胆管癌罕见的临床表现

摘要

胆管癌是一种不常见的肿瘤，常在梗阻性黄疸的情况下被诊断。脑转移很少发生，小脑是这种肿瘤扩散的罕见部位。文献中很少有胆管癌的报道，这种类型的肿瘤预后很差。我们报告一种非常罕见的胆管癌临床表现，其神经系统症状是由小脑转移引起的。

1.导言

胆管癌是一种罕见的胆管肿瘤，常在梗阻性黄疸时被诊断[1- - - - - -3.]．胆管癌患者通常诊断为局部晚期疾病，远处转移不常见[1]脑转移是罕见的，且预后不良[2]．

少数原发性胆管癌脑转移病例[3.- - - - - -8]已有文献报道，仅有1例出现神经症状[3.]．在这项工作中，我们描述了一个病人头痛的案例，作为肝外胆管癌与小脑转移的最初症状。

2.个案报告

一位66岁的白种人，有动脉高血压病史和社交饮酒史（15岁） g/天）患者因两周的恶心、呕吐和黄疸入院。大约4个月前，患者开始每天发生枕部头痛，并经常到急诊室复发，误诊为未控制的动脉高血压。患者没有输血史、最近的旅行史、非处方药史、既往传染病史以及r黄疸发作。除了皮肤粘膜性黄疸和腹部右上象限轻度不适外，体格检查无明显异常。神经学检查未发现明显异常，包括眩晕、共济失调、眼球震颤、节律障碍、构音障碍、脑电障碍或其他体征ry分析显示乳酸脱氢酶268 U/L（125-220） U/L），天冬氨酸转氨酶150 U/L（<31 U/L），丙氨酸转氨酶316 U/L（<34 U/L），碱性磷酸酶955 U/L（40-150） U/L），γ-谷氨酰转移酶1465 U/L（<38 U/L），总胆红素4.5 毫克/分升（0.3-1.2 mg/dL）和直接胆红素3.2 毫克/分升（0.1-0.5 血清白蛋白、血清淀粉酶和凝血酶原时间正常。肿瘤标志物CA19-9升高（299） U/mL；<37 U/mL）、甲胎蛋白和癌胚抗原（CEA）均正常。进行了广泛的病因学检查，排除肝脏疾病、感染、自身免疫状况和胆管癌的危险因素。腹部超声显示胆总管扩张（12 食管胃十二指肠镜检查正常。脑部计算机断层扫描（CT）显示一个丘状病变，右小脑有硬脑膜接触，并有不均匀的对比增强（图1）1)排除了肿瘤病变以外的其他原因，包括隐球菌病、弓形虫病、梅毒或人类免疫缺陷病毒感染。随后，为了更好地描述小脑病变，进行了脑磁共振成像（MRI），显示多个双侧病变，具有强烈和不规则的对比增强、中央坏死和肿块效应，提示小脑转移（图1）2）.为了找出这个肿瘤的原发部位，对皮肤被膜进行了彻底的检查，不包括黑色素瘤。结肠镜检查是正常的。颈、胸、腹、盆腔CT证实肝内、肝外胆管扩张，胰前水平胆总管进行性狭窄。狭窄的胆管显示壁层增强，但腔内肿块不清楚(图)3.）.因此，尝试内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。然而，由于珍珠白外观的十二指肠黏膜水肿充血，导致管腔狭窄，本手术无法实施。活检显示低分化腺癌引起的十二指肠淋巴血管浸润，免疫组化CK7和CK19染色阳性，与原发性胆道肿瘤一致。采用18-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(PET)发现在总胆管/十二指肠地形图有高代谢病变，伴有小脑转移，此外，在胸腹淋巴结、左肾上腺和多个骨骼部位有其他继发性病变(图)4）.

患者开始全身使用类固醇，神经症状初步改善。然而，随后的神经恶化被证实步态共济失调和眩晕，因此在多学科治疗决策会议后开始了脑放疗。患者仅进行了一次全脑放疗(WBRT)，确诊后六周内死亡。

3.讨论

胆管癌是一种罕见的肿瘤，也是胆道最常见的恶性肿瘤。它的发病率一直在不断增加，通常发生在进行性胆汁淤积和慢性炎症的情况下[1，2]然而，患者没有出现胆管癌风险因素，包括寄生虫感染、原发性硬化性胆管炎、胆管囊肿、肝结石、毒素或其他不太确定的风险因素，如炎症性肠病、丙型或乙型肝炎、肝硬化、糖尿病、肥胖、严重酒精中毒（>40%） g/天），或吸烟[1，9]．尽管出现症状的平均年龄为50岁，但诊断通常是在65岁。根据起源的解剖位置，胆管癌可分为肝内、肝门周围和肝外，肿瘤生物学、临床表现和治疗方法各不相同。肝外胆管癌是第二常见的亚型(27-42%)，男性稍占优势。可出现肿块形成型、导管周浸润型或导管内生长型，通常伴有梗阻性黄疸或相关并发症，如胆管炎和肿块效应症状[1，3.]．CT和MRI诊断准确率高(高达93%)。PET可用于不明原发肿瘤的转移性疾病[1]．ERCP在狭窄评估、细胞学分析和胆道减压支架放置方面提供了额外的诊断价值[1]．CA 19-9升高有利于胆管癌的诊断，在其他肝胆胰系统恶性、炎症和感染性疾病被排除后[1]．最近一项评估CA 19-9和CEA在胆管癌中的诊断和预后价值的研究证实，超过50%的胆管癌患者CEA水平正常，CA 19-9水平高(中位数为103.0 U/L)。CA 19-9的这一临界值具有预后价值，与较高的转移概率和较低的治愈率相关[9]．

在胆管癌的早期，以惠普尔手术为主。然而，大多数患者都是晚期疾病，因此治疗几乎是不可行的。考虑到对放疗和化疗的固有耐药，预后仍然令人沮丧，5年生存率为27-37% [1]．因此，大多数患者只能从基于症状的支持性护理中获益。

胆管癌经常扩散到区域淋巴结和邻近器官。远处转移是罕见的骨骼，肌肉和甲状腺是最常见的受累部位。脑转移极其罕见，只有极少数病例[3.- - - - - -7]文献报道的一个病例系列显示发病率为0.15%[2]．由于脑成像不是常规的，而是仅在出现与占位性病变相关的症状(头痛、运动无力、步态障碍或精神状态改变)时才进行，因此脑转移的实际患病率尚未得到很好的确定[2]此外，该肿瘤血管化较差，不太可能发生血行性扩散。关于脑转移，仅累及后颅窝的情况也很少见，仅报道过一次[3.，7]．通常，脑转移灶的分布随每个区域的相对重量而变化(大脑半球占80%，小脑占15%，脑干占5%)[8]胆管癌小脑转移的机制尚不清楚[3.]．已发表的文献仅描述胃肠道肿瘤有一种未知的转移倾向于后颅窝，可能与通过巴特森静脉丛扩散有关[8]．

Chindaprasirt等人描述了唯一存在的胆管癌脑转移的病例系列。结果显示，8例患者均为肝内或肝门周围肿瘤，中位年龄60岁。诊断基于所有患者的神经症状，其中3人接受了WBRT, 1人接受了手术。脑转移诊断后的中位生存期为9.5周[2，比其他转移性脑瘤更严重[10，11]．

据我们所知，肝外胆管癌中尚未见脑转移的报道。此外，这是第2例最初的神经症状和脑转移仅到后颅窝的报告病例[3.]．

总之，我们报告一例不典型表现的肝外胆管癌与神经症状相关的小脑转移，一个罕见的播散部位。预后非常差，类似于其他部位的胆管癌。因此，临床医生应考虑任何类型的胆管癌中脑扩散的可能性，包括肝外部位。神经系统症状可先于肝胆功能障碍。

缩写

东航:	癌胚抗原
CT:	计算机断层扫描
核磁共振成像：	磁共振成像
内镜逆行胰胆管造影:	内镜逆行胰胆管造影
宠物:	正电子发射断层扫描
WBRT：	全脑放射治疗。

发表本病例报告已获得书面知情同意。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

Elisa gravo - soares和Marta gravo - soares对手稿的撰写和文献回顾都做出了同样的贡献。Elisa Gravito-Soares是合同的担保人。Pedro Figueiredo和Luis Tomé审阅了手稿。

参考文献

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