α4β7整联蛋白拮抗剂维多珠单抗难治回肠炎的治疗

抽象

背景和目的。溃疡性结肠炎（UC）是肤浅的弥漫性炎症局限在结肠和直肠。小肠内炎症pancolectomy后可能会出现好几年了。发病机制不明，似乎是从克罗恩病或小肠疾病的其他原因不同，但与结肠切除术，由于UC的关联是非常可能的。方法和结果。我们描述泛UC的可能的诊断病人伴有干燥综合征和部分IgA缺乏，谁恢复性pancolectomy后出现肠炎的情况。用于诱导和缓解的维护，患者成功地与mycofenolate酚酸酯（MMF）和维多珠单抗（VDZ）处理。结论。我们认为先前难以接受标准治疗的uc相关肠炎可以联合使用MMF和VDZ治疗。

1.介绍

直肠是选择耐火溃疡性结肠炎（UC）的方法[1]。偶尔，先前未受影响的小肠可以按照UC的一个结肠切除术的影响。所谓“UC相关的泛肠炎”，其特征在于通过小肠内漫炎性变化，在若干情况下，报告[曾记载2]。全身corticotherapy是诱导缓解选择的方法，但对于维持治疗，包括美沙胺，环孢霉素，硫唑嘌呤和生物制剂不同的选择，也已被描述现在高达[2]。然而，由于数据量有限，对UC相关的肠炎规范化治疗策略尚未建立。在这份报告中，我们描述伴有干燥综合征和部分IgA缺乏，谁恢复性pancolectomy后出现肠炎难治激素依赖全结肠炎（泛UC）的以往的诊断病人的情况。我们还描述与使用相结合mycofenolate酸酯（MMF）和维多珠单抗（VDZ）的一种新的治疗方法的结果。

2.病例报告

2.1。IBD的历史和部分IgA缺乏

2010年，一名20岁的女性在13岁时被诊断为泛uc。在接下来的几年里，她接受了美沙拉胺、皮质类固醇、环孢霉素和硫唑嘌呤的治疗;然而，没有令人满意的临床或内窥镜反应观察。尽管进行了免疫抑制治疗，但皮质激素依赖性疾病导致英夫利昔单抗在2011年开始使用。反应是积极的，但治疗终止后由于过敏反应剂量。此后阿达木单抗引入;然而，患者没有对治疗的反应。从一开始（2010年），IBD的肠外表现，特别是从关节和皮肤，发生;因此，患者也与反应性关节炎和白细胞碎裂性血管炎的诊断风湿病监督之下。在相同的时间段期间，由于持续的分离（虽然可检测的）IgA缺乏，局部IgA缺乏还被诊断。

2.2。因为泛uc手术

2012年，患者打算行结肠直肠切除术回肠袋-肛管吻合术(IPAA)，转至手术单位。然而，由于疾病的不确定性质，全腹结肠切除术(TAC)和回肠直肠吻合术(IRA)被执行。

所述postcolectomy病理显示暴发性活性慢性炎性肠病，完全符合涉及整个结肠活性慢性溃疡性结肠炎保持;自发可见深溃疡，最终可能暗示不确定性结肠炎或CD。虽然回肠末端表现正常，没有形成第j小袋。重复血清学再次负两个核周中性粒细胞胞浆（P-ANCA）和抗酿酒酵母抗体（ASCA）。

2.3。干燥综合征的历史

2013年，患者在风湿科住院，在那里发现干燥综合征具有典型的临床特征(口干症、干眼症、淋巴结病变和腮腺炎症)、血清学特征(特异性抗核抗体)和组织学特征(唇腺活检)。起初，由于严重的联合投诉，甲氨蝶呤被引入治疗。由于腹部副作用，甲氨蝶呤被停用，而氯喹被添加。

2.4。Postcolectomy回肠炎

二月2017年，该患者被收入我科因严重贫血，疲劳增加，和焦虑。她还抱怨腹部和肛门疼痛;她的排便频率为白天20次，5-6次，晚上，经过紧急稀便。内窥镜呈弥漫水肿发炎的粘膜回肠，回肠直肠吻合术中，和出血在直肠残端炎症变化。

回肠活检病理显示中度的混合、急性和慢性炎症浸润。她的症状对甲硝唑环丙沙星和局部氢化可的松的经验性疗程反应不佳。

两个月后的炎症后续胃镜示进展变化，弥漫性水肿发炎黏膜浅表小口疮样病变及浅表出血内可见整个检查回肠[图图1（a）]。病理标本显示UC [图的典型特征图2（a）]。磁共振小肠造影未发现cd样病变或其他病变。同时，病毒病原体、腹腔血清学、肠上皮细胞抗体和粪便培养均为阴性结果。怀疑uc相关的泛肠炎，并决定全身类固醇剂量增加至40毫克的甲基泼尼松龙iv。然而，没有达到满意的症状解决;因此，切断胃肠道后再进行肠外营养(TPN)，并给予口服甲基泼尼松酮和美沙拉明出院。

3个月家TPN后，病人被送往医院因症状，随后每天超过20个便血腹痛加重。令人惊讶地，在骨盆MR成像，直肠阴道瘘的存在可视化。内窥镜检查揭示了回肠内活性粘膜炎症，回肠直肠吻合术，并且还直肠残端[图3]。此外，病人有活动性关节炎的症状。基于先前azathioprine，环孢霉素，甲氨蝶呤和英夫利昔单抗耐受的历史，MMF开始每日剂量1500mg。随访未发现临床或内镜下的改善。这里重要的是，除了MMF，患者仍然接受低剂量口服类固醇、美沙拉明和氯喹的治疗。同时，建议患者行手术治疗，包括回肠末端造口，但因拒绝同意而未行手术。因此，VDZ在静脉注射标准剂量300mg被引入治疗。后剂量诱导治疗，在粪便（<10每天）和更少的直肠出血，观察到的数量的减少显著的，但此时没有内窥镜改善是显着的。然而，预定10周后的下一个胃镜检查发现显著内窥镜改善[图图1（b）和图2（b）]。此外，病人报告显著瘘改善。目前，患者处于肠炎和关节炎上MMF的无类固醇缓解和持续维持治疗VDZ。

3.讨论

在结肠切除术后，小肠内的炎症变化通常表明克罗恩病(CD);然而，回肠也可能受到其他实体的影响，如回肠前炎，一种留置回肠的持续炎症[3]。虽然它是从组织学CD不同，它往往是在内窥镜检查被误认为是CD [4，五]。数据也可在谁没有通过J-袋形成直肠患者广泛肠炎的罕见病例。在这些特定情况下，无论是内窥镜和组织学揭示了漫粘膜炎症过程，这是典型UC涉及小肠[6，7]。在我们的病人中，小肠的疾病与UC相似，并且对糖皮质激素的增加和3个月的GI终止后的TPN没有反应。但这里最有趣的是，这也是一个罕见的多重自身免疫的案例。由于干燥综合征和溃疡性结肠炎都是比较常见的疾病，它们与IgA缺乏共存在1996年仅报道了1例患者[8]。有一些证据表明聚自身免疫的发生可能影响自身免疫疾病的严重程度[9]。可以推测在IgA缺乏的是减少粘膜防御可能是在回肠黏膜慢性炎症的诱发因素，并且由于免疫刺激，也可能增加，缺乏对应用的疗法，包括糖皮质激素和免疫抑制令人满意的答复。其他诊断的考虑通常包括感染性，缺血性，有毒，或免疫学原因，但所有这些被排除在外。

总之，在整个观察期内，CD大多是在此设置认为，即使内镜和病理变化是典型的溃疡性结肠炎，和活检的病理改变未见肉芽肿。CD的诊断是合理的，因为它知道，称为只有10-12％的患者从头CD曾在nonpouch患者粘膜活检肉芽肿[10]和反之亦然;通过IPAA检查的患者中，有20%的人也会出现眼袋的cd样表型，其特征是传入肢体的炎症[11]。此外，直肠阴道瘘的发病后期也表明CD的存在。在另一方面，然而，一个也推测这瘘也可能是回肠肛门吻合，类似袋瘘长期炎症的结果。然而，基于对造影，胃镜，病理的综合结果，临床表现，我们主要是考虑到postcolectomy回肠炎的诊断。

UC相关的泛肠炎的发病机制不明。由于发病率低，只有病例报告已经发表[2]。数据表明该治疗应在这些患者中施用时抗生素，皮质类固醇，免疫调节剂或治疗失败时也受到限制。在2015年VDZ的批准后，少数患者后IPAA憩室炎进行切换，以单独或与其他药物联合，并呈现出持续的临床及内镜响应[抗整合疗法12-15]。在我们的病人，抗生素，类固醇，美沙拉嗪，和益生菌的各种组合被引入治疗没有或只有瞬态响应。因此，我们决定静脉包括VDZ 300毫克的标准给药方案。经过4次，回肠炎症几乎完全清除，这也伴随着显著减少的腹部症状。

结论是，UC相关的肠炎是一种罕见的疾病与不同的内镜和病理炎症类似于在UC患者结肠发炎。我们的情况新奇包括与MMF和VDZ其成功的综合治疗。虽然没有观察到的副作用，需要有关安全性的更多数据。此外，需要更好地了解UC相关肠炎的发病机制，以及重叠IgA缺乏的作用，未来的研究。

的利益冲突

作者什么都没有透露，而且没有对任何作者的利益任何经济利益冲突。

作者的贡献

拉法尔·菲利普负责构思，收集数据，分析数据，以及稿件的写作，Błażej戈利亚特负责数据的收集和写文章的帮助下，马乌戈热塔Dziechciaż负责数据和数据分析，彼得·东布罗夫斯基的集合负责数据风湿病集合，米哈尔Osuchowski负责数据病理学的集合。

致谢

我们没有收到任何对这项工作的资金的。

参考文献

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