的罕见后果[12]。最近的经验表明，不进行胆囊切除术的保守治疗在大多数患者中是足够的，因为胆囊和胆道系统中的血液往往随着时间的推移而自动排出[9,13]。在肝活检后，试图通过内镜下放置胆道支架来止血可能对出血没有帮助。

本研究还获得了患者的额外知情同意，患者的身份信息包括在本文中。

信息披露

本文不包含任何作者对人类或动物进行的任何研究。这项研究没有直接的资金支持。

的利益冲突

作者没有利益冲突。

补充材料

用标准胃镜检查上内窥镜时获得的视频，显示血凝块和新鲜血液从主要乳头挤出。(补充材料)

参考文献

《经皮肝穿刺活检术后的血友病》，JAMA手术，第95卷，不。2，第198-201页，1967。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
李奇登斯坦，金，乔普拉，“经皮肝活检后迟发性大出血:栓塞治疗”美国胃肠病学杂志，第87卷第2期。12页，1833-1838,1992。视图:谷歌学术搜索
M. H. Emara, I. M. Ibrahim, M. I. Radwan，和M. R. A. Elbast，“肝活检后的胆道和melena:一个病例报告和文献综述，”胃肠病学研究，第6卷第1期。5，页200-203,2013。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
作者:R. Mansour和J. Miller，“经皮肝活检后继发于胆道出血的急性胰腺炎:一种常见手术的罕见并发症，以非典型的方式出现。”胃肠道医学的病例报告， vol. 2018, Article ID 1284610, 4 page, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
“肝脏活组织检查后，十二指肠出现黑烟:烟雾信号是什么意思?”胃肠病学，第155卷，no。3页，e1-e2, 2018。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
L. B. Seeff, G. T. Everson, T. R. Morgan等，“在HALT-C试验中，晚期慢性肝病患者经皮肝活检的并发症发生率”临床胃肠病学和肝脏病学，第8卷第1期。2010年第877-883页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
《动静脉瘘综合征:临床病理特征、诊断和治疗》，J. Vauthey, R. Tomczak, T. Helmberger et al.，胃肠病学，第113卷，no。4、第1390-1401页，1997。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
D. B. McGill, J. Rakela, A. R. Zinsmeister，和B. J. Ott，“经皮肝活检术后大出血21年的经验，”胃肠病学，第99卷，否。5, 1396-1400页，1990。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
M. W. Chin和R. Enns，《血友病》现时真菌感染的报告，第12卷，no。2，页121-129,2010。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
李大伟，金明基，“胰脏神经内分泌肿瘤之诊断”，临床内镜，第50卷，no。2017年第537-545页。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
冯，岳，左明等，“医源性胆道出血:30例经导管动脉栓塞的影像学特征及治疗”，诊断和介入放射学，第22卷，no。4、371-377页，2016视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
作者:Y. Edden, H. St . Hilaire, K. Benkov, M. T. Harris，“经皮肝活检并发血肿相关性急性胆囊炎，”世界胃肠病学杂志，第12卷，no。27，页4435-4436,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索
M. H. Green, R. M. Duell, C. D. Johnson，和N. V. Jamieson，《血友病》英国外科杂志，第88卷，no。第773-786页，2001。视图:出版商的网站|谷歌学术搜索

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